急性胸痛专家教学

第十四章 第二节 急性胸痛,肖士桂,胸痛的概述,急性冠脉综合征,主动脉夹层,自发性食道破裂,主要教学内容,一、概 述,四大病因,胸壁、呼吸、心血管、消化系统疾病,胸壁疾病引起胸痛的特点,1. 胸痛固定在病变所在部位，病变处 疼痛伴压痛。 2. 胸廓活动（呼吸、咳嗽及手臂运动） 时疼痛加剧，主要由炎症、外伤引 起。,呼吸系疾病所致胸痛的特点,1. 常因深呼吸、咳嗽加剧。2. 胸壁无压痛。3. 伴有原发病的症状和体征，咳嗽、发热、 呼吸困难、咯血等。4. 体格检查可发现阳性体征，x线或CT检查 可发现病灶。,心血管疾病所致胸痛的特点,1. 疼痛部位多在胸骨后、心前区，少 数可在剑突下、且向左肩、左臂内 侧放射。 2. 常因体力活动诱发或加剧，休息后 好转或缓解。,纵膈、食道疾病所致胸痛的特点,1. 部位：胸骨后。2. 食道炎疼痛为烧灼样，进食或吞咽动 作时加重，伴吞咽困难。3. 反流性食管炎的胸骨后灼痛，饱餐后出 现，仰卧或俯卧位加重；服用抗酸剂和促 胃肠动力药可减轻或缓解。4. 可与冠心病同时存在。,胸痛的的病因及鉴别诊断 16,有助于胸痛的诊断和鉴别诊断,疼痛的部位疼痛的性质疼痛的时间及影响因素、缓解因素疼痛的伴随症状既往史,胸痛的性质,带状疱疹 刀割样或灼痛，剧烈难忍反流性食管炎 烧灼痛心绞痛 压榨性心肌梗死 较心绞痛更为剧烈伴有频死感干性（纤维素性）胸膜炎 尖锐刺痛、钝痛或撕裂痛动脉夹层 突发性胸背部难忍撕裂样剧痛肋间神经痛 阵发性刺痛,快速评估与急诊处理,快速评估：病因 生命体征 心电图 急诊常见的高危胸痛 高危心血管性疼痛：急性冠脉综合征 （UA、AMI) 、主动脉夹层 高危非血管性疼痛：肺栓塞、张力性气胸,快速评估与急诊处理,急诊处理 1. 生命体征监测 心电图 胸片 CT 心肌酶 2. 吸氧 静脉通道 3. 气胸：抽气 心绞痛： 心梗：,二、急性冠脉综合征,ACS是指一系列心肌缺血导致心肌损伤及坏死，包括：不稳定型心绞痛 非ST段抬高型心梗（NSTEMI） ST段抬高型心梗（STEMI）,心前区疼痛,病史、体检和系列心电图,急性冠脉综合征（ACS）,持续ST段抬高,ST段不抬高,NSTEMI,UA,TnI(TnT)不升高,STEMI,TnI(TnT)升高,TnI(TnT)升高,急性冠脉综合征,易致血栓栓塞血液成分,动脉粥样斑块,易损性心肌,病理生理机制 32,具有共同的病理基础：粥样斑块形成、不稳定斑块、 斑块破裂、并血栓形成,临 床 特 点,临床表现,体征,辅助检查,2,神志变化周围灌注状况出汗情况肺部啰音颈静脉怒张心音改变,相关冠状动脉致梗死部位的ECG特征,心肌标志物变化的特点,诊断及危险分层,STEMI,NSTEMI,UA,心肌标记物不升高（或轻微升高） 静息心绞痛 初发心绞痛恶化心绞痛,WHO诊断标准,胸痛持续20分钟，不缓解 ECG特征性演变；心肌标志物升高,ST特征变化不显著，心肌标志物检测意义更大,心电图及缺血性胸痛患者 危险程度的可能性 48,可疑缺血性胸痛患者 近期死亡和非致命心肌梗死的危险性,急 诊 处 理,再灌注治疗,院前处理,挽救心肌,溶栓治疗介入治疗外科手术,急性冠脉综合征救治流程,ACS初始常规治疗包括：即刻卧床休息，氧疗；持续心电监护、建立静脉通路；对院外或急诊室可疑AMI患者嚼服单一剂量阿司匹林；对缺血性胸痛患者，使用硝酸甘油 ； - 硝酸甘油使用后仍有持续胸痛者，选择吗啡也是有效的。使用这些药物时，应注意其相应的禁忌证。,无介入条件或转诊延误时间，接诊后30分钟内溶栓适应证： 2个或以上导联ST抬高（胸导联0.2mV，肢导联 0.1mV，或AMI病史伴左束支传导阻滞，起病时 间12小时，年龄75岁者 ST段显著抬高的心梗患者年龄75岁，经慎重权衡 利弊仍可考虑 ST段抬高心梗，发病1224h，有进行性胸痛和广 泛ST段抬高者也可考虑,溶栓疗法,溶栓禁忌证,溶 栓,明确3个月内 颅内出血史,活动性出血或有出血因素,严重头面 创 伤,未控制高血压或脑卒中,指南指出： 在具备PCI能力的医院，对有心源性休克和充血性心力衰竭的ACS患者，应首选PCI; 对于心肌梗死36小时内发生休克者，也首选PCI。 如果医院无PCI设施，对于溶栓治疗后仍有低心排综合征或心肌缺血症状持续存在的患者，则应在30分钟内将其转运至能够进行补救性PCI的医疗单位。,ACS介入治疗策略 16ST段抬高急性心肌梗塞的介入治疗 直接经皮冠脉介入（12h, 1224，36h） 补救性PCI 非ST段抬高急性心肌梗塞的介入治疗(严重狭窄II级),ACS救治 流程图,三、主动脉夹层,血液进入主动脉中层形成的夹层血肿，并沿着主动脉壁延展剥离的心血管急症,主动脉壁炎症反应,高血压动脉粥样硬化,创 伤,遗传性疾病,先天性主动脉畸形,特发性主动脉中层退性变,病 因,主动脉 夹 层,病 理 分 型,病 理 分 型,体 征,临床表现,辅助检查,临床特点及诊断32,急 诊 处 理,1.急救处置： 心力和呼吸衰竭 心脏压塞 剧痛 严重高血压 2.内科治疗： 控制血压 收缩压100120 硝普钠 ACEI 钙拮抗剂 控制心率 6070 3.介入治疗: 带膜支架置入术 4.外科治疗：人工血管置入术,病 因,自发性食道破裂,颅内疾病或颅脑手术后,食管病变,四、自发性食道破裂,临床特点和处理,早期症状：剧烈撕裂样胸背痛、呕血、气 促、休克伴随症状：纵隔气肿、皮下气肿、脓毒血症X光胸片： 液气胸、造影剂胸腔穿刺: 淀粉酶、 酸性、 食物残渣处理: 一般急诊处理（注意保持呼吸道通畅） 手术,病例分析,胡耀邦 ，男，74岁，89年4月8日9.35分在中南海开会时突发剑突处庝痛，较剧烈，胸闷、大汗，10分钟后出现呕吐，为胃内容物，继晕睡，查：BP 70/40 mmHg, P 42次/分,双下肺湿啰音，心脏无杂音，四肢肌力对称,患者清醒后说自己是胃病，你认为最可能的 主要诊断什么,病例分析,2. 最需紧急的辅助检查是什