过敏性休克教学查房

重症医学科 王博 2015年12月,过敏性休克患者教学查房,一、病例汇报二、护理问题及护理措施三、过敏性休克的相关知识,目 录,病例汇报,病例汇报,床号：7床 姓名：侯改枝性别：女 主治医生:郭玉年龄：43岁 科别：妇三科入院诊断：1.卵巢透明细胞癌术后 2.慢性支气管炎,病例汇报,主诉：卵巢透明细胞癌术后40天。现病史：40天前因“卵巢肿物”在上蔡县人民医院行“左侧附件切除术”，术后病理：卵巢透明细胞癌。为继续治疗来我院妇三科住院，近来神志清，精神可，食欲好，二便正常，体重无明显下降。既往史：慢性支气管炎39年。,病例汇报,术后病理（上蔡县人民医院）：卵巢透明细胞癌。切片会诊（安阳肿瘤医院2015年12月8日）：卵巢透明细胞癌。,辅助检查,于2015年12月15日收入我院妇三科。于2015年12月22日上午9:30在全麻腹腔镜下行“全子宫切除+双侧附件切除+大网膜切除+肠粘连松解术”。术毕13:10转入ICU。清醒安静，四肢活动自如。留置尿管通畅、腹腔引流管夹闭。心电监护示窦性心律，生命体征平稳。,相关疾病情况,15:00静输盐酸氨溴索针15mg。15:30静输盐酸托烷司琼氯化钠5mg/100ml。16:00静输钠钾镁钙葡萄糖注射液。17:00静输甘露聚糖肽10mg。,相关疾病情况,17:00静输甘露聚糖肽10mg。17:01患者突然出现呼吸急促，心电监护示心率120次/分、血氧饱和度92%。查看患者双侧瞳孔等大等圆，直径4mm，对光反射迟钝。立即报告郭玉医生，遵医嘱更换液体为0.9%氯化钠，静冲苯海拉明20mg、地塞米松针10mg。给予吸痰处理，吸出少量稠黄痰，行简易呼吸器辅助呼吸，报告麻醉科医生。,相关疾病情况,17:03血压下降至50/30mmHg，心率152次/分，呼吸17次/分，SPO288%。遵医嘱给予静冲肾上腺素0.3mg，静输葡萄糖酸钙1g，间羟胺2支泵入20mg/h。17:13徐赟麻醉师行经口气管插管，插管通畅，分泌物少，通气良好。查动脉血气分析：pH 6.95、pCO2 95.7mmHg、pO2 185mmHg、BE -15.7mmol/L。心电监护示：心率152次/分，呼吸17次/分，血压74/53mmHg，SPO288%。,相关疾病情况,李志平主任医师、高雁荣副主任医师会诊，考虑患者当前诊断为“过敏性休克”。遵医嘱予碳酸氢钠针、氨茶碱针、肾上腺素针、氢化可的松针治疗，持续补液、升压、吸氧及镇静等对症处理。19:15患者清醒，生命体征平稳，心率降至108次/分，血压157/92mmHg。查看患者双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，直径2.5mm。之后患者神志清醒，病情平稳，继续遵医嘱给予升压、抑酸、抗炎、止咳祛痰及补液治疗。,相关疾病情况,抗过敏药：苯海拉明、地塞米松、氢化可的松解痉平喘药：葡萄糖酸钙、氨茶碱升压药：肾上腺素、间羟胺、多巴胺抗生素：头孢美唑抑酸药：西咪替丁,主要用药,组织灌注量不足 与有效循环血量减少有关气体交换受损 与微循环障碍、缺氧和呼吸型态改变、肺组织灌流量不足、肺水肿有关活动无耐力 与有效循环血量的不足、镇静剂的使用、气体交换障碍等有关潜在并发症 多脏器功能衰竭（MODS）等,护理问题及护理措施,组织灌注量不足,取休克体位，以增加回心血量，同时做好保暖工作。补充血容量：快速建立两条及以上的静脉通路，连续监测血压、尿量等。纠正酸碱平衡失调，及时监测血常规、血气、生化、电解质等变化，控制血糖，根据结果进行相应处理。观察病情变化：定时监测生命体征，SPO2、意识、口唇色泽、肢端皮肤颜色、温度及尿量、进出量等的变化。用药护理：使用血管活性药物，并严密监测生命体征变化，严防药液外渗。,护理问题及护理措施,气体交换受损,监测呼吸功能:密切观察病人的呼吸频率、节律、深浅度及面唇色泽变化，动态监测动脉血气，异常情况时及时报告医生，积极做好抢救准备。保持呼吸道通畅：鼓励病人做深呼吸，协助拍背并鼓励其进行有效咳嗽、咳痰，必要时进行吸痰，定时听诊双肺呼吸音情况等。使用化痰药护肺。做好口腔护理，保持口腔清洁。,护理问题及护理措施,活动无耐力,尽早停用镇静剂，鼓励其在床上做适当的主动运动，促进机体恢复。合理提供营养支持，遵医嘱进行肠内肠外营养，提高机体对创伤的耐受力。协助病人翻身拍背，保持床单位清洁平整以增加病人的舒适度。合理使用抗生素，积极控制感染，严格执行无菌操作。,护理问题及护理措施,潜在并发症,密切观察病人病情，定期监测血气、血象、生化值等，如有异常及时汇报医生。必要时做好相关辅助检查：如CT、B超、心电图、胸片等。合理使用抗生素，积极控制感染，严格执行无菌操作。,护理问题及护理措施,体液基本维持平衡，生命体征暂时平稳各种循环得到改善：意识转清，尿量逐渐恢复正常，呼吸道通畅，呼吸平稳机体逐渐恢复体力，得到了明显改善体温平稳暂无发生其他并发症,护理评价,过敏性休克,相关知识,过敏性休克（anaphylaxis,anaphylactic shock）：是由外界某些抗原性物质进入已致敏的机体后，通过免疫机制在短时间内触发的一种严重的全身性过敏性反应。,定义,药物 抗生素（青霉素类、头孢类等）、维生素（硫胺、叶酸等）、化疗药、中药制剂、局部麻醉药（普鲁卡因、利多卡因等）、诊断性制剂（碘化X线造影剂，碘溴酞等）、化学制剂（乙烯氧化物等）、内泌素（胰岛素、加压素等）、酶（糜蛋白酶、青霉素酶等）、血制品等。食物 牛奶、蛋类、海鲜、坚果类、巧克力、芒果、菠萝等动物 蝎、蜂、毒蛇等,抗原性物质,广义上来说，对机体进行某种处理，其反应性有所增强，都称为致敏。致敏是过敏反应发病的第一步，本例患者对药物“甘露聚糖肽”应属已致敏的机体。,已致敏的机体,药物,皮肤、消化道、呼吸道症状及过敏性休克等,致敏阶段,激发阶段,效应阶段,免疫机制,过敏原进入体内后：50%发生在用药后5分钟内80-90发生在用药后30分钟内10-20%为迟发反应，在用药后0.5小时24小时,发生时间,血压下降-休克血压为80/50mmHg以下与过敏相关的症状- 皮肤粘膜表现 呼吸道梗阻 循环衰竭 消化道症状 中枢神经系统 血液系统,临床表现,临床表现,皮肤粘膜表现 是最早出现的征兆 常见为皮肤发红、瘙痒，广泛的寻麻疹， 血管性水肿，喷嚏、水样鼻涕、声哑等。,呼吸道梗阻 最常见表现及最主要的死因 常见为呼吸困难，紫绀，非心源性肺水肿等,临床表现,循环衰竭 面色苍白、脉搏细弱，四肢厥冷，心动过速及晕厥是心脏骤停前的主要症状。消化道症状 腹痛，腹泻，呕吐，严重的可出现血性腹泻。中枢神经系统 恐惧、烦躁、晕厥，随着脑缺氧和脑水肿的加重出现昏迷、抽搐。血液系统 弥漫性血管内凝血(DIC)。,首先要确认休克的存在，其次明确为过敏引起。 病史中有应用某种药物或食物后立即发生的全身反应。既往有无类似过敏史。有无哮喘等过敏性疾病史及家族史。 有过敏性休克的临床表现及实验室检查。,检查与诊断,血常规 白细胞正常或反应性增高，嗜酸细胞增多。 尿常规可有蛋白出现。 血清钠、钾、氯、碳酸氢盐有失蘅的改变。 血清IgE增高。 皮肤敏感试验可出现阳性反应。 心电图可有ST-T段变化或心律失常。 胸部X线片，有时出现休克肺。,检查与诊断,在抢救中应强调两点: 一是迅速识别过敏性休克的发生；就地抢救。 二是要积极治疗,特别是抗休克治疗和维护呼吸道通畅。,过敏性休克的抢救,肾上腺素是过敏性休克首选特效药物 脱离过敏原：更换滴管、液体。激素治疗：地