冠心病患者的药物治疗专家版

冠心病患者的药物治疗,诺华 王海霞2010.3.17,心血管疾病死亡位居首位,17,00万/年死于动脉粥样硬化疾病 占全球死亡总数的1/3，排名第一位 80分布在低中等收入国家 我国每年死于心血管病的人数达250万 每年新发心肌梗死50万人，现患心肌梗死200万人 2020年预计动脉粥样硬化疾病死亡增加50 ，达25,00 万/年 19,00万发生在发展中国家 北京地区男性急性冠心病事件发病率平均每年上升2.3%,死因 20002020 心肌梗死 第5位 第1位脑卒中 第6位 第4位心血管疾病死亡率北美、欧洲、澳大利亚/新西兰 东欧、俄罗斯、中国、印度,心血管疾病死亡排序,四类降低冠心病死亡率的药物,同时使用上述4种药物，可使总的危险性减少70%,Fonarow GC. Rev Cardiovasc Med. 2003;4(suppl 3):537-46.,ACEI与冠心病,Richard Donnelly, Gillian Manning. Journal of Renin-Angiotensin-Aldosterone System. 2007;8;13,ACEI 对于冠状动脉粥样硬化的调控主要包括对血管壁、 内皮功能和血小板稳定性的作用内皮功能损伤和氧化应激是心血管事件的独立预警因素， 缓激肽能够通过增加细胞内NO的合成而保护内皮功能。 大量的ACE存在于内皮细胞，而ACEI已经被证实能够改 善冠状血管的内皮功能大剂量ACEI已被证实对于内皮功能损伤和冠状血管反应性 有重要作用超过90%的ACE存在于组织内，并且不同的ACEI 组织亲 和力不同，高组织亲和力的ACEI包括贝那普利、喹那普利 等,ACEI与冠心病,大型临床试验证实ACEI 对冠心病（包括心肌梗死、不 稳定性心绞痛和稳定性心绞痛）有益。PRACTICAL和ISIS研究均证实ACEI可以改善左室射 血分数，减少死亡率和心肌再梗死。HOPE 研究证实ACEI能够显著减少没有射血分数减低 或心衰的高危患者死亡、心梗和卒中的发生率。EUROPA 研究证实ACEI能够降低稳定性冠心病且没有 明显心衰的低危患者心血管危险。,Nimit C Shah et al. J Renin Angiotensin Aldosterone. 2006;7;20,ACEI改善冠心病患者预后的循证医学研究进展,NO合酶受损,Ang II 致动脉粥样硬化的机制,Jacoby DS, Rader DJ. Arch Intern Med. 2003;163:1155-64.,IL-6MCP-1PDGF,LOX-1,PAI-1TF,TGF-,VCAMICAM,脂质氧化,血栓形成,炎症,增殖纤维化,黏附,Ang II,ACEI用于稳定性心绞痛的证据,HOPE Study Investigators. N Engl J Med. 2000;342:145-53.EUROPA Investigators. Lancet. 2003;362:782-8.PEACE Trial Investigators. N Engl J Med. 2004;351:2058-68.,Gilles R Dagenais. et al. Lancet. 2006; 368: 58188.,全因死亡率,OR (95% CI),安慰剂 %,ACE-I %,0.5,1.0,2.0,EUROPA,PEACE,HOPE,总计,SOLVD-P,AIRE,SAVE,SOLVD-T,TRACE,总计,6.1 6.9,7.2 8.1,10.4 12.2,7.8 8.9,14.8 15.8,16.9 22.6,20.4 24.6,35.2 39.7,34.7 42.3,23.0 26.8,0.86(0.79-0.94),0.80(0.74-0.87),Gilles R Dagenais. et al. Lancet. 2006; 368: 58188.,EUROPA,PEACE,HOPE,总计,SOLVD-P,AIRE,SAVE,SOLVD-T,TRACE,总计,OR (95% CI),ACE-I %,安慰剂 %,4.8 6.2,5.3 5.3,5.9 7.5,5.3 6.4,4.9 6.9,6.8 7.2,9.1 11.4,5.1 6.5,7.5 9.9,6.3 8.1,0.82(0.75-0.97),0.77(0.67-0.88),0.5,1.0,2.0,非致命性心肌梗死,Gilles R Dagenais. et al. Lancet. 2006; 368: 58188.,致命性和非致命性脑卒中,EUROPA,PEACE,HOPE,总计,SOLVD-P,AIRE,SAVE,SOLVD-T,TRACE,总计,OR (95% CI),ACE-I %,安慰剂 %,1.6 1.7,1.7 2.2,3.4 4.9,2.2 2.8,3.3 3.7,2.5 1.7,4.0 3.9,3.7 4.8,5.8 5.7,3.7 3.9,0.77(0.66-0.89),0.96(0.80-1.15),0.5,1.0,2.0,2.7,Gilles R Dagenais. et al. Lancet. 2006; 368: 58188.,EUROPA,PEACE,HOPE,总计,SOLVD-P,SAVE,SOLVD-T,TRACE,总计,OR (95% CI),ACE-I %,安慰剂 %,1.0 1.7,2.5 3.2,3.0 3.4,2.1 2.7,8.7 12.9,14.0 17.2,26.2 36.5,8.6 12.6,14.0 19.4,0.77(0.67-0.90),0.66(0.60-0.74),0.5,1.0,2.0,心衰住院,Gilles R Dagenais. et al. Lancet. 2006; 368: 58188.,ACEI的疗效不受基础治疗的影响,0.470,0.078,0.357,0.139,0.651,0.003,使用抗血小板药物 18 331 13.2 未使用抗血小板药物 3 184 17.9 使用降脂药物 9 489 10.6未使用降脂药物 12 026 16.4使用阻滞剂 11 323 13.4未使用阻滞剂 10 192 14.3 使用以上全部药物 5 193 10.4使用以上一种药物 15 314 12.6使用以上两种药物 13 093 12.0 未使用过以上药物 1 701 17.4有血运重建 10 394 11.5无血运重建 11 123 16.0血管重建抗血小板药 2 945 9.8 降脂药阻滞剂血管重建但未使用抗血 7 447 12.3小板药，降脂药或阻滞剂,亚组,患者数,安慰剂组4年比率,交互作用P值,Gilles R Dagenais. et al. Lancet. 2006; 368: 58188.,不合并心力衰竭或LV功能障碍的患者中使用ACE抑制剂的长期随机对照研究的荟萃分析,ARCH INTERN MED/ VOL 166,APR 10,2006 787,全因死亡,心肌梗死,0.6,0.8,1.0,1.2,Cochran Q het P=.87,QUIET,HOPE,PART-2,SCAT,EUROPA,PEACE,CAMELOT,Total,Cochran Q het P=.87,0.990.58-1.70,0.830.73-0.95,0.620.33-1.19,0.720.29-1.84,0.880.77-1.02,0.880.75-1.04,1.300.45-3.77,0.860.79-0.93,OR,Total,ARCH INTERN MED/ VOL 166,APR 10,2006 787,心衰住院,因不稳定性心绞痛住院,HOPE,EUROPA,PEACE,CAMELOT,Total,Cochran Q het P=.48,MacMahon,HOPE,QUIET,MacMahon,EUROPA,0.880.70-1.11,0.780.29-2.11,0.610.44-0.83,0.750.58-0.95,0.780.21-2.91,0.760.66-0.88,0.160.77-1.71,0.980.86-1.11,1.090.69-1.71,0.930.80-1.08,0.970.89-1.07,Cochran Q het P=.73,Total,0.6,0.8,1.0,1.2,0.6,0.8,1.0,1.2,OR,OR,ARCH INTERN MED/ VOL 166,APR 10,2006 787,血运重建,新发糖尿病,QUIET,HOPE,SCAT,EUROPA,PEACE,CAMELOT,Total,Cochran Q het P=.48,0.940.78-1.14,0.850.76-0.95,0.620.32-1.19,0.960.85-1.08,0.990.88-1.10,0.880.65-1.19,0.920.87-0.98,0.770.68-0.88,0.820.70-0.96,0.650.51-0.84,Cochran Q het P=.13,Total,PEACE,HOPE,0.6,0.8,1.0,1.2,0.6,0.8,1.0,1.2,OR,OR,ARCH INTERN MED/ VOL 166,APR 10,2006 787,小 结,在冠心病的患者中，在不同危险度水平或其他 治疗不同的患者中，ACE抑制剂的益处并非不 同只要患者可以耐受这些药物，且判断具有绝对 的益处，ACE抑制剂在合并有任何血管动脉粥 样硬化证据的患者中就可以广泛的使用,Jamerson K et al. N Engl J Med 2008;359:2417-2428,ACCOMPLISH 研究,ACCOMPLISH 研究(Avoiding Cardiovascular Events through Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension)， 是第一个大型 、随机、比较两种联合治疗方案对CVD发病率和病死 率影响的临床试验ACCOMPLISH研究将患者随机分组，初始即接受固定 复方制剂联合治疗，目的是评估固定复方的ACEI/CCB 联合是否比ACEI/利尿剂联合能显著降低高危患者CVD 的发病率和病死率,Jamerson K et al. N Engl J Med 2008;359:2417-2428,基线人群特征,Jamerson K et al. N Engl J Med 2008;359:2417-2428,贝那普利 40 mg + HCTZ 12.5 mg,贝那普利 40 mg+氨氯地平 5 mg,贝那普利 40 mg + 氨氯地平 10,贝那普利 20 mg +氨氯地平 5 mg,ACCOMPLISH试验设计,*阻滞剂; a阻滞剂;可乐定; (袢利尿剂),14 天,第1天,1月,2月,5年,筛选,随机分组,贝那普利 40 mg + HCTZ 25 mg,自由加药*,3月,自由加药*,贝那普利 20 mg + 氢氯噻嗪（HCTZ） 12.5 mg,滴定至血压 BP140/90 mmHg; 130/80 mmHg（糖尿病或肾病患者）,强制性滴定,Jamerson K et al. N Engl J Med 2008;359:2417-2428,终点事件,主要终点: 复合心血管事件和死亡 独立事件： 心血管事件死亡 致死性和非致死性心肌梗死 致死性和非致死性卒中 不稳定性心绞痛住院 冠脉重建 猝死后复苏次要终点： 复合心血管事件 由心血管事件，非致死性心梗， 非致死性卒中引起的死亡 任何原因的死亡 充血性心衰住院,Jamerson K et al. N Engl J Med 2008;359:2417-2428,血压随时间变化曲线,收缩压 0.9mmHg P0.001,舒张压 1.1mmHg P0.001,血压（mmHg）,时间（月份）,Jamerson K et al. N Engl J Med 2008;359:2417-2428,贝那普利+氨氯地平组,贝那普利+氢氯噻嗪组,主要终点的Kaplan Meier分析,累积事件率,HR (95% CI): 0.80 (0.72, 0.90),20%,第一个CV事件/死亡出现的时间 (天),p 0.001,ACEI / HCTZ,ACEI / CCB,679,552,Jamerson K et al. N Engl J Med 2008;359:2417-2428,主要终点事件,0.5,1.0,2.0,贝那普利+氨氯地平组更好,贝那普利+氢氯噻嗪组更好,Jamerson K et al. N Engl J Med 2008;359:2417-2428,ACCOMPLISH：结论,ACCOMPLISH研究： 证实以贝那普利为基础的联合治疗能显著提高血压控制率，为高血压患者降低心血管风险提供了新选择。 为贝那普利/CCB联合方案作为2，3期高血压和/或高危高血压患者的起始治疗提供有力的循证医学证据。,Jamerson K et al. N Engl J Med 2008;359:2417-2428,试验目的：评估两种最大剂量的固定复方制剂对大规模心血管高危患者人群的慢性肾病转归的益处肾病终点：肌酐倍增或ESRD(eGFR15mL/min/1.73m 或需要慢性透析),The Lancet, Published Online February 18, 2010 DOI:10.1016/S0140-6736(09)62100-0,慢性肾病终点的Kaplan Meier分析,(HR 0.52, 0.410.65, p0.0001).,ITT人群,风险下降48%,The Lancet, Published Online February 18, 2010 DOI:10.1016/S0140-6736(09)62100-0,慢性肾病与心血管死亡联合终点的Kaplan Meier分析,(HR 0.63, 0.530.74, p0.0001).,ITT人群,风险下降37%,The Lancet, Published Online February 18, 2010 DOI:10.1016/S0140-6736(09)62100-0,结论,与贝那普利联合氢氯噻嗪相比,贝那普利与地氯地平的组合更大程度的延缓肾病进程,因此应考虑在起始降压治疗中优选此种联合方式.,The Lancet, Published Online February 18, 2010 DOI:10.1016/S0140-6736(09)62100-0,？,慢性稳定性心绞痛治疗PCI or 药物?,背 景,PCI是冠心病重要治疗策略，2004年仅美国的PCI例数超过一百万，大约85%的PCI是稳定性冠心病患者PCI 可显著降低急性冠脉综合征（ACS）的死亡率和心肌梗死，但研究发现稳定性冠状动脉疾病中PCI并无相似的益处稳定性冠心病指南建议首选药物治疗、纠正危险因素和调整生活方式,稳定性冠心病中PCI vs 药物治疗,心绞痛CABG死亡心肌梗死PCI,有利于PCI,有利于药物治疗,N2294,19922003 年7个随机试验荟萃分析,Boden WE, et al. N Engl J Med 2007:356,主要终点-两组无显著差异,211,68,143,202,74,128,0,50,100,150,200,250,死亡和非致死性MI,PCI组,药物组,P0.62,Boden WE, et al. N Engl J Med 2007:356,死亡,非致死性MI,P0.33,p=0.62,药物治疗基础上应用PCI不能进一步改善预后,Boden WE, et al. N Engl J Med 2007:356,药物应用,Boden WE, et al. N Engl J Med 2007:356,COURAGE研究的启示:优化药物治疗,改善患者预后,ACEI 的使用率为62%ARB 的使用率16% Statins的使用率93%Aspirin的使用率94%-blockers的使用率86%,RAS 阻断剂使用率占:78%,Boden WE, et al. N Engl J Med 2007:356,PCI vs 药物治疗,PCI,药物,稳定性心绞痛PCI和药物治疗长期预后（主要终点和次要终点）相似PCI主要获益是早期缓解症状理想的药物和调整生活方式是基本治疗,Boden WE, et al. N Engl J Med 2007:356,结 论,绝大多数稳定性心绞痛的患者初始治疗应采用有循证医学证据支持的药物治疗尽管药物治疗基础上行PCI 能缓解症状，但并不能降低死亡、心肌梗死和其他严重心血管不良事件,Boden WE, et al. N Engl J Med 2007:356,COURAGE研究意义二级预防的作用再次得到验证：调脂，调整生活方式，使用阿司匹林、BB、ACEI临床状况不稳定、左主干病变以及药物治疗难以控制症状的患者仍可进行血运再通治疗，但是在二级预防中PCI不应作为主体,述 评,启 示,COURAGE研究是一项很好而且很及时的研究，提示广大医务工作者不一定非要借助高难度技术、昂贵的器械来治疗冠心病。只要遵从指南,廉价的药物治疗同样可以稳定患者病情，达到控制疾病、延长生命的目的 PCI治疗不是稳定性冠心病患者的首选治疗，该研究结果鼓励患者选择药物治疗优化的药物治疗是稳定性心绞痛治疗的基础,中 国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南,中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会,中华心血管病杂志 2007,35(3):193-206,撰写组成员（按姓氏笔画排序）：马虹 沈潞华 高润霖 戚文航 霍勇专家组成员（按姓氏笔画排序）：马长生 马虹 马爱群 方全 方圻 张运 沈卫峰 沈潞华 陈在嘉 陈纪林 林曙光 范维琥 柯元南 胡大一 赵水平 徐成斌 诸骏仁 郭静萱 顾复生 高润霖 戚文航 黄岚 黄峻 黄从新 黄德嘉 傅向华 曾定尹 葛均波 韩雅玲 霍勇,改善预后的药物,阿司匹林/氯吡格雷 受体阻滞剂 调脂治疗 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,中华心血管病杂志 2007,35(3):193-206,改善预后的药物治疗建议,类无用药禁