对比剂在临床应用中的

2018/2/3,1,对比剂在临床应用中的问题与对策,2018/2/3,2,毛燕君 护士长、护理管理硕士 上海长海医院影像医学科,2018/2/3,3,长海医院病房楼,2018/2/3,4,影像医学科,2018/2/3,5,DSA机房,2018/2/3,6,我院介入治疗的发展,肿 瘤,冠心病,先 心,神 经,大血管,非血管,1980s,1990s,多病种,多系统,21世纪,2018/2/3,7,开展的介入治疗项目,2018/2/3,8,20032006年介入治疗工作量,2018/2/3,9,对比剂的概述,2018/2/3,10,对比剂的概念,对比剂是一种诊断用药，最主要的成分是碘。碘的特点是不透X线，因此在拍X光片时，可利用碘在体内的分布产生对比；或使通常X线光片上看不到的血管和软组织清晰成影，以协助医生作出可靠的诊断。对比剂可以被注射到动脉或静脉中，并很快分布于血管系统。对比剂不会在体内代谢或变化，它们将经过泌尿系统排出体外。,2018/2/3,11,使用对比剂必要性,人体的许多组织结构在X光片上是不显像的，只能通过使用对比剂来“加深”显示它们，有些X线检查技术，如血管造影等，离开对比剂将不能进行。在有些技术中（如：CT），虽然对比剂并不总是必须的，但使用对比剂会令诊断图像更加清晰，从而帮助医生为您作出更为可靠的诊断。,2018/2/3,12,20世纪50年代 发现了三碘苯-著名的泛影酸,由此产生的各类对比剂至今广泛使用。目前仍在使用的对比剂的碘成分几乎全是由它衍生出来的。,现代对比剂史上的第一个飞跃,2018/2/3,13,现代对比剂史上的第二个飞跃,60年代末，瑞典放射学家Almen提出了非离子型对比剂概念，并于1971年报道了第一个非离子型单体对比剂-甲泛葡胺，具渗透压低（485mmol/L）及耐受性好等优点，但其性能不稳定。第二代非离子型单体造影剂代表药物有碘必乐、欧乃派克、优维显等，这类对比剂具有渗透压低（500700mmol/L）、耐受性好等特点，性能稳定，可高温消毒，得到广泛应用。,2018/2/3,14,现代对比剂史上第三个飞跃,20世纪70年代末，开始研制非离子型二聚体对比剂，以进一步降低渗透压。碘曲仑、碘克沙醇被证实具有无限水溶性， 300mgl/ml时与体液等渗，且机能耐受性很好。其缺点是相对分子质量太大，黏稠度较高 。,2018/2/3,15,理想对比剂的标准,无毒性、不引起反应对比强、显影清楚使用方便、价格低廉易于吸收和排出理化性能稳定、久储不变,2018/2/3,16,对比剂的种类,按检查名称分： X线对比剂 磁共振对比剂 超声学对比剂,2018/2/3,17,对比剂的种类,2018/2/3,18,碘对比剂种类,单体离子型对比剂 优路芬76、复方泛影葡胺（渗透压2100mosm/KgH2O） 安其格纳芬65、泛影葡胺：渗透压1500mosm/KgH2O 双体离子型对比剂： 碘克沙酸钠 （渗透压600-700mosm/KgH2O ）单体非离子型对比剂： 优维显300、碘海醇300等（透压600-700mosm/KgH2O）双体非离子型对比剂： 伊索显/碘曲仑 （等渗300 mosm/KgH2O）,2018/2/3,19,优点： 水溶液中不产生离子，故渗透压低。 在分子结构中引入醇基 ，提高了亲水性，降低了粘稠度。固病人耐受性好，副反应少。缺点： 渗透压仍高于血液，仍可诱发神经中毒症状，建议不用脊髓造影和脑室、脑池造影。,非离子型对比剂的优缺点,2018/2/3,20,非离子型对比剂的适应症和禁忌症,适应症 尿路造影、CT增强、DSA等禁忌症 蛛网膜下腔造影、脑室造影和脑池造影 严重的心肺、肝肾功能不全 碘剂过敏 严重甲亢,2018/2/3,21,非离子对比剂 是否一定要做过敏试验,2018/2/3,22,对比剂安全性研究,研究机构： 日本对比剂安全委员会研究目的： 比较对比剂的安全性研究对象： 337,647例病人结果：严重不良反应发生率 离子组 0.22% 非离子组0.04%结论：非离子型对比剂比离子型安全 引自：放射学杂志1990年175卷,2018/2/3,23,对比剂过敏试验价值的研究,研究机构：日本对比剂安全委员会研究目的： 比较对比剂过敏试验的价值研究对象： 337,647例病人结果：结论：用小剂量对比剂进行过敏试验不能预测严重不良反应 引自：放射学杂志1991年178卷,2018/2/3,24,20世纪70、80年代初，对这些离子型含碘对比剂普遍要求做预试验。80年代后期，随着非离子型对比剂的应用，很大程度地提高了对比剂使用的安全性。90年代开始欧美、日本等国家开始对非离子型含碘对比剂不再要求做对比剂过敏试验。,国外碘过敏试验执行现状,2018/2/3,25,“中国药典2000版临床用药须知”,“用对比剂前可以做过敏试验。应注意对比剂过敏试验结果只具有参考价值。阳性结果并不预示一定发生过敏反应，也不能预示发生反应的程度。阴性结果也存在严重反应（包括致死反应）的可能性。过敏试验本身也可导致严重过敏反应”,2018/2/3,26,“中国药典2000版临床用药须知”,对非离子型含碘对比剂未规定必须做碘过敏试验我国的医疗护理等法规性文件仍视碘过敏试验为常规 在中国无论是离子型还是非离子型对比剂在使用前必须行碘过敏试验，试验阴性方可使用对比剂。,2018/2/3,27,碘过敏试验的新建议,2005年8月，国家食品药品监督管理局在“欧乃派克”说明书修改申请的批件中明确：鉴于预试验对非离子型对比剂引起的过敏反应预测的准确性极低，以及预试验本身也可能导致严重过敏反应，因此不建议采用预试验来预测碘过敏。,2018/2/3,28,碘过敏试验的方法,常用的碘过敏试验： 口服、眼结膜滴入、皮内注射、静脉注射推荐静脉注射法： 取同种对比剂1毫升，静脉注射后观察15分钟。,2018/2/3,29,结果判断,口服法： 有口麻、头晕、心慌、恶心呕吐、荨麻疹等症状为阳性 皮内法： 局部有红肿硬块，直径超过1cm为(+) 静脉法： 观察有无全身反应，如有血压、脉搏、呼吸和面色等改变为(+),2018/2/3,30,对比剂副反应的预防与救治,2018/2/3,31,对比剂副反应,过敏反应非特异反应局部反应,2018/2/3,32,对比剂副反应的原因,过敏反应 与对比剂的浓度、剂量、注射方式、速度和部位均无关机理： （1）肥大细胞 释放组胺 过敏反应（2）抗原抗体复合物 细胞免疫（3）激活系统（4）胆碱作用,2018/2/3,33,对比剂副反应的原因,非特异性反应给药方式：造影剂的浓度、剂量、速度和注入部位，高浓度、大剂量和注射速度过快将增加副反应发生的机会。对比剂本身： 离子性 可引起对比剂反应； 高粘稠度 在微血管内形成异物团，造成局部缺血缺 氧，引起组胺释放； 高渗透压 血管内皮屏障破坏，红细胞损害，一过性 高血容量，肾脏 毒性，心脏毒性 及血管 扩张。,2018/2/3,34,对比剂副反应的原因,局部反应 对比剂渗出血管外,2018/2/3,35,引起对比剂副反应的高危因素,病人年龄： 60岁过敏性疾病：哮喘、荨麻疹、湿疹肝、肾功能不良内分泌失调：糖尿病心血管疾病：如心衰、心律失常水电解质失衡癫痫对比剂过敏史静脉条件差及穿刺技术不佳,2018/2/3,36,详细询问药物过敏史。常规做好同种对比剂的过敏试验。签署碘造影志愿书，防止医疗纠纷。严格掌握禁忌症。对高危的人群尽量使用非离子型对比剂，并尽可能减少对比剂的用量。使用对比剂后，应观察30分钟，及时发现延迟反应。,对比剂副反应的预防（1）,2018/2/3,37,体内保持足够水分，以利对比剂的排泻，造影前到造影后24小时至少摄入水分100ml/h注意注射的方式与速度。提高护士的静脉穿刺技术，尽量使用套管针。保留静脉通道，以便及时有效处理副反应 CT增强前可口服 地塞米松10mg或苯海拉明 5mg，并准备肾上腺素一支。齐急救物品和药品，如吸引器、氧气。,对比剂副反应的预防（2）,2018/2/3,38,对比剂副反应的分级与治疗,2018/2/3,39,Ring和 Messmer对过敏反应的分级,2018/2/3,40,第一级副反应,2018/2/3,41,第二级副反应,2018/2/3,42,第三级副反应,2018/2/3,43,第四级副反应,2018/2/3,44,过敏反应的处理流程,发生过敏性休克，立即停药，就地抢救，并迅速报告医生立即平卧，遵医嘱皮下注射肾上腺素1毫克，小儿酌减，注意保暖给予氧气吸入，解除支气管痉挛；呼吸抑制时应遵医嘱给予人工呼吸，必要时配合施行气管切开发生心脏骤停，立即进行心脏复苏等抢救措施迅速建立静脉通路，补充血容量密切观察患者意识、生命体征、尿量及其它临床变化准确记录抢救过程,2018/2/3,45,对比剂外渗的预防与处理,2018/2/3,46,.,.,第二天,2018/2/3,47,.,第五天,第六天,第三周,第二十八天,2018/2/3,48,对比剂外渗的危险因素,婴幼儿、老年人及神智不清患者末梢小静脉及皮下组织较少的部位上行静脉造影时止血带未松开留置静脉导管或穿刺针注射超过20小时多处血管穿刺用胶布或绷带固定的导管外渗不易察觉钢针注射肢体注射部位动脉功能不全或静脉、淋巴管引流受阻，如动脉硬化、糖尿病、血管手术后等,2018/2/3,49,对比剂外渗的表现,局部刺痛、烧灼感外观局部水肿、形成红斑、压痛局部肿胀，范围逐渐扩大 皮肤溃疡和坏死,2018/2/3,50,对比剂外渗肿胀的原因,高渗透压 红细胞皱缩聚集 局部血管压力 血管通透性 体液渗出 肿胀局部微血管破裂 循环障碍 体液渗出 肿胀局部肿胀 加重循环障碍 阻碍对比剂消散 肿胀,2018/2/3,51,对比剂外渗的处理原则,立即停止注射，拔针前尽量回抽外渗的对比剂住院观察24小时24小时内持续局部冰块冷敷48小时内抬高患肢局部透明质酸浸润加速对比剂吸收全身应用类固醇激素（尚有争议）出现间隔综合症外科手术患肢X线检查，监护渗出范围,2018/2/3,52,对比剂外渗的错误处理,热敷 使血管扩张 加速体液渗出 加重肿胀50硫酸镁 浓度比对比剂低 加快肿胀速度95酒精 刺激性易损伤皮肤 无修复血管内皮作用，只能减轻注射局部的肿胀，不能消退静脉沿途出现的肿胀,2018/2/3,53,方法： 0.05%地塞米松机理： 抗局部组织过敏 修复血管内皮 减少体液渗出 消肿 减少血管内皮损伤,地塞米松湿敷,对比剂外渗的正确处理,2018/2/3,54,方法： 150300U1.56ml液体稀释后局部注射机理： 使外渗的对比剂扩散至周围区域，促进吸收，注射后1小时见效，能快速消散外渗引起的皮肤隆起大疱。,透明质酸酶,对比剂外渗的正确处理,2018/2/3,55,方法： 利多卡因100mg/5ml 浸湿1块无菌纱布，覆盖于患处， 6小时更换1次冷水或冰水毛巾加敷于纱布上，3060分钟更换1次机理： 使局部周围毛细血管扩张，改善局部血液循环，减轻局部组织的缺血、缺氧状态，具有消肿、镇痛作用,利多卡因冷湿敷,对比剂外渗的正确处理,2018/2/3,56,对比剂外渗的预防,穿刺血管选择：粗、直、富有弹性，易固定部位，避免关节、静脉窦、血管分叉处。一般选择前臂浅静脉、肘正中静脉。避免在同一部位反复穿刺。穿刺针选择：直型