关节置换术后出血的综合管理

关节置换术后出血的综合管理,骨科大手术后患者出血风险增加手术切口机体应激状态,抗凝治疗能够有效降低VTE事件发生，关节置换术后存在出血风险,目录,关节置换术后患者即使不接受抗凝治疗仍然存在出血风险,J Bone Joint Surg Am. 2000 Jul;82-A(7):929-38,荟萃分析，纳入52项研究，包含11000例THA患者，图为安慰剂治疗组患者出血发生率,伤口小出血：伤口血肿，不需要手术减压；总体小出血：包括伤口小出血、注射部位出血和鼻衄；伤口大出血：伤口血肿，需要手术减压；总体大出血：伤口大出血和非伤口大出血（胃肠道、腹膜后出血、硬膜外血肿）,抗凝药物用于关节置换术后患者不增加出血风险,P=0.305,RECORD1-3汇集分析,J Bone Joint Surg Br 2009;91(5):636-44,ACCP9：骨科手术的一般出血危险因素,一般出血危险因素：,CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278Se325S,查找更多关于出血相关因素的研究，补充至前一张？,关节置换术后出血的影响因素,Aglitti P. et al., Clin Orthop. 2000:371:169-177; Ranawat CS., J Bone Joint Surgy Br. 1991:73(5):779-782;Royston D. et al., Int Anesthesiol Clin. 1995;33(1):155-179; Charalambides C. et al., Acta Orthop. 2005:76(1):89-94;Zohar E. et al., Anesth Analg. 1999;89(6):1382-1387；Molloy DO., et al., J Bone John Surg Br. 2007:89(3):306-309,抗凝药物应用仅仅是众多关节置换术后出血的影响因素之一！,女性患者接受关节置换术后输血率显著高于男性,P0.001,Timothy H. Bell, et al. Can J Surg, 2009;52(4):295,加拿大前瞻性研究，纳入1642例关节置换术后患者，评估输血量影响因素,止血带释放时机显著影响关节置换术后患者血红蛋白水平,Timothy H. Bell, et al. Can J Surg, 2009;52(4):295,加拿大前瞻性研究，纳入1642例关节置换术后患者，评估输血量影响因素,住院期间出血事件和出院后再次住院是关节置换术后患者出院后出血事件预测因素,Michael H. Huo, et al. JCOM;2012;19(8):355,接受预防性抗凝治疗的外科手术患者严重出血并发症发生率很低,33个随机对照临床试验，33813例接受基本外科手术患者，评价药物预防*及其出血并发症发生率,* 药物预防手段：普通肝素和低分子肝素,Arch Surg, 2006;14: 790 - 799,注射部位瘀斑和手术切口血肿是抗凝药物主要的出血并发症,严重出血并发症如胃肠道出血和腹膜后出血的发生率很低,新型口服抗凝药物大出血风险非常低,J Bone Joint Surg Br 2009;91-B:636-44 Anesth Analg; 2007 Dec;105(6):1540-15477;,目录,N Engl J Med 2008;358:2765-75.,关节置换术后大出血：定义,关节置换术后出血风险管理“三步走”,术前管理：充分评估患者出血风险,不推荐术前或有创检查前用凝血筛选检查进行术后出血预测 （B，）在术前或有创检查前，对所有患者均进行出血史和抗血栓药物使用情况调查（C，）无出血史，可不行凝血试验检查（C，）出血史阳性和存在明确的临床疾病者应进行全面的试验评估（C，）,英国血液标准化委员会：2007手术前及有创检查术前出血危险评估指南,British Journal of Haematology, 140, 496504,术中管理：合理选择，规范操作，尽可能减少出血,AG et al., Knee. 2004;11(4):312-317; Zohar E . Et al,., Anesth Analg. 1999; 89(6):1382-1387; Charalambides C. et al., Acta Orthop, 2005；76（1）：120-124,术后管理：加强护理，规范用药,参考吕厚山片子修改（找一下）,关节置换术后发生出血怎么处理？,术后出血：及早发现，及时处理,Turpie AG, et al. Thromb Haemost. 2012;108(5):876-86.Siegal DM, et al. Acute management of bleeding in patients on novel oral anticoagulants. Eur Heart J. 2012 Dec 7. Epub ahead of printEriksson BI, et al. J Bone Joint Surg Br. 2009;91(5):636-44.,术后出血,大出血(0.3%),推迟下次给药时间局部按压权衡抗凝获益与风险，决定是否停用抗凝药物,停用抗凝药物局部按压评估手术补液输血血流动力学支持新鲜冰冻血浆凝血酶原复合物(PCC)重组VIIa因子,停用抗凝药物如可能，进行手术补液输血血流动力学支持新鲜冰冻血浆凝血酶原复合物(PCC)重组VIIa因子,*大出血定义为关键部位出血（腹膜后、颅内、眼内、椎管内）；需再次手术；非手术部位的明显出血伴血红蛋白降低2g/dl；需输注2个单位全血或浓缩红细胞,Louis M Kwong MD FACS,暂停给药，等待足够时间可消除抗凝药物残留作用,暂停给药，等待足够时间：5个半衰期清除/ 药物排泄残留的抗凝作用可忽略可安全地进行再次手术,赵香兰.临床药代动力学基础与应用.1版.郑州：郑州大学出版社,2002：92,By Maria Neuner, MD. EMERGENCY MEDICINE JUNE. 2009;8-14,不同抗凝药物抗凝作用消除方法,PCC可显著逆转利伐沙班诱导的凝血酶原时间延长,Circulation. 2011 Oct 4;124(14):1573-9. Epub 2011 Sep 6.,P0.001,P0.001,随机、双盲、安慰剂对照研究纳入12例健康志愿者，评价PCC*对利伐沙班抗凝作用的影响,*PCC：凝血酶原复合物浓缩物,Orthop Traumatol Surg Res. 2012 Sep;98(5):484-90. Epub 2012 Apr 27.,氨甲环酸可有效降低THR术后出血同时不增加利伐沙治疗患者VTE风险,P=0.0002,前瞻性病例对照研究纳入70例THR患者，均接受利伐沙班抗凝预防30天，其中37例给予氨甲环酸,出血风险及并发症总结,VTE预防开始时即进行出血风险及并发症管理现代的抗栓药物均不增加大出血风险及伤口并发症术前、术中及术后规范科学管理，有效降低并避免出血,不预防 vs. 药物预防？,不预防,发生DVT发生致死性