异位妊娠非手术治疗的教学查房

Ectopic pregnancy,异位妊娠药物治疗的教学查房梅县人民医院黄美苑,定义definition,受精卵在子宫体腔以外着床，称为异位妊娠 习称宫外孕。,异位妊娠的发生部位 1输卵管壶腹部妊娠78 2输卵管峡部妊娠12 3输卵管伞部妊娠5 4输卵管间质部妊娠23 5腹腔妊娠12 6阔韧带妊娠0.5 7卵巢妊娠1 8宫颈妊娠0.5,输卵管妊娠,病因etiology,1.输卵管炎症2.输卵管妊娠史和手术史3.输卵管发育不良或功能异常4.辅助生育技术5.避孕失败6.其他,慢性输卵管炎,输卵管发育不良或畸形,临床表现manifestation,症状: 停经 腹痛 阴道流血 晕厥、休克 腹部包块,体征:一般状况腹部检查盆腔检查,症状,停经史 （68周），约有2030%的病人问不出停经史。腹痛 主要症状，输卵管妊娠流产或破裂时，突发一侧下腹痛伴恶心、呕吐；血液积聚于子宫直肠陷凹时，出现肛门坠胀感。但如未流产或破裂时，多为一侧下腹隐痛或酸胀感；如出血后局限，则表现为一侧下腹痛如出血增多可扩散至全腹，刺激膈肌可引起肩胛部放散性痛。阴道流血 胚胎死亡后常有不规则阴道流血晕厥与休克 由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛引起腹部包块 血肿较久，与周围组织器官粘连形成,体征,一般情况： 腹腔内出血多时，患者呈贫血貌，脉快而 细弱，血压下降甚至休克。体温一般不高，出血时 间长，因腹腔内血液吸收可发热，但不超过38C。腹部检查： 下腹压痛、反跳痛 移动性浊音（出血量500ml) 腹部包块 盆腔检查: 阴道 后穹隆饱满、触痛 宫颈摇摆痛或举痛-主要体征之一 子宫稍大变软 子宫一侧或后方触及包块 子宫有漂浮感,辅助检查,妊娠实验超声诊断阴道后穹隆穿刺腹腔镜检查 子宫内膜病理检查,阴道后穹隆穿刺,诊断,症状体征辅助检查,治疗,药物治疗 化学药物治疗 手术疗法,根治手术 切除患侧输卵管保守手术 保留输卵管腹腔镜手术,（一）药物疗法,化学药物治疗 适用于早期输卵管妊娠要求生育功能的年轻患者 条件： 无药物治疗禁忌症 未发生破裂或流产 输卵管妊娠直径4cm、 无明显内出血 血-HCG 2000U 用法：甲氨蝶呤（MTX）: MTX 0.4mg/kg.d im qd5 MTX 50mg im qod(1、3、5、7) 四氢叶酸钙 5mg im qod(2、4、6、8) MTX 50mg/m2 im MTX 50mg 局部注射（B超或腹腔镜） 治疗机制：抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收 监测： 治疗第4、7天测血-HCG ，若下降15%,重复治疗。 每周复查- HCG，至降至5U/L. B超,病例,3床患者许媚，G1P026岁，未婚，诊断：异位妊娠 “因停经42天，阴道流血2天，下腹痛半小时”入院，入院查：五测正常，神情，查体合作，急性痛苦面容，腹平软，下腹压痛无反跳痛，肠鸣音正常，无移动性浊音，专科情况：阴道内有少量血性分泌物，宫颈无抬举痛，子宫后位，稍增大，轻压痛，双侧附件未扪及包块，无压痛,辅助检查：1 血常规（HB12.2g）、凝血正常、急诊生化提示有电解质紊乱已纠正；尿HCG阳性、血HCG1001miu/ml、孕酮24.4ng/ml；彩超提示：右侧卵巢外侧有一厚壁囊液性暗区1.9*1.2cm，内可见卵黄囊，考虑宫外孕包块；后穹窿穿刺未抽出液体,处理：予一级护理，已行化学药物（甲氨蝶呤）和米非司酮治疗，目前患者生命体征平稳，自诉偶有轻微的腹痛，治疗效果良好。10月6日复查血hcg41.83miu/ml,血生化正常，10月7日复查阴超提示双侧附件未见明显包块，今晨复查血常规和血hcg,护理问题,1.疼痛：与患病和患者对疼痛的敏感度有关2.焦虑：与担心病情和术后能否还会受孕有关3.知识缺乏：缺乏相关避孕知识及本疾病的相关知识4.潜在并发症：失血性休克,护理措施,（一）一般护理1.环境 保持病室安静整洁，禁止喧哗，床铺整洁，无褶皱。2.休息与活动 患者应卧床休息，避免腹部压力增大，以减少异位妊娠破裂机会。3.饮食 患者平时需摄取足够的营养物质，尤其是富含铁蛋白的食物，如动物肝脏、鱼肉、豆类、绿叶蔬菜以及黑木耳等，以增强患者的抵抗力。,护理措施,二）密切观察1.密切观察患者的生命体征、腹痛、阴道流血情况，尤其应重视患者的主诉2.护士应告诉患者病情发展的一些指征，如出血增多、腹痛加剧、肛门坠胀感明显等。,护理措施,三）心理护理宫外孕起病急，病情重，病人及家属大多会担心保守治疗能否成功及以后能否再怀孕及是否再次发生异位妊娠，是否危及生命安全而产生忧虑、不安、恐惧、猜疑等情绪。医护人员应安慰、鼓励病人，介绍保守治疗成功的病例，为病人及家属提供有关的资料，解除病人的顾虑，使其自动配合治疗,护理措施,四）用药护理应用抗癌药物（甲氨蝶呤）时注意观察药物的副作用，深部肌肉注射，并观察局部是否出现硬结或药物渗漏的情况。,护理措施,五）健康教育1.输卵管妊娠的预后在于防止输卵管的损伤和感染，患者出院后应做好健康保健工作，防止发生盆腔感染。指导患者保持良好的卫生习惯，勤洗浴、勤换衣、性伴侣稳定。2.应做好避孕措施，如再次发生妊娠要及时就医，不宜自行轻易终止妊娠,谢 谢,不凝血系异位妊娠