2016年省临床用血检查标准

海南省医疗机构临床输血管理评分标准（共1000分）医院名称：项目检查内容及指标分 值检查方法评分标准得分扣分原由行政管理150组织与管理（共80分）1、成立由院长或分管医疗的副院长，医务部门和输血科（血库）和相关科室负责人组成的临床输血管理委员会（简称管委会），医务、输血部门共同负责临床合理用血日常管理工作。101 查阅医院相关文件,未成立管委会不得分； 2、制定临床输血管理实施细则；有年度总结、工作计划；全院性输血教育、培训每年至少一次；临床合理用血考评和公示；管委会工作会议每年2次，将合理用血评价纳入临床科室及医师个人业绩考核和用血权限认定。202查阅医院相关工作资料及执行情况，每缺一项扣5分3、三级综合医院、年用红细胞量大于3000单位的三级专科医院或二级综合性医院应设立独立建制的输血科；年用红细胞量小于3000单位的二级综合性医院应设置相对独立或独立的血库；不具备条件设置输血科或血库的医疗机构，应当安排专（兼）职人员负责临床用血工作。203 查医院正式文件及现场谁认证。无机构不得分。有机构未独立扣10分。4、输血科属于非营利技术保障服务部门，禁止将用血量和经济收入作为输血科（血库）工作人员的考核指标。204、查医院相关文件，用血量经济收入与工作人员收入挂钩不得分5、医疗机构应向卫生行政部门申请办理输血科（血库）的执业许可登记，经卫生行政部门组织相关专家验收合格后，在医疗机构执业范围内增加输血科或血库设置项目，批准开展临床输血业务。 105 查医院相关文件及执业许可证。无开展临床输血业务批文或输血科诊疗科目，不得分职责和任务（共70分）6、输血科及血库在医院输血管理委员会的指导、管理、监督下履行用血管理、指导临床用血、开展科研与教学，推广输血新技术，宣传输血新知识等职责106 查医院相关文件，未能明确输血科（血库）相关职能的，不得分7制定输血监督管理制度和流程，按照卫生部临床输血技术规范的要求，负责对受血者输血前的相关检测（或委托检测）及监督管理。建立健全输血科岗位职责、实施本单位的血液接收、核查、保存、发放、收回、报废、输血相容性检测及相关实验诊断的技术操作规程，确保临床用血安全207查阅医院相关资料，制度流程每缺1项扣5分。现场抽查考核2-3人，常用制度规程回答错误每1人扣5分。8、实施血液质量监控和反馈，制订临床用血储备计划，设定本院的安全储血量，并根据血站供血的预警信息协调临床用血。108 查阅医院相关资料，无质量监控反馈、未设安全储血量各扣5分9、制定并执行用血管理制度，监督检查临床用血制度的执行情况，对临床合理用血情况进行评价，参与临床用血不良事件的调查。209 查阅相关资料，未开展监督、评价与公示不得分，每缺一项扣1分10配合宣传无偿献血知识，对择期手术患者动员患者亲友互助献血，推动自体输血等血液保护及输血新技术。1010 实地查看，未设无偿献血宣传牌，无互助献血记录，不得分。执业基本条件与要求200房屋设施与卫生学要求（共70分）11输血科(血库)业务用房面积应能满足其任务和功能的需要。输血科业务用房面积一般不少于200，独立血库业务用房面积一般不少于100，相对独立的血库用房面积应不少于60。3011 实地查看，低于标准的70%不得分，大于70%每少于标准10%扣5分12有业务基本功能分区，至少设置血液处置室、血标本处理室、血液贮存室、发血室、血型血清学实验室、值班室和资料保存室。2012 实地查看，每缺1 室扣5 分13、房屋设置远离污染源，便于手术室和病区取血；布局符合工作流程，标识明显；符合人流、物流和卫生学标准，有必要的消毒设施；具有双路供电和畅通的通讯设施（专用录音电话）1013 实地查看，不符合要求每项扣5 分14输血科（血库）的建筑与设施，符合GB19489-2004实验室生物安全通用要求，生活区与工作区分开。1014实地查看，不符合要求每项扣5 分人力资源配置（共60分）15、输血科（血库）人员配备与其功能任务相适应，其人员配置与床位数或与年输血量参考比例为1：100(床)：1000单位（以红细胞成分计算）。输血科至少配备临床医学专业1人。3015查人事编制文件，核查实际人数，每低于低限标准1人扣5分，其他不符合要求扣5分16、输血科（血库）人员具备输血、检验、医疗、护理等专业中专以上学历，并经过输血相关理论和操作技能的培训和考核，取得省卫生行政部颁发的岗位培训合格证书后方可上岗执业。1016 查看工作人员学历及培训考核记录。每1人不符合要求扣5 分。17输血科主任资质输血科主任应具有专科以上学历、副高级以上卫生专业技术职称，从事输血专业工作五年以上；有丰富的输血相关知识及管理能力。1017查看输血科主任学历及资格证书、培训考核记录。不符合不得分。18、输血科人员无经血传播疾病病原体携带者，无影响输血专业职责的疾病和功能障碍。1018 查看工作人员体检记录，有1 人不符合要求不得分。仪器设备（共70分）19仪器设备满足业务需要仪器设备的配置及数量应根据用血量大小，能满足输血业务工作的需要。3019 现场查看，必备仪器每缺一种扣10分。20配置的仪器、输血器械符合国家相关标准。仪器设备的生产商和供应商具有国家法律、法规所规定的资质， 1020 查看“三证”齐全。一种不符合不得分。21、建立和实施仪器设备的确认、维护、保养、校准和持续监控管理制度，所有设备必须满足其预期使用的要求。1021 查看相关资料，无制度不得分、不完善扣5分。22关键设备应有唯一性标签标记和定期检定合格标识，有维护、校准和使用记录，专人负责管理。制定关键设备发生故障时的应急预案，明确应急措施和人员。2022查看唯一性标识，检定合格标识、维护记录。1项不符合扣10分。业务管理500临床用血管理（共120分）23合法用血海南省医疗机构临床用血由海南省血液中心供给，无自采自供行为。否决项违法用血，全部分扣除24用血申请用血申请单格式规范、书写规范、信息记录完整。内容包括：患者身份详细资料；临床诊断/输血指征；所需血液制品数量/类别；患者血型；用血时间；紧急用血需求；输血前相关检测等。2024查看用血申请单，发现缺项漏项1 份扣1分,25用血审核 输血科收到申请单后，审核上述内容填写无漏项，血液品种、剂量与输血指征相吻合、有上级医师核签。审核者签名并记录1025查看审核记录，发现漏1 份扣1分,26输血治疗会诊或咨询(大剂量输血须输血科会诊)输血科应主动为临床提供咨询和服务。积极推行成分输血，成分输血率达90%以上。2026查阅统计成分输血率，未达标不得分。未能开展输血咨询扣10分27用血审批有用血审批制度，同一患者一天用血、备血10U，应经输血科会诊，临床科主任签署意见，报医务部门审批（急诊用血于事后7天内补办手续）。大量用血报批审核率 100%。1027抽查上年度相关资料，发现1例未执行报批手续不得分28用血前相关筛查对准备输血的患者进行血型及对经血液传播病原体的检查达100%，内容：肝功能、乙肝五项、梅毒抗体，以及血常规、凝血项等。2028查阅输血病历10份，输血前无血型及感染筛查不得分。29签署输血知情同意书由医师向患者或家属说明输血风险和利弊，征得同意并共同签署规范的输血治疗同意书，明确同意本次住院期间1次或多次输血。紧急输血无法取得患者亲属意见的，经院领导或医务部门批准后实施。稀有血型及应急情况下的紧急相容性输血，要签署“紧急非同型血液配合型输注同意书”。2029查5个科室10份输血病历和紧急非同型血液配合型输注病历，未签同意书每1份扣5分30紧急用血预案有紧急用血的应对预案文件。有关键设备故障的应急措施。相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。2030查看预案，考查相关人员对本岗位履职知晓率，不符合不得分。血液管理（共100分）31 备血 受理临床用血申请单和受血者血标本试管，双方逐项核对用血申请单书写规范、填写完整无缺项，有核准医师签名，受血者血标本标识与申请单相符，3天内血标本，符合输血前检测实验要求，双方确认签字，时间准确到分钟。2031查看备血记录，无记录不得分，每缺漏一项扣5分32 用血计划制定本单位用血计划，定期向血液中心申报，设定合理安全库存量，并根据实际库存量协调临床，合理安排择期用血。2032查看用血计划，以3天用血量为储备基数。无用血申报记录不得分33 入库 规范血液入库、贮存流程,有指定人员负责血液核收, 双方确认血液运送冷链条件、物理外观、血袋包装标签均符合要求后进行入库登记并签名。不合格的拒收。2033查看核对检收记录，每漏缺1 项扣1分，未签名或代签1 处扣5分.34 贮血 使用专用贮血冰箱和低温冰箱，按不同血型的全血、成分血分型分层存放或在不同冰箱存放，标识明显；血液保存温度和保存期符合要求。血液存放环境符合卫生学要求；储血设施完好，有24小时不间断的温度监测与记录（每天4次）；贮血冰箱擦拭、消毒每周1次；低温冰箱除霜每月1次；定期进行细菌监测，空气培养每月1次，结果须达合格标准；2034现场查看有关记录，全部记录保存完整。无责任性过期报废血；贮血冰箱温度、消毒、除霜、空气培养记录；每缺漏1 项扣5分35 血液发放（领取） 交叉配血合格后后通知用血科室派医护人员或指定专人持凭“取血单”和“取血箱”到输血科取血，非医护人员或未经培训人员取血应拒绝发血；取血和发血双方“三查八对一确认”准确无误后共同签字发血，发现血袋或血液不合格时，不得发血；为保证血液质量，血液发出后不得退回； 血液发出应予登记，台账记录内容符合规范要求，信息可溯性达标；2035 查交叉配血记录单和交叉配血台账记录册，不符合1 项扣1分36 血液发出后，将供、受者血标本保存于2-8冰箱，至少7天，以便对输血不良反应或医疗事故争议等追查原因。1036 现场核查5份标本保存情况，每1 例不符合扣1分37 执行血液报废审批制度，临床科室报废血液，由申请医师（或责任人）填写血液报废申请表写明原因、科主任同意并签名，上报医务部门审批。输血科报废血液，由经办人填写血液报废申请表写明原因、科主任同意并签名，上报医务部门审批，财务部门备案注消。1037 查报废血液制度和报批单，1份不符合要求扣1分。输血相容性检测（共100分）38 承担受血者输血前常规检验（或委托检验），复查供、受者ABO血型（正反定型）和RhD血型，正确无误后方可交叉配血；交叉配血使用检查不完全抗体的特殊介质，不得使用玻片法；3038查看记录本，未按规定开展相关检测，每缺1个项目扣10分, 39 有输血史、妊娠史及短期内需多次输血的受血者应做抗体筛查。2039查看记录本，应作抗筛而未作1 例扣5 分40 按时发报告，从接收标本到发出报告单的时间，平诊或择期输血24小时，急诊输血30分钟，火急大量用血即时配好。1040查看记录，未按时发报告1份扣5分;41 交叉配血实验结果应有两人核对两人签名（当两人值班时由两人互相核对；一人值班时，操作完毕后自己复核），填写配血记录单和配血试验结果。1041查配血记录单和配血台账记录册，无核对签名不得分。42 对输血检验标本、检测及报告单必须按规定核对、登记、签收。标本采集、送检、送达时间及血液发放时间具体到分钟，1042查相关记录，每缺漏1 项扣5分；记录未具体到分钟1 份扣5分。43 所用试剂应有生产批准文号和合格证，并在有效期内使用。1043查“三证”，不符合不得分。44输血科特殊血清学检测 三级医院和有条件的二级医院开展新生儿溶血病检查和患儿换血配血试验，血小板抗体检测， HLA相容性检测1044查相关资料，未开展不得分临床医护人员安全、合理用血（180分）45血液输注前核对：由2名医护人员床前核对血袋标签、血液颜色、患者配血报告单准确无误，确认受血者与配血报告相符；用符合标准的输血器进行输血。监护输血全过程，前15min慢速滴注（15滴/min），观察受血者无反应后，根据病情和年龄调整输注速度。2045 查看科室输血过程记录，无记录不得分，抽查2名护士，提问输血操作规程相关内容，不合格1人扣2分。46 有输血前和输血期间的血液管理制度，红细胞制剂离开冰箱后30分钟内输注，在4小时内输注完毕；血小板、冷沉淀立即输注，一袋血小板要在20分钟内输完，1U冷沉淀在10分钟内输完。除生理盐水外，不得向血液内加任何药物。2046查血液管理制度和输血记录单，无血液冷链保护措施1例扣1分。向血液内加药物不得分47 输血全过程信息记录于病历中。记录内容 输血日期与开始时间、结束时间；输注的血液及血浆的袋数；输注的容量；血液制品编号；有无输血不良反应；输血人签字。输血完毕，有关报告和记录单贴入病历归档。2047 查病历中输血记录单，无记录单或输血过程记录不得分；记录不全1 项扣1分48 输血指征评估 医务人员掌握输血适应证相关规定，做到安全、有效、科学用血。有根据患者病情和实验室检测指标进行输血指征综合评估的指标：Hb100g/L、术中出血600ml原则上不输血，超过上述指征输血，应经输血科会诊、科主任审核批准，在病历上记录用血的理由。输血前评估指征或检测指标 100%符合规范要求。3048 查阅输红细胞制品病历10份，输血指征不符合1份扣10分49 异体输血量与上年度用血量比较，其增长率低于住院患者（或手术台数）增长率。2049 查统计资料，不符合不得分。50医院有开展自身输血、围手术期血液保护等输血技术的管理规定。具备开展自身输血（贮存式、稀释式、回收式）和围手术期血液保护的技术设备条件。自身输血率达10%3050 未开展自身输血不得分，手术科室每低于标准2个百分点扣1分51 输血治疗后病程记录完整详细，至少包括输血原因，输注成分、血型和数量，输注过程观察情况，有无输血不良反应等内容。手术输血患者手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中出血与输血量要完整一致；输血量与发血量一致。输血治疗病程记录 100%符合规范要求。2051 查看输血病历的病程记录，不符合一例扣10分。52输注效果评价输血后，有输注效果评价的描述及追加用血的理由。有无效输注的原因分析、不同输血方式的选择和记录，定期评价与分析用血趋势。2052 查看输血病历的病程记录，不符合一例扣10分。输血安全与质量控制150输血不良反应处理53有输血不良反应处理反馈制度和流程，发现输血不良反应按规定的原则和程序及时处理，做好记录和签名，并逐项填写输血不良反应回报单。输血科应根据既定流程调查发生不良反应，有记录。由输血科主任对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育。相关人员知晓本岗位的履职要求2053查看科室相关记录，无制度和流程不得分，不良反应记录和回报单缺1份扣5分。实施控制输血感染方案54有落实控制输血感染方案的执行记录；有报废血液处理的制度与流程，并记录；开展输血感染疾病的登记、报告和调查处理工作制度和执行记录。登记记录规范、完整。2054查看科室相关记录，无控制输血感染的方案扣1分，不符合一项扣5分质量管理55医院法定代表人为临床用血管理第一责任人，输血科（血库）负责人为输血质量管理的具体责任人。科室全体员工对其职责范围内的质量负责。1055查看相关文件，未明确质量管理责任不得分。56输血科（血库）质量主管应具备临床输血质量管理的专业知识和实践经验。全体人员接受质量管理培训和继续教育培训，并建立业务技术档案。1056查看相关资料，不符合1项扣5分57输血科(血库)应建立质量管理体系，制定相关的质量手册、程序文件、标准操作规程和相关记录表单，并装订成册。2057查无质量管