左侧基底节区脑出血合并肺部感染护理个案

左侧基底节区脑出血合并肺部感染护理个案 外三区 陈晃媚 2014-11-3一，病史介绍床号：47床 姓名：黎永清 性别：男 年龄：38岁 住院号：253064 主诉：右侧肢体乏力、言语不清伴呕吐30分钟余现病史：患者入院30分钟前进食后突发出现右侧肢体乏力，言语不清，伴呕吐胃内容物，未见咖啡样物，烦躁不安，无昏迷、抽搐，无胸痛，无呼吸困难，无发热，患者同事送院急诊就诊，测血压明显升高，急查头颅CT提示左侧基底节脑出血，予“呋塞米针40mgiv、地西泮10mgiv”及开放静脉通道后，患者神志昏迷，拟“脑血管意外”收住我科。起病以来，精神欠佳，胃纳可，大小便无失禁。既往史：否认高血压病、冠心病、糖尿病病史，否认药物过敏史。婚育史：已婚已育，育有子女，家人均体健，家庭和睦。家族史：否认有高血压，糖尿病等遗传性病史，否认免疫性及精神性疾病，否认家族中有类似疾病。体格检查：T：36.4 P：82次/分 R:19次/分 Bp:240/129mmHg，神志昏迷，双肺呼吸音增粗，未闻及湿啰音。心界左下扩大，心率82次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常。专科情况：神志昏迷，被动体位，不能言语，定向力、判断力、记忆力、计算力检查不能配合。头颅、脊柱、四肢无畸形。双眼球位置居中，双眼睑无下垂，双眼无凝视，未见眼球震颤，双瞳孔等圆等大，直径约左：右=2.5：2.5mm，对光反射灵敏，调节、辐辏反射存在。角膜反射存在，双侧额纹基本对称，左侧鼻唇沟变浅，口角向左歪斜，伸舌不能配合，未见舌纤颤，左侧肢体肌张力正常，右侧肢体肌张力正常，肌力检查不能配合。生理反射存在，右侧巴氏征（+）辅助检查：2014-10-02:急查头颅CT示：左侧基底节区脑出血。指尖血糖7.6mmol/L2014-10-3:头颅、胸部CT示1、左侧基底节区脑出血较前片增大。2、右侧基底节小梗塞灶同前。3、左下肺感染并双侧胸膜肥厚。4、主动脉迂曲，左室增大.血常规：WBC 17.4109/L，RBC 4.151012/L，HGB 134g/L，PLT 313109/L，GR87.7%；心肌酶示：AST 26U/L，CK-MB 20.3U/L，CK 609U/L，LDH 225U/L，HBDH 192U/L，Glu 7.96mmol/l；血离子正常；2014-10-5:心电图提示:心肌缺血2014-10-6:血常规：WBC 18.2109/L，RBC 3.741012/L，HGB 122g/L，PLT 307109/L，GR 74.2%；肾功、血离子未见异常。2014-10-07：头、胸部CT示1、左侧基底节区脑出血，较前无明显变化；2、右侧基底节多发小梗塞灶（病灶趋于软化）；3、双下肺感染；4、双侧胸腔少量积液，较前增多；2014-10-17：头胸CT：1、左侧基底节区脑出血灶，较前吸收、减少；2、右侧基底节多发腔隙性梗塞灶；3、双肺下叶感染、双侧胸腔积液较前明显吸收、好转；4、左心室增大。2014-10-19：化验检查回报：肝功、肾功、离子指标正常，血常规检查白细胞下降不明显。2014-11-3：头部CT：1.左侧基底节区脑出血较前进一步吸收、减少；2.右侧基底节多发腔隙性梗塞灶；入院诊断：左侧基底节区脑出血高血压病3级很高危治疗要点：入院后保守治疗，予止血、调控血压、脱水、镇静及营养脑神经对症支持治，抗感染、化痰、雾化治疗，维持气道通畅，2014-10-7痰难以吸出，行气管切开术，维持呼吸道通畅，控制肺部感染。2014-10-23拔除气套管，继止血、调控血压、营养脑神经对症支持治，抗感染、化痰、雾化治疗。二护理评估：2014-10-09于ICU转入： 患者神志模糊，呼之睁眼，不能言语，双瞳孔等圆等大，直径约左：右=2.5：2.5mm，对光反射灵敏。双肺听诊闻及大量痰鸣音。可闻及湿罗音左侧肢体肌力4级，右侧肌力0级，留置气管套管在位，痰多，不能自排，痰液分度三度。予持续气道湿化，翻身，叩背，吸痰，肢体功锻炼，气压治疗，鼻饲监测营养摄入，监测出入量。2014-10-12 患者神志间断清醒，双瞳孔等圆等大，直径约左：右=2.5：2.5mm，对光反射灵敏，双肺听诊闻及大量痰鸣音。可闻及湿罗音，痰液分度二度，左侧肢体肌力4级，右侧肌力0级。予持续气道湿化，翻身，叩背，吸痰，肢体功锻炼，气压治疗，鼻饲监测营养摄入。2014-10-14患者意识清，双瞳孔等圆等大，直径约左：右=2.5：2.5mm，对光反射灵敏。双肺听诊闻及大量痰鸣音。可闻及湿罗音。左侧肢体肌力4级，右侧肌力0级。四天未解大便，予开塞露灌肠，继续目前护理措施。2014-10-16 患者间中有呃逆，无恶心、呕吐，无发热、咳嗽，胃管通畅，留置在位，今于胃管内抽出咖啡样物。双瞳孔等圆等大，直径约左：右=2.5：2.5mm，对光反射灵敏。双肺听诊闻及大量痰鸣音。可闻及湿罗音。左侧肢体肌力4级，右侧肌力0级。予持续气道湿化，翻身，叩背，吸痰，肢体功锻炼，气压治疗，护胃、禁食。2014-10-16经监测胃管内未有咖啡样物抽出，予改鼻饲饮食。2014-10-19 患者意识清，双瞳孔等圆等大，直径约左：右=2.5：2.5mm，对光反射灵敏，双肺听诊痰鸣音减少。可闻及湿罗音。左侧肢体肌力4级，右侧肌力1级，予持续气道湿化，翻身，叩背，吸痰，肢体功锻炼，气压治疗，经口试进食。2014-10-20患者意识清，双瞳孔等圆等大，直径约左：右=2.5：2.5mm，对光反射灵敏，双肺听诊痰鸣音减少。可闻及湿罗音。痰液分度二度，左侧肢体肌力4级，右侧肌力1级，予翻身，叩背，吸痰，肢体功锻炼，气压治疗。能经口进食稀饭，拔除胃管，改半流质饮食。2014-10-22 患者意识清，双瞳孔等圆等大，直径约左：右=2.5：2.5mm，对光反射灵敏，双肺听诊痰鸣音减少。可闻及湿罗音。左侧肢体肌力4级，右侧肌力2级，进食量可，予气管套管全堵管，翻身，雾化，叩背，吸痰，肢体功锻炼，气压治疗。2014-10-23 患者意识清，间中咳嗽，能经口咳痰，双瞳孔等圆等大，直径约左：右=2.5：2.5mm，对光反射灵敏，双肺听诊痰鸣音减少。可闻及湿罗音。左侧肢体肌力4级，右侧肌力2级，进食量可，予拔除气管套管，翻身，叩背，雾化，肢体功锻炼，气压治疗。2014-10-25 患者意识清，进食可。言语笨拙。每日少量咳痰。双瞳孔等圆等大，直径约左：右=2.5：2.5mm，对光反射灵敏双肺听诊痰鸣音减少。可闻及湿罗音。左侧肢体肌力4级，右侧上肢肌力2级，下肢肌力4级。生理反射左侧正常，继续目前护理措施。014-10-28 患者意识清，进食正常。言语笨拙。每日少量咳痰。双瞳孔等圆等大，直径约左：右=2.5：2.5mm，对光反射灵敏，双肺听诊痰鸣音减少。可闻及少量罗音。左侧肢体肌力4级，右侧上肢肌力2级，下肢肌力4级。气切口愈合，继续目前护理措施。2014-10-31 患者意识清，进食正常。言语笨拙。无咳痰，双瞳孔等圆等大，直径左：右=2.5：2.5mm，对光反射灵敏，双肺听诊未闻及痰鸣音及罗音。左侧肢体肌力5级，右侧上肢肌力3级，右手精细动作差，下肢肌力5级。继续目前护理措施。2014-11-3 患者意识清，进食正常。言语笨拙。无咳痰。双瞳孔等圆等大，直径左：右=2.5：2.5mm，对光反射灵敏。左侧肢体肌力5级，右侧上肢肌力3级，右手精细动作差，下肢肌力5级。继续目前护理措施。2014-11-4患者出院。三护理问题/护理措施/护理评价1. 清理呼吸道无效措施：（1）床边备吸痰装置处于备用状态。（2）予持续湿化气道，根据痰液黏稠度调整湿化液量。（3）翻身叩背，床头抬高30度，利于排痰。（4）脑水肿消退后，液体每天摄入量不少2500ml。（5）根据医嘱予雾化吸入，抗感染治。（6）予按摩腰背肌肉，促进肌力恢复，教会有效咳痰方法。评价：患者痰液及时清理；痰液黏稠度由3度变成2度，掌握有效咳痰方法，能自行排痰，痰液减少。2. 有误吸危险：措施：（1）床边备吸痰装置处于备用状态。（2）控制每次鼻饲量约200ml，床头抬高45以上，完成后继续坐位2030分钟。（3）每次鼻饲前回抽胃内残余量，根据残余量多少决定鼻饲量。（4）改经口进食前，予吞咽功能训练，无异常后，教会家属喂食方法，注意事项，加强巡视。评价：患者住院期间未有误吸情况出现3. 有窒息危险：措施：（1）床边备吸痰装置，必要时吸痰。（2）予持续湿化气道，翻身叩背，床头抬高30度，利于排痰。（3）控制每次鼻饲量约200ml，床头抬高45以上，完成后继续坐位2030分钟。（4）每次鼻饲前回抽胃内残余量，根据残余量多少决定鼻饲量。（5）气管套管开口保护包裹好，避免暴露出来，防异物进入。（6）翻身时要把湿化气道的管子拿下，防止湿化液大量一下子进入。（7）教会家属喂食方法，注意事项，加强巡视。评价：患者住院期间未有窒息情况出现4. 营养失调措施：（1）给予高蛋白，高维生素，高热量，低脂肪，低盐饮食。（2）制定鼻饲量时间表，定时喂食，监测摄入是否平衡，及时调整饮食方案。（3）病情稳定后，与主管医生相讨及早调整饮食种类。（4）监测家属配制的食物及患者进食情况，注意观察大便性质变化，及时发现是否出现消化不良，及时用药调整。评价：患者住院期间营养状况良好。5. 有压疮危险措施：（1）应用Braden压疮评分量表动态评分，及时调整（2）设翻身卡，Q2H翻身,采取30的侧卧位，避免牵拉或拖拽患者，睡气垫床。（3）留置尿管，大便后及时清理，保持床单衣被干洁平整，潮湿弄脏随时更换。（4）各管道取用高举平台法妥善固定。（5）监测营养摄入，使用皮肤柔软剂（润肤霜）让干燥的皮肤保湿。（6）做好患者和照顾者的健康教育（7）病情稳定后鼓励患者尽早下床活动。评价：患者住院期间无压疮发生。6.躯体移动障碍：措施：（1）行肢体功能煅炼，教会患者健侧予患肢运动方法，调动积极性。（2）予气压治疗。（3）监测营养摄入，应用营养脑神经治疗。（4）做好患者和照顾者的健康教育。（6）（7）根据患肢肌力恢复程度，调整患者活动程度，情况许可下，鼓励患者尽早下床活动。评价：患者住院期间患肢肌力得到最大程度恢复，从只能卧床到能陪人协助行走。7.有再发生脑出血的危险措施：（1） 密切观察生命体征，神志瞳孔变化，病情变化及时通知医生。（2） 做好随时开颅手术的术前准备。（3） 遵医嘱予降血压，止血，脱水，营养脑神经治疗。（4）做好患者和照顾者的健康教育。（6）保持病室安静，灯光适宜。（7）定时复查头颅CT。评价：患者住恢复良好，未再出发生脑出血。四出院指导：1.避免情绪激动，去除不安、恐惧、愤怒，保持心情舒畅。2饮食清淡，多吃含水分和纤维素的食物，多食蔬菜、水果，忌烟酒及辛辣等刺激性强的食物。3、生活要有规律，养成定时排便的习惯，切忌大便时用力过度和憋气。4避免重体力劳动，