药学专业医院实习报告

实习时间2012年7月23日至8月12日指导教师（签名）实习单位 （盖章）实习成绩实习报告正文1、 实习内容（分层次写）（一）7月23日至7月29日：初涉药房通过自己积极和老师的联系和沟通，我终于顺利的来到了四川省地矿局405医院，正式开始了自己的毕业实习，初涉药房。我深知作为一名药学专业的学生，只学习书本知识是远远不够的，是不能学以致用的，理论和实践相结合才能把我们所学的知识带给人们。所以，我深入到医院药房接受锻炼。初到药房工作，老同事向我说明了医院药与房零售药店的不同，医院药房的药师只需凭医师处方发药，而零售药店的顾客大多是对药品认识较少的非专业人员。然后他向我介绍了四川省地矿局405医院药房，重点了解405医院药房的作用：我们要做好医院药品的供应和管理，及时的将医院所需的药品，及时采购和配置，对于药品的使用都要做好常规管理。作为药学专业的学生，他告诉我应该了解医生处方的使用情况，了解处方的质量，做好临床用药。接下来，我也参观了解了医院的其他部门，如内科、外科、妇科、儿科、眼耳鼻咽喉科、口腔科、皮肤科等诊断室，以及计划生育技术服务、康复、理疗、健身、健康教育、临终关怀等卫生服务项目。405医院还能开展各科常见病、多发病和一般和疑难病症的诊疗活动，以及普外、骨外、脑外、泌尿外科、妇科的各项手术和椎间盘病变介入治疗工作。通过以上测参观了解，我对于一般医院的组织结构，药房的职能有了一个大致的了解。之后的几天我都努力培养一个严谨的工作态度，药品是对人生命至关重要的商品，要全面掌握一些常见药品的药效和功效及毒副作用，利用所学知识，懂得临床合理用药。理论联系实际，了解临床药物的使用情况，特别是抗生素类药物的使用情况。我自觉以医学生规范严格要求约束自己，不畏酷暑，认真工作，基本做到了无差错事故，并在上下班之余主动为到医院就诊的患者义务解答关于科室位置就诊步骤等方面的问答，积极同带教老师相配合，尽量完善日常实习工作，给各带教老师留下了深刻的印象，并通过实习笔记的方式记录自己在工作中的点点心得，由于我的主动积极，勤快认真以及良好的医患沟通能力，各科室给予的好评。 我们都知道药用植物学在中药材鉴定中的应用意义重要。大部分情况我们根本不用理化鉴别的方法，只用植物形态学的鉴别方法就可以鉴定。因为大多植物有其特有的遗传基因，于是能表现出基本稳定的形态特征，这样们我们在中药材鉴定中“努力寻找不同因子”就可以鉴定植物类中药材的真伪。例如：小品种中的石楠藤是蔷薇科的植物，而有时采购来的药材表现出：节膨大、有扁节，这是胡椒科的石南藤的特征，这样就很明确了只要石楠藤中出以上两种特征就可以断定药材掺伪。 患者在医院拿药时，会咨询相关药物的功效和服用方法，这时，我就利用我所学的知识向他们说明感冒药多含有相同的解热镇痛药成分，多药联用有可能会造成重复用药产生药物不良反应，多种抗生素合用有时不但不产生协同作用，而且还会产生药抗，使治疗失败，所以就要提醒他们应该对症下药，不能用这种“大撒网”的方式治疗。要谨遵医嘱，并且按时按量服药。“师傅领进门，修行在个人”，我会珍惜在这里的每个日子，不断努力下去。（二）7月30日至8月5日：参观提升在徐剑老师的指导和联系下，我进入奎光社区卫生服务站，开始为期2天的卫生站调研实习，了解基层社区卫生服务站的药品使用情况及药品价格。在实习过程中，我感觉这里的医生用药，已经有一定的改观，不在像以前，碰着什么病都用抗生素，但是，从一个客观事实上来讲，现在我们的医院用药已经成为一个系统性问题，有些炎症似乎不用抗生素根本治不了，而且也必须用较好的抗生素才能起作用，所以对于治疗很多常规性疾病，抗生素也是一种常用药物。在卫生站的价格方面，较以往有所调整，但是由于现在物价飞涨，所以下调幅度，和我们医院的患者实际感受起来，虽然价格有所下调，但是与人们的期望还是有一定的差距。在紧接着的一天，我来到了四川海荣药业进行药厂参观，海蓉药业位于四川省都江堰市科技产业开发区，总占地面积约200亩，总投资3亿余元，主要建筑包括综合固体制剂楼、综合液体制剂楼、综合办公楼、公用辅助厂房、职工公寓、宾馆、食堂等。海蓉药业厂房均按照GMP要求合理设计和建造，引进具国际先进水平的生产设备，其中综合固体制剂楼总建筑面积有18000平方米，片剂、胶囊、颗粒剂车间于2003年12月通过国家GMP认证，激素类（胶囊、片剂）也于2004年9月份通过GMP认证。年生产能力达到片剂3亿片、胶囊3亿粒、颗粒剂4000万袋。综合液体制剂楼有大输液、小容量注射剂、冻干粉针生产线，年设计生产能力分别为800万瓶、2500万瓶、500万瓶。海蓉药业同时拥有完备的质量监控及检测体系。高精端仪器均为欧美、日本进口，主要检测设备有红外分光光度计、紫外分光光度计、高效液相色谱仪、气相色谱仪等，确保产品质量得到有效严格的控制。在这里，我终于穿上了药厂工作人员的专业工作服，进入了药厂GMP车间，我依次参观了综合固体制剂楼、综合液体制剂楼，了解勒药品从物料处理，到生产工序，质量检验，再到包装上市的全过程。期间，经过网上查找，我也绘制了相应的生产流程图，并且详细了解勒海蓉药业生产的阿奇霉素（里奇），将其作为自己的实习成果，写于成果展示中。结束了药厂的参观后，我回到了405医院药房，通过近两周的实习，我了解了药品从生产加工到临床应用的整个过程，从实际情况看，我们国家的医疗体制还在进行改革。然而纵观中国医改20年来的历程，其基本走向是商业化、市场化。医疗卫生机构的所有制从单一公有制转变为多种所有制并存；不同的医疗卫生机构之间的关系由分工协作走向全面竞争；医疗卫生机构服务目标从追求公益为主转变为全面追求经济目标。公立医疗机构乃至公共卫生机构在内的所有医疗服务机构，都已成为实行独立经济核算，具有独立经营意识的利益主体。在医疗卫生服务机构微观组织方面，普遍转向企业化的管理模式。在这一大背景下，药品的作用、地位当然地发生了变化。药品已经由过去非盈利性的服务公众利益的手段转化成为一种特殊的商品。卖方是医院，消费者则是前来就医的患者，流通场所就是医疗卫生服务机构，主要是大大小小的医院。2009年公布的医改计划，试图从多方位解决问题，包括计划投入8500亿元人民币扩大医疗保险覆盖范围，改进基层医疗机构，普及基本公共医疗服务，确立基本药物目录及改革医疗融资体系。从理论上讲，这些改革有助于提高医疗效率和减少医疗不公。医改计划落实两年来，中国在扩大医保覆盖范围方面无疑取得进步。据中国卫生部称，2003年该国78%的城镇居民和87%的农村居民缺乏医保。但面向农村居民及城镇失业或非正式就业居民的新医保改变了这一状况。短短8年后，政府数字显示，中国现在超过90%的人口拥有某种医保。农村医疗参保人数增至8.35亿，这是世界上最大规模的医保计划。世界银行卫生专家张硕对中国迅速推出医保计划称赞有加。“放眼全世界，没有别国能在五六年里取得这种成就。”所以，我还是相信国家未来可以做的更好。（三）8月6日至8月12日：总结升华最后一周，我的主要内容是了解医院药房的管理制度和招标情况持预防为主的原则，思考我国医疗改革的进展，存在的问题，以及对策和未来的展望。在药房管理制度方面，比如我们要定期对在库药品根据流转情况进行养护与检查（重点品种每个月1次，其他品种每3个月1次），作好养护记录（见附表5），防止药品变质失效。对于存放有效期的药品，应按批号远近依次堆放或分层存放；近效期的药品应有明显标识；对6月内到期的近效期药品，按月填报“近效期药品报告表”。药品必须放在温湿度符合其储存条件的仓库中。常温：030；阴凉020；冷藏：210。相对湿度4575。养护人员作好温湿度管理工作并应记录。每日9点至15点间记录一次库内温湿度（见附表7）。根据温湿度情况，采取通风、除湿、降温等措施，确保药品质量。还有，药品存放实行色标管理，待验区、退货药品区为黄色；合格区、待发药品区为绿色；不合格区为红色。标识要挂在醒目位置。药品堆放整齐、间距合理、配备底垫，药品与地面、墙、顶棚、散热器或供暖管道的距离不小于30cm,与地面不小于10 cm。做好库房的安全及分类储存工作，药品实行分类摆放，即内服药与外用药分开摆放；性质相互影响、易串味的药品分开摆放。严格杜绝不合格药品出库使用。报废、待处理及过期失效等有问题的药品，必须与正常药品分开，并建立不合格药品台账（见附表8）；对破损药品或须销毁的药品应填写报损药品销毁记录（见附表9）上报至药局管理人员，防止错发或重复报损造成混乱。作为药房的管理人员，我们一定要把好药品管理这一关，这是对我们的患者负责，对生命负责，对自己负责，对未来负责。不仅如此，我们也应该根据医院的需求，及时购进新产药物，和我们的百姓都需用的药物。为此，我和药房的同事及时根据医院的需求，研究了购买计划，报给院领导审批之后。我们联系了医院平日的供应商，商讨了相关药品的需求量和供给量，以及相关的价格。然后在约定时间，将药品购置入库。通过这三周的实习，我也了解了高药价困扰中国的原因：药品寄生链。在特殊利益的链条中，官员、药企、渠道商、医生、医院结成一体，药企、渠道商是利益的输送者，医生、医院是利益的制造者，官员是利益的最终操纵者。所有的暗箱收入都来自于药企和代理商，他们游说官员，影响政策，形成一条“交易政策”曲线，并行于国家的体制改革路线图。流通腐败。一个业内常识是，药品审批须“用钱推磨”、医生处方须给回扣。这使中国出现一种奇怪的药品流通现象：销售商吃药厂、医院吃销售商，每个环节都想方设法要从上一环节榨取油水，而这食物链的终端被榨取者就是患者。政策性障碍。在滋长腐败的体制性障碍没有彻底清除前，政府对于药业市场的介入程度可能还在加深。比如政府目前正在大力推行药品集中招标采购制度，并寄希望以此遏制药价高企的状况，但事与愿违。药品消费市场可能会因为药价的涨落有一定的波动，但是总体的市场规模从一段比较长的时期来看，将会在一个区间之内稳定波动。而从目前的状况来看，仍呈现增长之势。因此，对于医院或者药企来讲，药品价格的高低和市场空间并无一定相关性，降低药品价格也就不会成为其扩大市场促进销售收入的重要因素之一。治个普通感冒要花上四五百甚至上千元，哈尔滨出现500多万元的天价医药费。人们在感叹“吃不起药”、“药价虚高”的同时，指责医药企业的“暴利性”自也顺理成章。然而，事实远非人们想象的那样简单。行政性垄断。几乎所有的地区都存在行政性垄断，各个地区以招标的名义限制本地医疗机构从非本地企业购进药品，排挤非本地企业，失去价格竞争市场。通过资料的查找，我也找到了降低药价的相应措施：对属于企业自主定价的药品，物价主管部门将加强市场购销价格调查，研究制定牟取暴利的界定标准，加大对流通环节恶意加价、牟取暴利行为的打击力度，一经查实，便予以曝光。物价部门并将对政府指导价药品加强成本审核。对纳入医保报销、从企业自主定价转为政府指导价的，官方将核实真实出厂交易价格，严格审核成本费用明细，防止企业虚列成本，虚报价格。目前，国家发改委正在进行全面摸底排查，以降低偏高的药品价格，推动今年实现60%的基层医疗机构实施基本药物制度。对其他政府指导价药品价格将分期分批进行复核，根据成本及市场供求变化适时进行调整。此外，国家发改委正在修订药品价格管理办法，探索有利于推动降低招标采购等市场交易价格的方式方法。在取消医院药品加成的过渡期间，国家发改委为调动医院使用低价药的积极性，拟在不突破现行15%加价政策前提下，适当调低高价药加价率，相应提高低价药加价率，实行差别加价政策。官方也将进一步扩大药品剂型规格差比价规则的实施范围，防止企业采取变换剂型、规格等方式变相涨价。四、实习成果与收获（完成实习地一种药品的生产流程图，并进行介绍，包括该产品的物料前处理、生产工序、质量检查项目、临床应用等）本次实习参观的过程中，我看到了几种药物，因为自己对于抗生素类药物关心较多，所以本次写的药品是大环内酯类抗生素阿奇霉素。一般药品的生产流程图如图1所示：物料 供应 采购、入库、贮存、发放 药品生产过程 生产准备、半成品、成品厂房 设施 空调净化系统 水、电、气系统设备 验证、选型 人员卫生 清洁 工艺 用水 取样、监测 人员、工服、器材、工作区卫生药品销售出厂 质量检验、控制、处理图1 药品主要生产流程图对于该产品的物料前处理，我们知道该产品以红霉素还原物为原料经甲基化反应和精制而得，其生产工艺流程见图2：图2 阿奇霉素工艺流程及物料平衡图在物料前处理时，原料和辅料都要经过粉碎、过筛，接着配粉、称量，然后是分装处理。在这一步结束后便是我们制作胶囊的常规步骤，见下图3：抛光内包检 验外包装填充入库干 燥紫外消毒制 粒30万级洁净区检 验混 合整 粒过 筛粉 碎称量配料纸 盒瓦楞纸箱原辅料内包装材 料检 验图3 胶囊生产流程质量检查项目：本品含阿奇霉素(C38H72N2O12)应为标示量的90.0110.0。【性状】本品内容物为白色或类白色结晶性粉末。【鉴别】取本品的内容物适量，用无水乙醇溶解，滤过，滤液置水浴上蒸干，残渣照阿奇霉素项下的鉴别(1)项试验，显相同的反应。【检查】有关物质 取本品内容物适量，照阿奇霉素片项下的方法检查，应符合规定。水 分 取本品的内容物，照水分测定法(附录VIII M 第一法 A)测定，含水分不得过5.0。溶出度 取本品，照溶出度测定法(附录X C 第二法)，以pH6.0磷酸盐缓冲液（将0.1mol/L磷酸氢二钠溶液6000ml，加盐酸约40ml，调节pH值至6.00.05，再加入胰酶0.6g，溶解后混匀）900ml为溶出介质，转速为每分钟100转，依法操作，经45分钟时，取溶液适量，滤过，取续滤液适量，用溶出介质定量稀释制成每1ml中约含阿奇霉素55g的溶液，作为供试品溶液；另取装量差异项下的内容物，混匀，精密称取适量（相当于平均装量）与一粒空囊壳置同一量瓶中，按标示量加乙醇（每2mg约加乙醇1ml）及溶出介质适量，振摇30分钟或超声10分钟使阿奇霉素溶解，再加溶出介质定量制成每1ml中约含阿奇霉素55g的溶液，滤过，取续滤液作为对照溶液。精密量取上述两种溶液各5ml，分别置具塞试管中，精密加入硫酸溶液(75100)5ml，混匀，放置30分钟，冷却至室温，照紫外-可见分光光度法（附录IV A），在482nm的波长处分别测定吸光度，计算每粒的溶出量。限度为75%，应符合规定。【含量测定】取装量差异项下的内容物，混匀，精密称取适量(约相当于阿奇霉素0.25g)，加乙醇适量(每2mg约加乙醇1ml)使阿奇霉素溶解，再加灭菌水定量制成每1ml中约含1000单位的溶液，静置，取上清液，照阿奇霉素项下的方法测定，即得。临床应用：阿奇霉素是在红霉素结构上修饰后得到的一种广谱抗生素，第二代大环内脂类抗生素。其作用机制与泰乐菌素相似，但与泰乐菌素、红霉素、罗红霉素相比，阿奇霉素抗菌谱更广，药理更全面；同时，阿奇霉素对酸稳定，半衰期长，在机体病灶部位的药物深度高于同一器官正常部位的3倍以上，因此被称为“导弹霉素”。为了制剂方便（如增加溶解度）或改善副作用（减少刺激性），有时候需要将药物转化成盐、酯，它们的活性成分没有根本改变。阿奇霉素通过阻碍细菌转肽过程从而抑制细菌蛋白质的合成。实验证明阿奇霉素对大部分致病性革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌及支原体、衣原体有抗菌作用，如金黄葡萄球菌、链球菌、流感、副流感嗜血杆菌、副溶血性杆菌、巴氏杆菌、肺炎支原体等。阿奇素为大环内酯类抗生素，其作用机理是通过与敏感微生物的50S核糖体的亚单位结合，从而干扰其蛋白质的合成（不影响核酸的合成）。阿奇霉素对于耐红霉素的革兰阳性菌有交耐药性。目前尚无在妊娠妇女中进行充分的和严格的对照的临床试验。由于动物生殖研究的结果并不总是能测出的情况，因此，只有在确实必要时，妇女和孕畜才能使用阿奇霉素。尚不知该品是否在人乳汁中分泌，由于许多药物经人乳汁分泌，因此哺乳期的妇女在使用时应注意。动物生殖性研究表明阿奇霉素穿过胎盘，但对胎仔无损害迹象。尚无该品在母乳中的分泌资料。动物试验资料不能完全预示人类的应用情况。在人的妊娠，哺乳期使用的安全性迄今尚未证实，故在妊娠或哺乳期妇女无适当选择余地时才使用该品。阿奇霉素口服后迅速吸收，生物利用度为37%。在人单剂口服0.5g后，达峰时间为2.52.6小时，血药峰浓度（Cmax）为0.40.45mg/L.该品在体内分布广泛，在各组织内浓度可达同期血浓度的50倍，在巨噬细胞及纤维母细胞内浓度高，前者能将阿奇霉素转运至炎症部位。该品单剂给药后的血消除半衰期（T1/2）为3548小时，给药量的50%以上以原形经胆道排出，给药后72小时内约4.5%以原形经尿排出。该品的血清蛋白结合率随血药浓度的增加而减低，当血液浓度为0.02g/ml时，血清蛋白结合率为15%；当血药浓度为2g/ml时，血清蛋白结合率为7%。食物不影响阿奇霉素的生物利用度。在探讨抗酸剂与阿奇霉素同时给药的药动学研究中，虽然阿奇霉素的峰浓度降低30%，但未见对总生物利用度的影响。对需同时服用阿奇霉素和抗酸剂的病例，不应同一时间服用这些药物。阿奇霉素由于理论上存在麦角中毒的可能性，故不主张阿奇霉素与麦角类衍生物同时使用。阿奇霉素与平喘药茶碱合用时可使血内茶碱清除率下降，半衰期延长，虽然口服阿奇霉素对茶碱单剂量静脉给药的血浆水平和药代动力学无影响，但是，大环脂类抗生素与茶碱同用，会导致茶碱血浓度升高。因此，当茶碱与该品同用时，应严密监视病畜的凝血酶原时间。适合于对阿奇霉素敏感的急、慢性感染疾病，包括呼吸道感染（如肺炎急性支气管炎、慢性支气管炎急性发作、肺化脓等）；泌尿道感染（如急性肾盂肾炎、慢性肾盂肾炎急性发作、急性膀胱炎等）；皮肤软组织感染等，须要静脉给药进行全身抗菌药物。阿奇霉素具有对酸稳定、半衰期长、生物利用度高、疗效显著、安全性和耐受性好等优点，其总的不良反应率约为12%，主要是消化道反应（如恶心、呕吐、上腹不适）约9.16%；神经系统反应1.13%；皮疹1%；谷丙转氨酶和谷草转氨酶升高分别为1.17%和1.15%；少数患者出现白细胞计数减少。但随着其在临床上应用范围日趋扩大，临床应用的日益广泛，不良反应亦逐渐增多。 五、附件（附上与实习内容相关的照片、图表等，并予与说明）我在医院实习的照片!这是我去参观时，在门前的照片六、实习小结与体会通过本次实习，我收获的实在太多，太多。我现在已经了解了医院药房的作用、任务和组织结构，了解各部门结构和组织关系。通过这三周的实习，我已经培养了严谨的工作态度，并且也懂得利用所学知识，达到安全用药合理用药的目的，学会了临床合理用药。在实际过程中，我也调查和了解了是抗生素的使用情况。还有基层社区卫生服务站的药品使用情况及药品价格，这对于改善我们人民的生活质量是十分重要而富有意义的。进入四川海蓉药业有限公司参观学习后，我更加了解了多种药品的生产工艺和制造流程。回到405医院药库后，我了解医院药库采购药品及药品的储存与保管，药品的招标情况及购买方式和方法。我也认为未来医院的改革应该通过对医院进行有效治理，科学解决公立医院的收入来源问题，建立同公益目标相适应的医生绩效考评体系和薪酬体系，遏制和化解医院创收的冲动，这样才能从根本上解决公共卫生部门防病，而医院却担心病人少、希望病人多的矛盾局面，只有整个卫生行业都千方百计让居民少发病、不发病，居民健康水平才能有切实保障，卫生事业才能健康发展。在增