管饲肠内营养的护理.ppt

管饲肠内营养的护理,Today对营养支持的更深刻认识,肠内营养比肠外营养更符合生理,肠内营养，护理很重要,国内外文献，资料回顾肠内营养胃肠道并发症多见，有报道腹胀,腹泻发生达46%误吸，返流的发生率有11.5%出现并发症后,不敢再用肠内营养,提高患者的耐受能力规范实施管饲技术和日常护理,肠内营养，护理很重要,并发症的预防调“三度”浓度、速度和温度,肠内营养并发症观察胃肠道并发症返流、误吸机械性并发症,患者营养评估营养途径选择,肠内营养，护理很重要,否,管饲喂养,否,经口进食,是,膳食摄入80的营养,是,胃肠道是否有功能,肠外营养,临床营养支持的实施方法,经鼻胃管置入术,术中胃/空肠造口,经皮内镜下胃/空肠造口(PEG/J),经皮透视下胃肠造口,腹腔镜下胃肠造口,营养管放置途径,经鼻空肠管置入术,肠内营养途径选择,肠内营养途径,误吸危险,有,无,鼻空肠管或鼻十二指肠管,鼻胃管,经皮内镜下空肠置管（PEJ）,经皮内镜下胃造口（PEG）,时间长于6周,营养管的误置,国外文献报道：误置发生率为27%急诊手术病人胃管误置入气管（沈阳）：急胃管误入气管的护理安全分析（吉林)：全麻后高龄患者置胃管误入气管（河南）：咳嗽能力、吞咽功能下降神经内科病人置胃管误入气管（宁波）：意识障碍、吞咽困难置胃管误入下呼吸道5例（嘉兴）：未严格确认其它:如使用镇静剂等,KhairJ.GuidelinesfortestingtheplacingofnasogastrictubesJ.NursTimes,2005,10120:26-27,营养管位置的确定,营养管错位并使用被认为是肠内营养最大的风险,MethenyNA,TitlerMG.Assessingplacementoffeedingtubes.AmJNurs.2001;101(5):36-45.McClaveSA,DeMeoMT,DeLeggeMH,etal.NorthAmericanummitonAspirationintheCriticallyIllPatient:consensusstatement.JPENJParenterEnteralNutr.2002;26(6suppl):S80-S85.JClinNurs.2008Sep;17(17):2257-65,Ifnotcarriedouteffectivelyharmfulconsequencesmayresultleadingtoincreasedmorbidityandevenmortality,营养管的位置确认,回抽胃液看有无气泡溢出听气过水声,研究认为用回抽胃内容物的方法判断胃饲管位置的准确率只为50%使用听诊的方法的准确率为84%,KearnsPJ,DonnaC.Acontrolledcomparisonoftraditionalfeedingtubeverificationmethodstoabedside,electromagnetictechniqueJ.JPENJParenterEnteralNutr,2001,25:：210-215,确定胃管位置,使用pH试纸，检查鼻胃管的位置，每天至少检查3次每次连接一袋/瓶肠内营养品时，及对管道是否处于正确位置有怀疑时，都应检查鼻胃管的位置,管饲肠内营养管的位置确认,ChestX-rayquiz.Naso-gastrictubeinagoodposition放射学是确定饲管位置的最可靠的方法,ChestX-rayquiz.Naso-gastrictubeinagoodposition.IntensiveCritCareNurs.2009Feb;25(1):51-2.Links,管饲肠内营养管道连接错误,Tubingmisconnections-asystemsfailurewithhumanfactors:lessonsfornursingpractice.喂食管连接到一个静脉留置针,SimmonsD,GravesK.UrolNurs.2008Dec;28(6):460-4.Links,安全管理-标识贴,非静脉用药标识,管饲肠内营养管的固定,肠内营养喂养方式,分次投给间歇性或持续重力滴入使用营养泵间断或持续输入,肠内营养输注方式比较,持续OR间歇,间歇性管饲更符合生理：优于持续鼻饲NursescanimprovepatientnutritioninintensivecareJClinNurs.2009Sep;18(17):2406-15.Epub2009Jun15,持续OR间歇,提倡使用肠内营养输注泵病人的胃肠道并发症最少，营养吸收最好减少护理工作量当胃管阻塞或胃内压增高时，营养泵能提供及时报警，防止胃内压一过性增高，保证了胃肠内营养的持续性。危重病人一定要采用匀速持续滴注的方式,持续OR间歇,当然，轻病人也可采用另外两种方式应严格监控胃肠道并发症随时根据病人耐受情况作相应调整选择安全的输注方式,肠内营养的日常护理,需避免营养液被污染配制前要洗手,配制的容器要清洁配好的溶液在室温下放置不得超过4h,冰箱内(4)保存不得超过24h简单。却很重要。,肠内营养的日常护理,营养液的浓度、容量、速度和温度增加对肠内营养的耐受性：对肠内营养耐受不良（胃潴留200ml、呕吐）的病人，可促胃肠动力药物肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的耐受,改善EN耐受性早期EN(2448小时内，经鼻胃管/胃造口管，标准EN配方)可用于无严重肠道功能障碍的患者如果EN无法耐受，则使用促动力药(胃复安,红霉素)如果鼻胃管喂养无法耐受或如果有明显的吸入风险，则使用小肠喂养泵输入可改善耐受性幵大大降低吸入癿风险,ADavies,SCCMNutritionMeeting,Chicago2008,肠道喂养安全性评估,危重病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取上胸部抬高3045度体位。如果病人的情况不允许，则尽量使病人上胸部抬高。（D级）经胃肠内营养的危重病人应定期监测胃腔残留量。（E级）,推荐意见15:重症患者在接受肠内营养(特别经胃)时应采取半卧位，最好达到3045度(D级),检查气管套管的气囊压力,胃腔残留量评估,通常需要每6小时后抽吸一次胃腔残留量如果潴留量200ml，可维持原速度或减速增加胃动力药如果潴留量100ml增加输注速度20ml/hr如果残留量200ml，应暂时停止输注或降低输注速度,机械性并发症,感染性并发症,胃肠道并发症,代谢性并发症,肠内营养的并发症,机械性并发症-管道堵塞,注入药物、选用导管的管径过细、营养液稠厚、冲洗不充分等特别是鼻肠管，药物或营养液粘附管壁,喂养管的冲洗,连续输注营养液时，应每4-8小时用无菌生理盐水或灭菌水冲洗管道一次。每日输注完毕后，均应冲洗管道脉冲式冲管手法,管道堵塞怎么办？,用导丝通（危险）用针筒从大到小再从小到大抽温热开水冲、可乐、碳酸氢钠冲糜蛋白酶稀释少量后冲管溶各种方法都无效，无奈之举,拔管！,一旦堵管，即刻用温开水加型号小的针筒，加灌肠器上的接头，反复抽吸，胰酶溶于碳酸氢钠后冲管,胃肠道并发症-腹泻,最常见的并发症,常发生于EN开始,空肠灌注过速,血清白蛋白低下时,在EN的同时经静脉补充白蛋白皮肤预防护理使用薄膜贴/湿纸巾/红臀膏/六一散减量,减速,视情应用调节肠道菌群药物或止泻药,胃肠道并发症-腹胀,促胃肠动力药胃复安红霉素纳洛酮针灸穴位注射新斯的明中药灌肠芒硝敷脐,感染性并发症-误吸,多发生于昏迷、吞咽和咳嗽反射减弱、胃排空延迟和食管反流的病人。吸入性肺炎是EN最严重的并发症,重在预防。首选空肠营养,误吸的预防,早期喂养与延迟喂养（VAP：30.7%与49.3）喂养方式胃残余量、胃肠功能的判断声门下分泌物的清除,误吸,误吸前,误吸后,CQI项目规范执行管饲肠内营养操作流程，降低误吸发生率与科室所有成员共同明确目标，讨论如何把各项预防措施落实到位，降低肠内营养引起的误吸发生率。按规定实行各项预防措施并记录。每周不定时对管饲肠内营养患者预防误吸的执行情况进行检查，作为考核。加强对护工的的教育培训加强对家属的宣教。,附：预防措施内容,1、每个病人必须床头抬高302、每次鼻饲前确认胃管在胃内。3、每次吸痰前必须评估气囊压力。4、对有可冲洗套管患者常规每班至少两次进行气囊上方抽吸，在评估时进行。5、对持续气囊上方抽吸的患者也参照第四条。6、翻身、擦身时护士必须在床边。7、对有误吸高危因素患者进行肠内营养时必须使用营养泵。8、规定月份内必须使用营养液加温器。,管饲肠内营养操作标准,接到医嘱,连接胃管或鼻肠管,气囊上方抽吸,评估气囊压力,核对患者身份,吸痰,备齐用物携至床旁,按医嘱选取营养液（标注开瓶时间）,抬高床头30,温开水20ml冲管,规定月份使用加温器,接上营养泵管（贴上非静脉用药标志）,q4h评估胃排空情况并记录于流程图评估栏内。,q2h温开水冲洗并记录于流程图的鼻饲栏内,开启营养泵,注胃排空表示：（-）代表胃潴留小于200ml,（+）代表胃潴留大于200250ml，根据具体情况减慢或停止肠内营养。,护士的培训,规范化护理能减少危重病人肠内营养并发症的发生AnnetteM.Bourgault,RN,MSc,CNCC(C)LauraIpe,RD,CDDevelopmentofEvidence-BasedGuidelinesandCriticalCareNursesKnowledgeofEnteralFeedingCRITICALCARENURSE.200727(4):17,护士的培训,肠内营