流产与异位妊娠

假如你是大夫. 1,例1患者停经57天,阴道出血,想到什麽?例2患者停经58天,淋漓流血,并有阵发性下腹痛,怎麽办?例3患者停经60天,阴道流血伴下腹痛,自述有烂肉样物掉出,建议?,流 产 2,概念:妊娠不足28周,胎儿体重不足1000克而终止者称为流产。时间分类:早期流产12周，晚期流产 12不足28周临床类型：自然流产，人工流产。 生化妊娠 自然流产按发展的不同阶段分为,先兆流产难免流产不全流产完全流产,病理 4,孕8周前的早期流产，胚胎多死亡，随后发生底蜕膜出血，造成胚胎绒毛与底蜕膜分离、出血，胚胎随后排除。此阶段蜕膜与子宫的联系不牢固，妊娠物多完全排出，出血较少。孕8-12周时胎盘绒毛发育旺盛，与底蜕膜联系牢固，妊娠物不易完全排出而部分在宫腔内滞留，影响子宫收缩，出血量较多。孕12周后胎盘完全形成，流产时先出现腹痛，然后排出胎儿，胎盘。,临床表现 6,主要症状为停经后出现阴道流血和腹痛。 1、孕12周前的早期流产：绒毛与蜕膜剥离，血窦开放，出血 ；剥离的胚胎及血液刺激子宫收缩，排出胚胎，产生阵发性下腹疼痛。胚胎完全排出后，子宫收缩，血窦闭合，出血停止。 早期自然流产的全过程：先出现阴道流血，而后出现腹痛。 2、孕12周后的晚期流产：过程与早产及足月产相似，先出现阵发性腹痛，后出现阴道流血。,临床类型 7,先兆流产threatened abortion难免流产inevitable abortion不全流产incomplete abortion完全流产complete abortion三种特殊情况：稽留流产missed abortion习惯性流产habitual abortion流产感染septic abortion,1.病史及症状2.查体及体症3.辅助检查4.鉴别诊断5.处置,先兆流产 8,先少量阴道出血，无妊娠物的排出，继之阵发下腹痛或腰背痛；宫口未开，胎膜未破，子宫大小与妊娠周数相符。若流血量 继续增多，可发展为难免流产。彩超示妊娠囊规则，胚胎存活。休息，酌情用药：黄体功能不足者可给予黄体酮10-20毫克肌注。两周之后，流血停止，胚胎存活，继续妊娠。心理治疗继续妊娠难免流产,要点：,处置：,结局：,难免流产 10,阴道流血多伴阵发性下腹痛加重，破膜后流液，流产不可避免。宫口开大，或已破膜，偶可见妊娠物堵塞于宫颈口内。彩超示胎囊下降。子宫大小略小于停经周数尽早使胚胎及胎盘组织完全排出，促宫缩。完全流产：促进宫缩减少出血。不全流产：及时行刮宫术，妊娠物可送病理检查。,处置：,要点：,不全流产 11,部分妊娠物排出体外，尚有残留。影响子宫收缩，阴道流血多，可发生休克。宫口开大，妊娠物部分排出，部分残留于宫腔内或嵌顿于宫口。彩超示宫腔内有部分胚胎组织。及时清宫，清除残留组织。出血多有休克者，应同时输血输液，并给予抗生素预防感染。,要点：,处置：,完全流产 12,妊娠物全部排出，阴道流血减少或消失，腹痛减轻或消失，宫口已闭。子宫接近正常大小。彩超示宫腔无妊娠物。处置：无感染者不需特殊处置。,要点：,鉴别诊断 13,病史：出血量下腹痛组织排出妇科检查：宫颈口开大与否子宫大小,先兆流产难免流产不全流产完全流产,稽留流产 14,胚胎或胎儿已死亡滞留宫腔内尚未自然排出。胚胎死亡后子宫不再增大反缩小，早孕反应消失。妊娠中期，胎心音消失。妇科检查：宫口未开，子宫小于停经月份，无胎心。胎盘组织可机化与子宫壁粘连刮宫困难；凝血功能障碍DIC刮宫或引产，注意矫正凝血功能障碍。,要点：,并发症：,处置：,习惯性流产 15,要点：连续自然流产三次或以上。,常见原因：,特点：每次流产多发生在同一妊娠月份，临床经过与一般流产相同。早期流产黄体机能不足、胚胎染色体异常、免疫因素异常、甲低等晚期流产子宫畸形或发育不良、子宫颈机能不全（宫颈内口松弛症）、子宫肌瘤等,近年常用复发性流产：改为连连续2次或以上的自然流产。,孕前及孕早期全面检查；确定是否可以妊娠。于流产发生月份前即开始保胎治疗，子宫颈机能不全孕前行宫颈内口修补术或 于妊娠1418周行宫颈内口环扎术产前早期入院待产。对有此病史的孕妇，出现妊娠征兆时应及时补充VE、肌注黄体酮10周或超过以往发生流产的周数，此外注意稳定孕妇的情绪。,处置：,复发性流产 16,流产合并感染 17,不全流产或人流史；有组织残留于宫腔内，有可能引起宫腔感染。阴道流血持续并有异味，腹痛；严重时可扩展到盆腔，腹腔，甚至全身感染。查体：下腹压痛，子宫大有压痛；宫口开大、有异味。彩超示子宫大、宫腔内有残留。控制感染。尽快清除残留组织，积极控制感染。,要点：,处置：,Ectopic pregnancy 1,异位妊娠,定义definition 2,受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，习称宫外孕。是常见的妇产科急腹症之一,发病率1%,是孕产妇主要的死亡原因之一.多见的是输卵管妊娠,占95%其中壶腹部妊娠最多见约占78%.其次是峡部、伞部、间质部妊娠较少见。,病因etiology 4,1.输卵管炎症：黏膜炎，周围炎等2.输卵管手术史：绝育术，成型术等3.输卵管发育不良或功能异常：过长，畸形等4.辅助生殖技术：5. 放置宫内节育器避孕失败6.盆腔肿物：受精卵运行受阻等,输卵管妊娠的病理 5,输卵管妊娠流产输卵管妊娠破裂陈旧性宫外孕继发性腹腔妊娠子宫内膜蜕膜反应,输卵管妊娠流产 6,多见于输卵管壶腹部妊娠多在输卵管妊娠812周发病受精卵种植在输卵管粘膜皱襞内，因蜕膜形成不完整，致囊胚与管壁分离如囊胚完全剥离输卵管妊娠完全流产如囊胚剥离不完全输卵管妊娠不全流产输卵管肌壁薄、收缩力差，不易止血盆腔血肿腹腔积血,输卵管妊娠破裂 7,多见于输卵管峡部妊娠发病多在输卵管妊娠6周左右受精卵着床于输卵管粘膜皱襞间，绒毛侵蚀肌层及浆膜，最后穿破浆膜破裂因输卵管肌层血管丰富，出血量多，大量腹腔内出血易休克孕囊自破裂口排出，被吸收或形成包块或钙化为石胎,输卵管妊娠破裂 8,间质部妊娠少见，但后果严重，结局几乎均为输卵管妊娠破裂。由于肌层较厚，血运丰富，因此破裂常发生在妊娠12-16周。症状严重，短时间内出现低血容量性休克。,陈旧性宫外孕 9,输卵管妊娠流产或破裂，也可能内出血自然停止，胚胎死亡或吸收若反复内出血，形成盆腔血肿，后机化变硬并与周围组织粘连，称为陈旧性宫外孕,继发性腹腔妊娠 10,输卵管妊娠流产或破裂，胚胎可排入腹腔内或阔韧带内，多数死亡，偶有存活，继续生长发育形成继发性腹腔妊娠或阔韧带内妊娠,输卵管妊娠的子宫变化 11,输卵管妊娠与正常妊娠一样，合体滋养细胞产生的HCG维持黄体生长，使雌孕激素分泌增加子宫内膜蜕膜反应如胚胎死亡，蜕膜自宫壁剥离，可有阴道流血或蜕膜管型排出，排出组织或刮宫内膜组织送病理无绒毛为特点如胚胎死亡，内膜尚可见A-S反应，为子宫内膜发生过度增生和分泌反应甾体激素过度刺激引起（对诊断异位妊娠有一定价值）,A-S反应 12,镜下见子宫内膜腺体上皮细胞增生、增大，细胞边界不清，腺细胞排列成团突入腺腔，细胞极性消失，细胞核肥大、深染，细胞浆有空泡。这种子宫内膜过度增生和分泌的反应，可能为甾体激素过度刺激所引起。,临床表现 manifestation 13,症状: 停经 腹痛 阴道流血 晕厥、休克 腹部包块,体征:一般状况腹部检查盆腔检查,症状 14,停经史 （68周），约有2030%的病人问不出停经史。腹痛 主要症状。如输卵管妊娠未流产或破裂时，多为一侧下腹隐痛或酸胀感；流产或破裂时，突发一侧下腹部撕裂样痛，伴恶心、呕吐；血液积聚于子宫直肠陷凹时，出现肛门坠胀感；如出血后局限，则表现为一侧下腹痛；如出血增多，可扩散至全腹，刺激膈肌可引起肩胛部放射性痛及胸部疼痛。阴道流血 胚胎死亡后常有不规则阴道流血晕厥与休克 由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛引起腹部包块 血肿较久，与周围组织器官粘连形成,体征 15,一般情况：腹腔内出血多时，患者呈贫血貌，脉快而细弱，血压下降甚至休克。体温一般不高，出血时间长，因腹腔内血液吸收可发热，但不超过38C。腹部检查：一侧下腹可有压痛和反跳痛，腹肌紧张不明显，出血多时可有移动浊音（叩诊）。盆腔检查：子宫稍大而软，内出血多时子宫有漂浮感；但输卵管妊娠未流产或破裂时，在子宫侧方可触及小包块及轻压痛，流产或破裂后，因内出血，有后穹隆饱满及触痛，宫颈举摆痛；因一侧出血，形成血性包块。,诊断 16,症状体征辅助检查,辅助检查 17,妊娠试验：只要胚胎存活或滋养细胞有活力时，血HCG升高，尿HCG阳性，较灵敏且假阴性少。但只能考虑为妊娠，不能确定宫内或宫外。当血HCG18kU/L时，引导B型超声便可看到妊娠囊，若宫腔内未见妊娠囊，则应高度怀疑宫外孕！超声检查：子宫稍大但宫腔内无妊娠囊，在宫旁有胎芽或胎心即可确诊；如输卵管妊娠流产或破裂后则在宫旁可见一低回声区；内出血多时子宫直肠陷凹和腹腔有液性暗区。,辅助检查 18,阴道后穹隆穿刺：抽出暗红色不凝固血。只能说明有腹腔内出血、未抽出血不能排除腹腔内出血腹腔镜检查：金标准!可诊断并同时治疗。子宫内膜病理检查：有绒毛宫内孕，仅有蜕膜可能为外孕。故以上辅助检查应结合临床症状及体征，并将辅助检查结果加以综合分析才能确诊。,后穹隆穿刺,鉴别诊断 20,具有不典型症状及体征的异位妊娠最需鉴别流产：临床上早期异位妊娠最易与流产相混肴，有时尚需与宫内妊娠相鉴别。黄体破裂：因急腹症及腹腔内出血易混肴。急性出血性输卵管炎及急性附件炎、急性盆腔炎卵巢囊肿蒂扭转急性阑尾炎其它急腹症：如急性胃肠炎等,如何鉴别 21,停经史有无腹痛性质阴道流血情况是否发热休克的有无及特点盆腔检查情况Hb是否下降，WBC是否升高-HCG是否阳性彩超或B超结果后穹隆穿刺结果,治疗 22,治疗包括手术、化疗及期待治疗1.手术治疗： 保守手术：保留输卵管，根治手术：切除输卵管 手术治疗适用于：1.生命体征不稳或有内出血征象者; 2.诊断不明者;3.异位妊娠进展的(血-HCG高水平,附件区包块大的);4.随诊不可靠的;5.期待或药物疗法有禁忌的。（1）根治手术：有内出血并发休克的急症患者应在抗休克的同时，开腹切除输卵管。尤其发现输卵管间质部妊娠时，应尽早手术，避免严重的内出血。,治疗 23,（2）保守手术：适用于有生育要求的年轻妇女；对侧输卵管已切除或已有病变，如切除患侧再无机会；在输卵管妊娠流产或破裂前，或已流产或破裂但内出血不多，情况允许的条件下进行（输卵管整形术）。 （3）腹腔镜手术 是近年来