UA-NSTEMI诊治指南.ppt

UA/NSTEMI诊治指南（2007）,李长江,青岛市中心医院ICU,2,推荐类别（class）,青岛市中心医院ICU,3,证据水平（Level）,青岛市中心医院ICU,4,概述,急性冠脉综合症（ACS）是一组包含不同临床特征、临床危险性及预后的临床症候群，其共同的病理特征是冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成，并导致病变血管不同程度的阻塞根据心电图有无ST段持续性抬高，分为ST段抬高和非ST段抬高两类，前者即ST段抬高型心肌梗死（STEMI），后者包括不稳定性心绞痛（UA）和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）,青岛市中心医院ICU,5,不稳定型心绞痛（UA）,青岛市中心医院ICU,6,加拿大心血管病学会（CCS）心绞痛分级,青岛市中心医院ICU,7,概述,NSTEMI症状与UA类似，疼痛程度加重，持续时间长UA和NSTEMI无特殊体征变异性心绞痛是UA的一种特殊情况，发作时出现短暂的ST段抬高，不会演变为心肌梗死，其原因主要为冠状动脉痉挛,青岛市中心医院ICU,8,心电图表现,静息心电图可有相应导联ST段压低0.1mv，T波倒置发作时心电图出现动态变化NSTEMI心电图变化较UA更明显，并呈动态演变心电图正常不能完全排除ACS，但是，胸痛发作时心电图完全正常，应考虑非心源性胸痛,青岛市中心医院ICU,9,心肌损伤标记物,NSTEMI时心肌损伤标记物增高,青岛市中心医院ICU,10,UA/NSTEMI危险分层,青岛市中心医院ICU,11,UA/NSTEMI危险分层,青岛市中心医院ICU,12,UA/NSTEMI危险分层,青岛市中心医院ICU,13,UA/NSTEMI诊断建议：类,静息性胸痛20min，血流动力学不稳定，近期有晕厥或先兆晕厥而拟诊ACS的患者，立即急诊科就诊（LevelC）胸痛患者早期进行危险分层，重点在心绞痛症状、体征、心电图、心肌损伤标记物（LevelB）进行性胸痛患者即刻行12导联心电图检查，并动态观察（LevelC）所有患者均应测量心肌损伤标记物，胸痛发作6小时内阴性者，8-12小时重复测量（LevelC）,青岛市中心医院ICU,14,UA/NSTEMI诊断建议,青岛市中心医院ICU,15,UA/NSTEMI抗缺血治疗建议：类,静息性胸痛发作的患者，持续心电监测（LevelC）舌下含服或静滴硝酸甘油迅速缓解症状（LevelC）吸氧，SaO290%（LevelC）硝酸甘油不能缓解症状，或急性肺水肿，静注吗啡进行性胸痛且无禁忌，口服或静注-B（LevelB）频繁心肌缺血，且-B禁忌，无心功能障碍及其他禁忌时，开始非二氢吡啶类CCB治疗（LevelB）ACEI用于ACS合并高血压、心力衰竭、糖尿病患者（LevelB）,青岛市中心医院ICU,16,无禁忌，硝酸酯类和-B已应用足量，仍频繁发作缺血的患者，口服长效CCB（LevelC）所有ACS患者使用ACEI（LevelB）强化药物治疗仍频繁发作缺血或持续缺血，或者冠脉造影前后血流动力学不稳定的患者，使用IABP治疗（LevelC）,UA/NSTEMI抗缺血治疗建议：a类,青岛市中心医院ICU,17,非二氢吡啶类缓释CCB替代-B治疗（LevelB）二氢吡啶类CCB短效制剂与-B合用（LevelB）,UA/NSTEMI抗缺血治疗建议：b类,青岛市中心医院ICU,18,不推荐：使用西地那非24小时内应用硝酸甘油或其他硝酸酯类药物（LevelC）不推荐：没有-B禁忌时使用短效CCB，变异性心绞痛除外（LevelA）,UA/NSTEMI抗缺血治疗建议：类,青岛市中心医院ICU,19,抗血小板与抗凝治疗建议：类,迅速开始抗血小板治疗，阿司匹林首选（LevelA）阿司匹林过敏或不能耐受，使用氯吡格雷（LevelA）不行急诊PCI患者，联合应用Asp和氯吡格雷912个月（LevelB）PCI者，药物支架联合应用Asp和氯吡格雷12个月，裸支架联合1月以上（LevelC）择期CABG，病情允许应停用氯吡格雷57天（LevelB）普通肝素或低分子肝素抗凝（LevelA）准备行PCI患者，除普通肝素、阿司匹林外，还可应用GPb/a受体拮抗剂（LevelA）,青岛市中心医院ICU,20,抗血小板与抗凝治疗建议：a类,持续缺血，肌钙蛋白增高的患者，或不准备行有创治疗，但有其他高危表现的患者，除阿司匹林、肝素、氯吡格雷外，加GPb/a受体拮抗剂（LevelA）不准备24小时内行CABG患者，使用低分子肝素作为抗凝剂（LevelA）已经使用阿司匹林、氯吡格雷、普通肝素，准备行PCI的患者，使用GPb/a受体拮抗剂；也可仅在术前使用GPb/a受体拮抗剂（LevelB）,青岛市中心医院ICU,21,抗血小板与抗凝治疗建议：b类,对于没有持续性缺血及高危表现的患者，或不准备行有创治疗的患者，除使用阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素或普通肝素外，加用GPb/a受体拮抗剂（LevelA）,青岛市中心医院ICU,22,抗血小板与抗凝治疗建议：类,无急性ST段抬高、正后壁心肌梗死或新发左束支传导阻滞的患者，不推荐静脉溶栓治疗（LevelA）不准备行PCI患者，不推荐使用阿昔单抗（LevelA）,青岛市中心医院ICU,23,他汀类药物在ACS中的应用,ACS早期应用他汀类药物可以改善预后，与其抗炎、稳定斑块作用有关,青岛市中心医院ICU,24,UA/NSTEMI早期保守治疗与有创治疗的建议：类,UA/NSTEMI有下列高危因素之一，行早期有创治疗（LevelA):已采取强化抗缺血治疗，仍有静息或低活动量心绞痛发作肌钙蛋白明显升高新出现的ST段下移复发心绞痛发作时伴心力衰竭、S3奔马律、肺水肿或肺部啰音增多、恶化的二尖瓣关闭不全血流动力学不稳定,青岛市中心医院ICU,25,UA/NSTEMI早期保守治疗与有创治疗的建议：a类,治疗后仍有复发性ACS表现（胸痛发作），但无高危特征的患者，实施早期有创治疗（LevelC）,青岛市中心医院ICU,26,UA/NSTEMI早期保守治疗与有创治疗的建议：类,对于多脏器病变、血管重建的益处可能大于风险的患者，不推荐行冠状动脉造影（LevelC）对不愿意行血管重建治疗的患者，不推荐行冠状动脉造影（LevelC）,青岛市中心医院ICU,27,UA/NSTEMI患者PCI/CABG的建议：类,严重左主干病变，尤其是左主干分叉病变，首选CABG（LevelA）三支病变合并左心功能不全或糖尿病的患者，首选CABG（LevelA）单支或双支冠状动脉病变（不包括前降支近端），可首选PCI（LevelA）,青岛市中心医院ICU,28,UA/NSTEMI患者PCI/CABG的建议：a类,LAD近端严重狭窄的单支病变患者，可行PCI或CABG（LevelB）对于外科手术高危的顽固心肌缺血患者（LVEF80岁），PCI策略是主要解决缺血相关病变,青岛市中心医院ICU,29,UA/NSTEMI患者PCI/CABG的建议：类,临床无心肌缺血症状的单支或双支病变，不伴有LAD近端严重狭窄，负荷试验未显示心肌缺血的患者，不推荐PCI或CABG（LevelC）非严重冠状动脉狭窄（狭窄直径50%）者，不推荐PCI或CABG（LevelC）,青岛市中心医院ICU,30,出院后建议：类,无禁忌症，阿司匹林75-150mg/天（LevelA）阿司匹林过敏或不耐受，且无禁忌症者，氯吡格雷75mg/天（LevelA）联合应用阿司匹林和氯吡格雷9-12个月（LevelB）无禁忌症时，使用-B抗缺血治疗（LevelA）-B抗缺血治疗无效（LevelB），或-B有禁忌或出现严重副作用（LevelC），使用CCB，避免使用短效二氢吡啶类CCB。变异性心绞痛除外口服他汀类降脂药和控制饮食，使LDL-C2.59mmol/L(100mg/dl),高危患者2.07mmol/L（80mg/dl)（levelA),青岛市中心医院ICU,31,出院后建议：类,LDL-C达标后，HDL-C1.04mmol/L(40mg/dl)或合并其他血脂异常，可联合使用贝特类或烟酸类（LevelB）慢性心力衰竭、LVEF40%、高血压、糖尿病患者，口服ACEI治疗（LevelA）控制高血压140/90mmHg（LevelB）糖尿病患者严格控制血糖，HbA1C6.5%（LevelB）硝酸酯类控制心绞痛（LevelC）戒烟（LevelB）控制体重（LevelB）给予患者运动指导（LevelC）,青岛市中心医院ICU,32,出院后建议：a类,HDL-C5.2mmol/L(200mg/dl)的患者，使用贝特类或烟酸类药物（LevelB）绝经后女性，ACS发病前已使用激素替代治疗者，继续该治疗（LevelC）所有患者使用ACEI治疗（LevelB）,青岛市中心医院ICU,33,出院后建议：b类,低强度的华法林抗凝治疗（LevelB）抗抑郁的药物治疗抑郁症（LevelC）,青岛市中心医院ICU,34,出院后建议：类,不推荐绝经后女性ACS后使用雌激素替代治疗（LevelB）,青岛市