卒中后抑郁PSD

卒中后抑郁 post-stroke depression (PSD ),霍州市人民医院神经内科 胡会平,抑郁-综合医院医师的新课题 大量的心身疾病和神经症患者就诊于综合医院原因：神经症患者的发病率上升深层次原因：1.经济体制的改革，促进了经济的发展，也加剧了社会竞争和新的矛盾的产生；,2.社会学家认为：人均收入在1000-3000美元之间，各类社会矛盾是很突出的，我国目前已进入这一期间；3.部分人群对其所处的激烈竞争状况不能适应，短期或长期的应激造成情感性障碍的躯体化；4.患者的就医选择：习惯性地首选综合医院，其中包括社会上存在对精神疾患的偏见影响了患者的就医选择。以及病人自卑感。,5.人们常常把抑郁症看作是性格的弱点，意志薄弱的表现，或是过多地强调抑郁症是精神压力或精神刺激的结果。6.抑郁症常常合并身体上的不适感，被疑为得了各种躯体疾病，作了各种检查而发现不了什么异常，得不到适当治疗。7.躯体症状和焦虑是两种常常掩盖抑郁核心症状的症状群。抑郁症和焦虑症可能同时出现。,8.美国心理学家史培勒说：“抑郁症往往袭击那些最有抱负，最有创意，工作最认真的人。”许多人追求尽善尽美，有条有理。9.如果我们遇到困难，把原因归结到自己头上，就会产生抑郁，而把产生困难的原因归结给别人，就会产生焦虑。,10.有个健康公式:焦虑与否,与欲望、愿望和追求成正比,与自信心成反比 欲望 愿望 追求 焦虑 = - 自信心 焦虑的基本心情是害怕,不安和紧张.,许多躯体疾病患者存在焦虑抑郁共病,CAD中的焦虑症状躯体化症状,癌症,糖尿病,HIV,内分泌疾病,慢性疼痛,纤维肌痛,肠易激综合症,心脏病,卒中,嗳气腹痛、腹胀、反酸、恶心、纳差；腹泻或便秘、排便不尽感、粘液便、肛门口不适,B超：肝弥漫回声改变或慢性胆囊炎胃镜：慢性浅表性胃炎或HP（+）肠镜：慢性结肠炎全消化道造影（-） 胆汁返流,心慌、心跳、胸闷、心前区闷痛、头晕、频死感、多汗,ECG：缺血型改变； 早搏；T波低平倒置,隐匿性冠心病心肌缺血,头晕、头痛、失眠、肢体麻木等,脑电图 脑血流图 TCD 头颅CT,脑血管痉挛缺血脑萎缩 腔隙性脑梗,腹痛、下腹痛、月经不调,妇科相关检查,慢性盆腔炎,颈项痛、腰背痛,脊柱X光 CT,颈椎病、腰椎骨质增生椎间盘突出、膨出,全身不定位不定时关节疼痛,相关检查ASO、ESR等,风湿性关节炎类风湿性关节炎,咽部异物感 咽部不适,相关检查喉镜等,慢性咽炎,小便不适、尿痛、尿频,尿常规 B超 前列腺检查,慢性前列腺炎前列腺肥大等,腹痛、腹胀、腰背疼,相关检查,8,调查发现多种神经科疾病常伴发抑郁,躯体疾病伴发抑郁的发生率,卒中后抑郁漏诊率尤其高,定义,卒中后抑郁(post-stroke depression,PSD)是卒中常见的并发症之一，是与脑卒中事件相关的、一种以情绪低落、自罪自责、睡眠紊乱等为主要表现的情感障碍性疾病。严重病人可能会产生轻生的念头，如不及时防范，部分病人可能导致自杀的后果。,诊断就是这么简单!,如果您的患者持续2周以上时间有以下症状，则要警惕他/她是否处于抑郁焦虑状态,您是否常常难入眠或早醒或睡得过多？您是否特别容易感到疲劳，休息也不能缓解？您对于平时喜欢的事情是否也提不起兴趣了？您是否几乎每天都感到情绪沮丧，郁闷，认为前途暗淡悲观？,PSD的鉴别诊断步骤 1. 首先考虑躯体疾病，进行周密的身体检查。 2. 考虑抑郁症和焦虑症（惊恐障碍）的躯体化。 3. 躯体形式障碍范围内进行鉴别诊断。,卒中后抑郁的主要表现及危害,卒中后抑郁的治疗使卒中患者生存率提高,治疗9周，除外血管病变本身的因素及其他因素，观察服用抗抑郁药物治疗与安慰剂治疗的结果,卒中后10年的死亡率和抑郁的关系,卒中后十年，伴有抑郁患者的累积死亡率是不伴抑郁的3.4倍,Morris et al, Am J Psychiatry 1993; 150:124-129,卒中后抑郁死亡率高，严重影响日常活动,卒中后抑郁的治疗目的,改善抑郁症状降低死亡率降低卒中的风险促进神经功能康复增加治疗依从性减少并发症降低中风后医学照料的花费减少医疗纠纷,卒中后：非躯体 VS 躯体,抑郁,肢体残疾,卒中后抑郁的治疗时机,一项针对卒中后抑郁患者早期（卒中后1个月内）和晚期（卒中后1个月后）抗抑郁治疗对比研究(N=92),关注患者的心理变化，及时了解患者的心理状态。,调动家庭与社会支持,患者之间的交流也是一种积极的心理治疗,PSD药物治疗,目前系统回顾关于PSD抗抑郁治疗的证据还是非常有限的 (Turner-Stokes & Hassan, 2002). 已经建议在第一个月内治疗PSD更有益(Narushima & Robinson,2003) 抗抑郁药物治疗不仅仅是改善患者的情绪状态，而且促进其卒中后神经功能康复,抗抑郁药,黛力新对神经递质的作用,黛力新 氟哌噻吨（0.5毫克）DA 美利曲新（10毫克）5HT NE 起效抗抑郁、焦虑，激活作用与镇痛作用是其主要性能。,应用黛力新病例介绍,张某 ， 男性，50岁，农村干部，2012年3月因“脑出血”于我院治疗15天，效果良好，生活基本不受影响，出院后患者情绪低落，疲乏无力，不思饮食，体重下降，睡眠少而多梦，兴趣减退，症状逐渐减重加重，出现全身无力，最后由于三天不进饮食（拒食？神经性厌食？），不与任何人交谈而于2012年8月就诊于我院， 印象：卒中后抑郁（重度）,（续）,治疗经过：告知病情，建议转专科医院治疗，患者家属拒绝转院并签字表示理解。入院后给予补液、支持治疗，口服黛力新早1片，中1片，劳拉西泮1.0毫克，睡前服。5天后后患者情绪好转，食欲改善，与他人交流正常，行胃镜检查报告：慢性浅表性胃炎，化验肝肾功能正常，腹部B超未见异常。7天后患者要求出院，一月后患者情绪良好，睡眠良好，无任何不适，劳拉西泮改为0.5毫克，睡前服，此后情况一直良好，两个月后按医嘱减为每天1片，停服劳拉西泮，四个月后改为隔天服1片，六个月后停药。随访至今患者间断出现情绪低落，通过自行调节可恢复正常。,黛力新应用体会：,黛力新对卒中后抑郁有良好治疗效果，能较好改善抑郁症状。黛力新起效迅速，一周左右即有好转。黛力新治疗有效后应巩固治疗23个月，其后减量维持23个月，再逐步减少用量直到停药（23）。如不注意巩固，抑郁症可能复燃，再用黛力新疗效可能欠佳。无论症状缓解与否，均应做与症状相关的体格检查及辅助检查，以防误诊与漏诊。重度抑郁症患者一定要告知患者家属去专科医院就诊，若拒绝转院者应作好严密陪侍，以防不良事件发生。黛力新对某些重症卒中后抑郁患者亦有效。抑郁常合并睡眠障碍，联合使用有镇静作用的抗抑郁药效果较好。,抑郁与睡眠障碍,据报道，90%以上的抑郁