冠心病讲义

动脉粥样硬化与冠心病 Atherosclerosis and Coronary Heart Disease,南华大学附属第二医院心内科 雷长城,动脉硬化,动脉粥样硬化：动脉管壁因脂质及复合糖类积聚、纤维组织增生和钙质沉着等发生退行性和增生性病变导致管壁变硬增厚，失去弹性和管腔缩小甚至闭塞。后果：使远端组织细胞发生供血不足和坏死。动脉硬化的危险因素：年龄、性别、血脂、血压、吸烟、糖尿病等。其他次要：肥胖、遗传、A型性格及西方饮食方式。发生机制：脂肪浸润学说、血小板聚集和血栓形成学说、损伤反应学说等。病理：脂质条纹纤维斑块复合病变,动脉硬化,动脉硬化斑块结构示意,动脉硬化,分期和分类： 无症状期缺血期坏死期纤维化期临床表现： 主动脉硬化：主动脉增宽、扭曲等； 冠状动脉硬化：冠心病的表现； 脑动脉硬化：脑卒中等表现； 肾动脉硬化：肾功能不全的表现； 周围动脉硬化。,动脉硬化,防治 1、一般措施： 合理膳食与良好生活方式： 低盐低脂饮食、控制体重、 戒烟、戒酒、控制糖尿病、 适当运动等；,动脉硬化,2、药物治疗 调脂：降低胆固醇他汀类降脂药 降低甘油三脂贝特类降脂 降低LDL，升高HDL； 抗血小板：阿司匹林、氯比格雷； 抗凝及溶栓：肝素、尿激酶等； 血管介入治疗及外科手术等。,冠心病,定义： 指冠状动脉粥样硬化使血管狭、 阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的 心脏病与冠状动脉痉挛一起，统称为 冠状动脉性心脏病-冠心病，又称缺 血性心肌病。,冠心病,流行病学 40岁以后多发，男多于女。 欧美发达国家多于发展中国家。 在美国，占人口死亡数1/2-1/3， 占心脏病死亡数50-70%。 我国：北京、天津最高。发病率 升高很快。50-90年代： 6.78%-15.71%-26.03%-39.18% （据上海两大医院资料）,冠心病,临床类型 1、无症状型冠心病； 2、心绞痛型冠心病； 3、心肌梗死型冠心病； 4、缺血性心肌病型冠心病； 5、猝死型冠心病 “急性冠脉综合征”：包括不稳定型心绞痛、 急性心肌梗死共同发病机理“粥样斑块的不 稳定性”引起急性血栓。,心绞痛（Angina pectoris）型冠心病,心绞痛：冠脉供血不足，心肌急剧暂时 缺血、缺氧，表现为阵发性胸痛为特 点的临床综合征。 发病机制： 冠脉供血供氧 心肌需血需氧 供输不足 均可引起心绞痛 需求增多,心绞痛（Angina pectoris）型冠心病,病解与病生： 冠状动脉造影显示：85%病人存在冠 脉有意义狭窄；15%无显著狭窄 者系冠脉痉挛等因素引起。,心绞痛（Angina pectoris）型冠心病,临床表现： 部位：胸骨后、心前区、放 射至颈、左肩、上肢。 性质：压迫、发闷、紧缩感等 发作性胸痛 诱因：劳累、激动、紧张、 饱餐、寒冷、吸烟等 持续时间：每次数分钟-十几分 钟，含硝酸甘油数分钟内 缓解。,心绞痛（Angina pectoris）型冠心病,体征： HR ，BP ，出汗。 S3、S4，心尖SM杂音等。 实验室及其他检查： 1、胸部X线：心影正常或扩大，心衰时 有肺淤血表现。,心绞痛（Angina pectoris）型冠心病,2、心电图检查： 包括静息、发作时心电图、负荷试 验及动态心电图等。 表现：缺血性ST移位，T波低平倒 置改变、心律失常、心室肥大劳损等。 （变异型心绞痛发作时，ST段抬高）,心绞痛（Angina pectoris）型冠心病,3、心脏超声检查： 可了解心腔大小、室壁运动异常、有无室壁瘤、瓣膜开放和关闭以及心脏射血功能等。4、其他无创性检查： 如放射性核素检查、超高速CT等，后者对检出冠状动脉钙化具有较高敏感性、可了解冠状动脉灌注，反映冠状动脉狭窄程度。,心绞痛（Angina pectoris）型冠心病,5、冠状动脉造影和左室造影、冠状动脉内超声、血管镜等可了解冠状动脉病变部位、范围及程度等。,右冠造影,左冠造影,心绞痛（Angina pectoris）型冠心病,诊断与鉴别诊断： 典型胸痛的发作特点+体征+硝酸甘油 缓解+年龄+危险因素-一般可确立诊断； 部分借助实验室及有关检查而确立。 主要与引起胸痛等疾病相鉴别。如： 心脏神经症、胸膜炎、肺部炎症、肋间 神经痛、食管疾病、心包炎症、心肌梗 死等。,心绞痛（Angina pectoris）型冠心病,心绞痛分型： 1、劳累型心绞痛： 稳定型：常见，发作性质1-3月无改变。 初发型：1月内初次发作。 恶化型：原为稳定型，3月内疼痛性质 频率、程度、时间、诱因改 变，进行恶化。,心绞痛（Angina pectoris）型冠心病,自发型心绞痛： 疼痛发生与体脑力活动引起心肌需氧增加无关，而与 冠脉的血流储备减少 有关。疼痛程度重，时间长，不易为硝酸甘油所缓解。 1、卧位心绞痛：休息或睡眠发生，硝酸甘油效果差。 2、变异型心绞痛：发作时ST段抬高， 多为冠脉痉挛有关，易发生心肌梗 死。,心绞痛（Angina pectoris）型冠心病,自发型心绞痛： 3、急性冠脉功能不全（中间综合征）： 常为心肌梗死前奏，休息睡眠发生， 时间长，达30-60分钟。 4、梗死后心绞痛：AMI发生后1月内又 发生心绞痛。可能再发心梗。,心绞痛（Angina pectoris）型冠心病,混合性心绞痛：心肌需氧增加或不增加 均可发生心绞痛。如劳力性与自发性 心绞痛合并存在。 * 上述除劳力性稳定型心绞痛外，其他均为不稳定型心绞痛。随时可发展为心肌梗死。而恶化型及自发型心绞痛又称为梗死前心绞痛。,心绞痛（Angina pectoris）型冠心病,心绞痛分级（据加拿大心血管病学会） I级：一般活动无心绞痛发作，只在强、 快、长活动时发作。 II级：一般体力活动轻度受限。 III级：一般体力活动明显受限，步行1-2 街区或上一层楼可发心绞痛。 级：一切体力活动受限，静息发心绞 痛。,心绞痛（Angina pectoris）型冠心病,防治： 预防动脉粥样硬化发生发展，改善供血及降低心肌耗氧量，同时治疗动脉硬化。 一、发作时治疗： 硝酸酯类：扩冠、降压、降阻、减少心肌耗 氧量而缓解心绞痛。 1、休息； 2、药物：硝酸甘油0.3-0.6mg 舌下含服； 硝酸异山梨酯5-10 mg 舌下含服；,心绞痛（Angina pectoris）型冠心病,缓解期的治疗： 避免诱因、调节饮食、戒烟酒，若为不稳定型心绞痛则需严密观察。 一、硝酸酯类制剂 1、硝酸异山梨酯5-10 mg，3次/日。 2、单硝酸异山梨酯20-40 mg，2次/日。 3、长效硝酸甘油制剂。,心绞痛（Angina pectoris）型冠心病,二、B受体阻滞剂： HR， 心肌收缩力 ，降压，减少 心肌耗氧量，增加缺血区供血，缓解 心绞痛。 制剂：心得安（以少用）：非选择性。 美托洛尔（倍他乐克）25-50 mg，3次/日等。阿替洛尔、比 索洛尔等。 它与硝酸酯类制剂合用-协同作用。,心绞痛（Angina pectoris）型冠心病,三、钙通道阻滞剂： 抑制钙内流、抑制心肌收缩、降压而 降低心肌耗氧量缓解心绞痛。 常用制剂有硝苯地平（心痛定）10- 20 mg，3次/日、硫氮卓酮（恬尔心） 30-60 mg，3次/日。 *治疗变异型心绞痛效果最好。 *可与硝酸酯类制剂合用。,心绞痛（Angina pectoris）型冠心病,四、冠脉扩张剂 双嘧达莫：扩冠、抗血小板，25-50mg 三次/日。缺点为导致“冠脉窃血” 氨茶碱、ATP。五、中医中药 “活血化淤”：丹参滴丸、救心丸等。六、其他药物： 低分子右旋糖苷、葛根素等,心绞痛（Angina pectoris）型冠心病,非药物治疗： 1、经皮冠脉腔内成形术（PTCA）及 冠脉支架植入术,心绞痛（Angina pectoris）型冠心病,2、外科开胸手术： 冠脉搭桥术（CABG）：冠脉三支病 变、左主干病变等。七、运动疗法： 利于侧枝循环建立及提高运动耐量。,心绞痛（Angina pectoris）型冠心病,八、不稳定型心绞痛的处理 原则：住院观察，积极内科治疗，防治心肌梗死。 药物：B阻滞剂、钙拮抗剂、硝酸酯类、阿司匹林、肝素等。 系统治疗一周无效者-PTCA+支架。,心肌梗死型（MI）冠心病,定义： 冠脉严重狭窄或阻塞致心肌缺血性坏死。表现为剧烈胸痛、发热、心肌酶增高及心电图动态演变，可发生心律失常、休克、心衰等，属冠心病的严重类型。 急性前壁心肌梗死,前降支闭塞,心肌梗死型（MI）冠心病,病因及发病机制 冠脉硬化基础上，冠脉严重狭窄或/和痉挛，心肌严重持久的缺血缺氧，致心肌细胞坏死。 1、冠脉闭塞：斑块破裂、血栓、斑块内出血、持续痉挛等。 2、休克、脱水、出血、手术等，致心排量骤减，致冠脉灌流锐减。 3、重体力、激动、血压剧升，心肌耗氧剧增，冠脉供血明显不足。,心肌梗死型（MI）冠心病,病理 一、冠脉病变 冠脉存在广泛弥漫的粥样硬化病变。 左前降支闭塞-前间壁、前壁、心尖 梗死； 右冠闭塞-下壁、右室梗塞，常累积 窦房结、房室结； 左旋支闭塞-高侧壁、膈面和左房梗死； 左主干闭塞-左室广泛梗死。,心肌梗死型（MI）冠心病,二、心肌病变 冠脉闭塞-20-30分钟少数心肌坏死，1-2小时大部分心肌坏死。 大块心肌凝固性坏死-病理性Q波； 小块心肌或小范围心肌灶性坏死- ECG呈无Q波心肌梗死。 炎症水肿、1-2周开始吸收、6-8周瘢 痕愈合-陈旧性心梗。,心肌梗死型（MI）冠心病,病理生理 心肌坏死-影响心肌收缩及舒张功能， 严重程度取决于梗死部位、程度及范围。 收缩力 ，顺应性 ，dp/dt ,-EF , 左室扩大重构，心力衰竭，严重者致 心源性休克。 泵衰竭-心梗引起的心力衰竭。Killip分 级： I级无心衰，II级左心衰， III级急性肺水肿，IV级心源性休克。,心肌梗死型（MI）冠心病,临床表现 一、先兆： 心悸、气急、心绞痛（初发、恶化型常见）频繁、剧烈、持久、硝酸甘油不易缓解等特点。处理及时可避免发生心梗。 二、症状： 疼痛、发热、胃肠道症状、心律失常、低血压休克、心力衰竭等。,心肌梗死型（MI）冠心病,三、体征 心脏：HR ，S1 ，S3、S4， 心尖SM及各种心律失常等。 血压：多数BP 。 其他：休克心衰有关症状。,心肌梗死型（MI）冠心病,实验室及其他检查 一、ECG 1、特征图形： 病理性Q波-心肌坏死区； ST段弓背上抬-心肌损伤区； Q波心梗 T波倒置-缺血区。 非Q波心梗：普遍性ST段下移=0.1mv 或对称性T波倒置。,心肌梗死型（MI）冠心病,2、ECG动态衍变： 超急期数小时T波高尖； 急性期数小时后ST弓背上抬与T波 形成单相曲线、病理性Q波、R波 亚急性期数日或2周 ST段回落， T波低平倒置； 陈旧期数周或数月病Q、T波倒置， 少数ECG转为正常。,心肌梗死型（MI）冠心病,3、ECG定位诊断 根据坏死Q波出现导联定位： 前间壁梗死V1、2（3）； 前壁V3、4 下壁II、III、aVF; 广泛前壁V1-5（6） 高侧壁I、aVL 正后壁V6、7，而V1-3高R波。,心肌梗死型（MI）冠心病,二、放射性核素检查及心脏超声：略三、实验室检查： 1、常规：WBC ，ESR ，。 2、心肌酶学检查：CK、CK-MB、AST、 LDH1升高并呈动态序列变化。 3、血尿肌红蛋白、肌钙蛋白I或T增高。,心肌梗死型（MI）冠心病,诊断和鉴别诊断 临床表现+特征ECG+酶学改变。 老年患者，突发心律失常、休克、 心衰或突发持久胸闷胸痛者均应考虑 本病。 非Q波心梗，心肌酶及心肌肌钙蛋 白测定对诊断更有帮助。,心肌梗死型（MI）冠心病,心梗应与下列疾病鉴别： 心绞痛：表3-8-2 急性心包炎：发热、胸痛、气促、心包摩擦音。 急性肺动脉栓塞：胸痛、咯血、呼吸困难等。 急腹症：胰腺炎、溃疡穿孔、胆石症等。 主动脉夹层：剧烈胸痛（胸背腹）、暂时偏瘫等。,心肌梗死型（MI）冠心病,并发症 乳头肌功能失调或断裂 心脏破裂 栓塞 心室壁瘤 心肌梗死后综合征：数周或月，心包炎、胸膜 炎、肺炎，发热胸痛等，坏死物过敏。,心肌梗死型（MI）冠心病,治疗： 治疗原则：争取时间、保护维持心功能，挽救濒死心肌，防止梗死扩大，缩小缺血范围，及时处理严重心律失常、泵衰竭，防止猝死等。,心肌梗死型（MI）冠心病,一、监护和一般治疗 1、休息：1W-绝对卧床，2W-床边活动， 3W-室内活动，4W-室外活动。 2、吸氧：中高流量。 3、监测：CCU病房，生命体征观察，及 时发现心律失常及时处理。 4、护理：少量多餐、保持大便通畅等。,心肌梗死型（MI）冠心病,二、解除疼痛： 度冷丁、吗啡、硝酸甘油、救心丸、 丹参注射液等。三、再灌注治疗： 越早越好，6小时内效果最佳，挽救濒死心肌，缩小梗死面积，改善愈后。 1、静脉溶栓疗法： 药物：尿激酶、链激酶、rt-PA；,心肌梗死型（MI）冠心病,最佳时间窗：心梗6小时内。 用法：尿激酶50万单位静注，然后100万单位静脉点滴（60分钟内）。每1/2小时记录ECG，每2-4小时查心肌酶等。 再通判断： A、根据冠脉造影直接判断 B、间接判断指标：上抬的ST段2小时回 落50%；2小时内胸痛消失；2小时内再灌注心律 失常；血清CK-MB峰值提前。,心肌梗死型（MI）冠心病,2、经皮穿刺冠状动脉腔内成形（PTCA） 及冠脉支架（Stent）植入术 -该法已成为治疗心梗的重要方法。 四、心律失常处理 密切监护，及时发现及时处理。 1、高危室早、室速：首选利多卡因。 2、室颤：电复律。 3、严重心动过缓、房室传导阻滞：阿托品、 人工心脏起搏。,心肌梗死