胃癌术前术后的护理

胃癌术前术后的护理,胸外科 刘颖蕊,目录,杜仓库，男，62岁，职业农民。患者以“吞咽困难1月”之主诉入院。主要临床表现及诊疗情况：1月前，患者无明显诱因出现食固体食物吞咽困难，偶伴哽噎，同时伴有恶心、呕吐，非喷射样呕吐，呕吐物为胃内容物，无反酸、烧心、胸闷、气短、腹痛、腹胀。在“交大二附院”就诊，经胃镜及活检检查诊断为“贲门癌”，未予特殊处理，为求进一步治疗，逐来我院，门诊以“贲门癌”之诊断收至我科进一步治疗。1月余来，患者食欲可，睡眠良好，体重计大小便未见异常改变。既往体质一般，否认肝炎、结核等传染病史，“风湿性关节炎”10余年，否认心脏病、高血压及糖尿病等慢性病史，否认有外伤及输血史，否认有食物、药物过敏史。查体：体温36.2，呼吸18次/分，脉搏78次/分，血压110/70mmHg，神志清，精神可，步入病室，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及，气管居中，胸廓对称、无畸形，双侧呼吸运动度及语颤对称、一致，双肺叩诊音未见明显异常，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，心界不大，心率78次/分，律齐，心音有力,A2 =P2 ,心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，余体征未见明显异常。辅助检查：胃镜示：1.贲门溃疡隆起（性质待查）；2.慢性萎缩性胃炎。病理结果示：贲门黏膜慢性萎缩性伴溃疡及局灶性高级别上皮肉瘤变，小灶状癌变。鉴别诊断：诊断明确，无需鉴别。,患者基本情况及诊断,疾病相关知识,胃癌系位于上皮的恶性肿瘤，发病率在男性恶性肿瘤中仅次于肺癌，占第二位，在女性恶性肿瘤中居第四位，死亡率在恶性肿瘤中居第二位。胃癌在我国各种恶性肿瘤中居首位。胃癌的病因1.地域环境及饮食生活因素：我国西北与东部沿海地区胃癌的发病率比南方地区明显高，长期食腌制、熏、烤食品者胃癌的发病率高，吸烟者的胃癌发病危险较不吸烟者高50%。2.幽门螺杆菌（HP）感染：是引发胃癌的主要因素之一。因为HP能促使硝酸盐转化成亚硝酸盐及亚硝胺而致癌；HP感染引起胃粘膜慢性炎症并通过加速黏膜上皮细胞的过度增殖导致畸变致癌；HP的毒性产物CagA、VacA、可能具有促癌作用。3.癌前病变和癌前状态：胃癌的癌前病变有慢性萎缩性胃炎、胃息肉、胃溃疡及残胃炎，这些病变常伴有不同程度的长期慢性炎症过程、胃粘膜肠上皮化生或非典型增生，重度异性增生中有75%80%的病人有可能发展成胃癌。4.遗产因素：胃癌有明显的家族聚集倾向，有胃癌家族史的发病率高于普通人群23倍。,疾病相关知识,临床表现1.症状：早期胃癌多无明显症状，部分病人可有上腹隐痛、嗳气、反酸、食欲减退等消化道症状，无特异性。随病情进展，症状日益加重，常有上腹疼痛、食欲不振、呕吐、乏力、消瘦等症状。不同部位的胃癌有其特殊表现：贲门胃底癌可有胸骨后疼痛和进行性哽噎感；幽门附近的胃癌可有呕吐素食的表现；肿瘤破溃血管后可有呕血和黑便。2.体征：约10%病人有胃癌扩散的表现：左锁骨上淋巴结肿大、黄疸、腹水、腹部包块、直肠前凹扪及肿块等；晚期胃癌病人可出现消瘦、贫血、营养不良甚至恶病质等表现。辅助检查1.内镜检查：胃镜检查是诊断早期胃癌的有效方法。2.影像学检查：（1）X线钡餐检查：X线气钡双重造影可发现较小而表浅的病变。（2）腹部超声：主要观察为的临近脏器受浸润及淋巴结转移的情况。（3）螺旋CT：有助于胃癌的诊断及术前临床分期。治疗原则早发现、早诊断、早治疗是提高胃癌治愈率的关键。首选手术治疗。对中晚期胃癌，积极辅以化疗、放疗及免疫治疗等综合治疗以提高疗效。,术前的各项准备工作,术后及护理措施,患者于2014年6月23日9:20在全麻下行剖腹探查、近端胃癌根治及空肠造楼术。手术顺利，于当日12:50返回病室。患者神志清、精神差，腹部伤口敷料包扎好无渗出，腹带外固定好。胃管固定在位、通畅，引流出适量墨绿色胃液；腹腔引流管在位、通畅，引流出少量暗红色液；空肠造瘘管固定在位、夹管；尿管固定在位、通畅，引流出淡黄色尿液适量。术后遵医嘱给予禁饮食、胃肠减压、心电监护、吸氧及抗感染、抑酸、抑酶、肠外营养补液、雾化祛痰等对症治疗。,术后及护理措施,术后早期并发症1.术后出血：胃大部分切除术后，可有少许暗红色或咖啡色胃液自胃管抽出，一般24小时内不超过300ml，且颜色逐渐变浅变清。若术后短期内从胃管不断引流出新鲜血液，24小时后仍未停止，甚至出现呕血和黑便，则系术后出血。发生在术后24小时内的出血，多属术中止血不确切；术后46天发生的出血，常为吻合口黏膜坏死脱落所致；术后1020天发生的出血，与吻合口缝线处感染、腐蚀血管有关。2.残胃蠕动无力或称胃排空障碍：常发生在术后710天，病人在改为进食半流质或不易消化的食物后发生上腹饱胀、钝痛和呕吐，呕吐物含食物和胆汁。消化道X线造影示残胃扩张、无张力、蠕动波少而弱，且通过胃肠吻合口不畅。3.术后梗阻：多为吻合口梗阻。,术后及护理措施,术后晩期并发症1.碱性反流性胃炎：多发生在胃切除术后数月至数年，临床表现为较为顽固的上腹或胸骨后烧灼痛，呕吐胆汁样液且吐后疼痛不减轻，常伴体重减轻或贫血。系术后胆汁、胰液和肠液反流入胃，胃粘膜屏障作用遭受破坏所致的胃粘膜充血、水肿和糜烂。2.倾倒综合征：系于胃大部分切除术后，失去对胃排空的控制，导致胃排空过速所产生的一系列综合征。临床表现是进食后病人出现头昏、心悸、心动过速、出汗、全身无力、面色苍白等，腹部不适、恶心呕吐、腹泻等。3.营养性合并症：主要表现为体重减轻、贫血、骨病等，与胃大部分切除术后摄入减少、消化不良、吸收障碍等有关。,护理程序,护理记录PIO,P1 舒适的改变 与顽固性呃逆、切口疼痛有关 I1 采取适当体位，如半卧位既减少切口缝合处张力，又有利 于呼吸和循环，减轻疼痛与不适。 I2 保持有效的胃肠减压，减少胃内积气、积液。 I3 分散病人注意力，使其放松，如听音乐、与其交流等等。 I4 遵医嘱给予镇静、止痛、解痉类药物，增加病人舒适度。 I5 休息：为病人创造良好的休息环境，保证病人休息和睡眠。 O 患者的舒适得到一定的改善，未诉不适。P2 焦虑 与病人对癌症的恐惧、担心治疗效果及预后有关 I1 多与病人交谈，给其讲一些同种病的成功案例，向其解释胃癌手术治疗的必要性，做好心理护理。 I2 鼓励其家属和朋友给予病人关心和支持，使其积极配合治 疗。 O 患者的焦虑有所缓解，情绪得到稳定。,护理记录PIO,P3 营养失调：低于机体需要量 与术后早期禁饮食、食欲减退、消化吸收不良及术后机体恢复消耗增加有关 I1 术前营养支持：给予高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪、易消化、少渣的食物，辅助给予静脉营养补液等。 I2 术后肠外营养支持：遵医嘱给予静脉高营养液输入，增强其抵抗力，促进伤口愈合等。 I3 术后肠内营养支持：遵医嘱早期经空肠造瘘管注入菜汤、肉汤、米油、果汁等高热量、高维生素、高蛋白、易消化、少渣的流食，以改善病人全身的营养状况、维护肠道屏障结构和功能、促进肠功能早期恢复、增加机体的免疫功能等。做好空肠造喽管的护理，控制好所注入食物的温度、量、浓度、速度等。 I4 饮食护理：肠蠕动恢复、遵医嘱拔出胃管后，当日可少量饮水，如无不适可进食汤水等，之后一天一天慢慢由流食、半流食、软食过度。少食产气食物，忌生、冷、硬、和刺激性食物，少食多餐，餐后观察腹部有无不适等。 O 患者的营养状况有所改善，体重得到恢复。,护理记录PIO,P4 潜在并发症:出血、感染、吻合口瘘、消化道梗阻、倾倒综合征等。 I1 术后出血：包括胃或腹腔内出血 1）病情观察：严密观察病人的生命体征，包括血压、脉搏、呼吸、心率、神志和体温的变化。 2）禁食和胃肠减压：指导病人禁饮食 。维持适当的胃肠减压的负压，避免过大而损伤胃粘膜。加强对胃肠减压引流液的量和颜色的观察。胃手术后24小时内可有少量暗红色或咖啡色液体从胃管引出，一般不超过100300ml，以后胃液逐渐转清。 3）加强对腹腔引流的观察：观察和记录腹腔引流液的颜色、性质和量。若术后持续从腹腔引流管引出大量新鲜血性液体，应怀疑有腹腔内出血，须及时通知医生并协助处理。 4）止血和输血：若病人术后发生胃出血，应遵医嘱应用止血药物和输入新鲜血等，或用冰生理盐水洗胃。若经非手术疗法不能有效止血或出血量500ml/h时，应积极完善术前准备，并做好相应的术后护理。,护理记录PIO,P4 潜在并发症:出血、感染、吻合口瘘、消化道梗阻、倾倒综合征。 I2 感染 1）完善术前准备：术前良好的胃肠道及呼吸道准备，利于有效预防术后并发症。为预防术后肺部感染和肺不张，术前应劝告吸烟者戒烟，指导病人进行有效的咳嗽和深呼吸训练。 2）体位：全麻清醒前取去枕平卧位，头偏向一侧，以免呕吐时发生误吸。麻醉清醒后若血压稳定取低半卧位，以利于腹腔渗出液积聚于盆腔，一旦感染，便于引流。 3）口腔护理：保持口腔清洁卫生，减少口腔内细菌的生长繁殖。 4）保持腹腔引流通畅：术后放置腹腔引流管的目的是及时引流腹腔内的渗血、渗液，避免腹腔内液体积聚致继发感染和脓肿形成。护理时应注意：妥善固定引流管；保持引流管通畅；观察和记录引流液的颜色、性质和量；及时更换引流袋。 5）术后早期活动：指导并鼓励病人做深呼吸、有效咳嗽和排痰，预防肺不张和坠积性肺炎等肺部并发症。术后第一天协助病人床上活动四肢，第二天床边活动，第三天病室内活动，依次类推。,护理记录PIO,P4 潜在并发症:出血、感染、吻合口瘘、消化道梗阻、倾倒综合征。 I3 吻合口瘘或残端破裂 1）术前胃肠道准备：禁饮食、下胃管、必要时清洁灌肠。 2）维持有效的胃肠减压 3）加强观察和记录 4）保护瘘口周围皮肤 5）营养支持治疗的护理：肠内、肠外营养支持的护理。 6）合理应用抗菌药。 I4 消化道梗阻：若病人在术后短期内再次出现恶心、呕吐、腹胀，甚至腹痛和肛门停止排气排便，应警惕消化道梗阻或残胃蠕动无力所致的胃排空障碍。 1）禁饮食、胃肠减压，记出入量。 2）维持水、电解质平衡，给予肠外营养支持，纠正低蛋白。 3）因残胃蠕动无力所致的胃排空障碍病人，应用促胃动力药。 4）加强对此类病人的心理护理，缓解其焦虑不安。 5）经非手术处理无效的，应做好手术准备。,瘘,护理记录PIO,P4 潜在并发症:出血、感染、吻合口瘘、消化道梗阻、倾倒综合征。 I5 倾倒综合征 1）对早期倾倒综合征者：主要指导其通过饮食加以调整，如少食多餐，避免过甜、过咸、过浓的流质饮食；宜进食低碳水化合物、高蛋白饮食；进餐时限制饮水、喝汤；进餐后平卧10-20分钟。 2）对晚期倾倒综合征：出现症状时稍进饮食，尤其是糖类就可缓解。饮食中减少碳水化合物含量，增加蛋白质比例，少食多餐。 3）碱性反流性胃炎：症状轻者，可准医嘱让其服用胃粘膜保护剂、胃动力药及胆汁酸结合药物等；症状重者，考虑手术。 4)营养相关问题：指导病人在接受药物治疗的同时，加强饮食调节，食用高蛋白、低脂饮食，补充铁剂和足量维生素。 O 并发症得到有效预防或已发生的并发症得到及时发现和处理。,出院指导,患者腹腔引流管已拔除，且伤口恢复可，周围无红肿、无渗出，进食