二级中医医院等级复评自查评分表(空白)

二甲复评国家级指标自查评分表（中医药服务功能） 四川 省（自治区、直辖市） 指标名称指标编号分值自查得分指标编号分值自查得分一、发挥中医药特色优势的措施（30分）1.1.121.3.121.1.231.3.241.2.111.3.321.2.211.4.121.2.321.4.221.2.421.4.311.2.521.4.421.2.62小 计二、队伍建设（85分）2.1.172.2.132.1.232.2.252.1.352.2.332.1.452.2.442.1.572.3.142.1.622.3.232.1.742.3.342.1.842.3.442.1.942.3.552.1.1042.3.65小 计三、临床科室建设（165分）3.1.133.5.133.1.253.5.223.2.123.5.323.2.223.5.453.2.343.6.143.2.423.6.233.3.183.6.333.3.243.7.133.3.333.7.253.3.453.7.323.3.553.7.423.4.1103.7.533.4.223.853.4.353.9.153.4.453.9.253.4.553.9.353.4.6103.10.143.4.753.10.243.4.853.10.343.4.933.10.43小 计四、重点专科建设(110分)4.1.134.4.654.1.244.4.754.1.344.4.834.1.444.5.134.2.124.5.224.2.234.5.334.2.334.5.424.2.424.6.144.3.154.6.234.3.224.6.334.3.334.7.144.4.154.7.224.4.224.7.324.4.354.7.444.4.454.7.534.4.510小 计五、中药药事管理(80分)5.125.3.935.2.135.3.1015.2.225.3.1135.2.335.3.1215.2.425.4.125.2.515.4.225.2.625.4.325.2.735.4.445.2.825.4.525.3.135.5.125.3.235.5.215.3.335.6.125.3.425.6.215.3.555.7.135.3.625.7.235.3.745.7.325.3.825.7.42小 计六、中医护理(60分)6.1.126.3.226.1.226.3.366.1.326.3.446.1.426.3.536.1.526.4.136.2.166.4.246.2.236.4.356.2.366.5.13 6.3.136.5.22小计七、文化建设（30分）7.1.127.3.227.1.227.3.327.2.127.4.147.2.227.4.247.2.327.5.127.3.127.5.24小 计八、“治未病”服务（40分）8.1.11.58.4.148.1.21.58.4.238.2.138.4.338.2.228.4.438.3.138.4.528.3.238.4.618.3.348.5.128.3.428.5.22小 计大英县中医医院 自查时间： 2018年 月 日二甲复评国家级指标自查评分汇总表（中医药服务功能） 四川 省（自治区、直辖市） 大英县中医医院 章数内 容应得分自查得分第一章 发挥中医药特色优势的措施30分第二章队伍建设85分第三章临床科室建设165分第四章重点专科建设110分第五章中药药事管理80分第六章中医护理60分第七章文化建设30分第八章“治未病”服务40分合 计600分大英县中医医院 自查时间： 2018年 月 日二甲复评国家级指标自查评分表（综合服务功能）第一章 基本要求和医院服务自查分数汇总表（40分） 四川 省（自治区、直辖市） 大英县中医医院 指标名称指标编号分值自查得分指标编号分值自查得分一、医院设置、功能和任务（8分）1.1.1.121.1.1.311.1.1.211.1.24小 计二、医院服务（15分）1.2.1.121.2.2.311.2.1.221.2.3.10.51.2.1.311.2.3.20.51.2.1.421.2.3.311.2.1.511.2.41.51.2.2.111.2.50.51.2.2.21小 计三、应急管理（9分）1.3.121.3.3.311.3.2.111.3.411.3.2.211.3.5.11.51.3.3.10.51.3.5.20.51.3.3.20.5小 计四、临床教学及科研（8分）1.4.111.4.3.221.4.221.4.3.33小 计第一章应得分40分自查得分第2章 患者安全自查分数汇总表（30分）指标编号分值自查得分指标编号分值自查得分2.1.122.4.122.1.232.4.222.1.322.4.322.1.422.5.122.2.112.5.21 2.2.212.6.122.3.132.6.212.3.222.6.32第二章应得分30分自查得分第3章 医疗质量自查分数汇总表（200分）指标名称指标编号分值自查得分指标编号分值自查得分一、医院质量管理组织与制度（15分）3.1.123.1.433.1.233.1.533.1.34小 计二、医疗技术管理（15分）3.2.1.143.2.2.223.2.1.233.2.3.123.2.2.113.2.3.23小 计15三、医技科室质量管理(40分）3.3.1.1.113.3.2.1.133.3.1.1.213.3.2.1.223.3.1.1.313.3.2.1.313.3.1.1.413.3.2.2.113.3.1.2.113.3.2.2.213.3.1.2.223.3.2.2.313.3.1.2.323.3.2.2.423.3.1.2.413.3.2.2.513.3.1.2.513.3.2.3.133.3.1.313.3.2.3.223.3.1.443.3.2.4.113.3.1.513.3.2.4.213.3.1.633.3.2.4.31小 计36.5四、其他科室质量管理（90分）3.4.1.123.4.4.3.113.4.1.2.123.4.4.3.213.4.1.2.223.4.4.3.313.4.1.2.313.4.4.4.113.4.1.3.133.4.4.4.213.4.1.3.223.4.4.4.313.4.1.433.4.4.5.113.4.1.5.133.4.4.5.213.4.1.5.223.4.5.1.133.4.2.1.123.4.5.1.20.53.4.2.1.223.4.5.1.313.4.2.2.123.4.5.20.53.4.2.2.223.4.5.3.123.4.2.323.4.5.3.223.4.2.4.113.4.5.3.323.4.2.4.223.4.5.3.423.4.2.4.323.4.5.42 3.4.3.113.4.5.5.123.4.3.2.113.4.5.5.213.4.3.2.21.53.4.5.5.313.4.3.2.30.53.4.5.6.113.4.3.3.113.4.5.6.213.4.3.3.223.4.5.7.123.4.3.423.4.5.7.223.4.3.5.10.53.4.5.7.323.4.3.5.20.53.4.5.7.413.4.4.123.4.5.7.513.4.4.2.113.4.5.8.10.53.4.4.2.223.4.5.8.20.53.4.4.2.32小 计五、住院诊疗管理（20分）3.5.1.123.5.3.11.53.5.1.213.5.3.21.53.5.1.313.5.4.123.5.2.123.5.4.213.5.2.213.5.4.323.5.2.313.5.5.11.53.5.2.413.5.5.21.5小 计六、病历（案）质量管理（20分）3.6.1.113.6.3.313.6.1.213.6.3.423.6.2.113.6.4.113.6.2.223.6.4.223.6.2.313.6.4.313.6.3.12.53.6.533.6.3.21.5小计第三章应得分200分自查得分第4章 药事管理自查分数汇总表（40分）指标编号分值自查得分指标编号分值自查得分4.1.124.2.334.1.244.3.134.1.324.3.214.1.434.3.324.1.524.3.444.1.624.3.524.2.124.4.124.2.244.4.22第四章应得分40分自查得分第5章 护理质量管理自查分数汇总表（40分）指标编号分值自查得分指标编号分值自查得分5.1.135.4.125.1.225.4.225.2.125.4.365.2.235.4.425.2.325.4.525.3.125.5.125.3.225.5.225.3.345.5.32第五章应得分40分自查得分第6章 医院管理自查分数汇总表（50分）指标编号分值自查得分指标编号分值自查得分6.1.126.4.126.1.226.4.216.1.326.4.316.1.416.4.426.1.516.4.516.2.126.4.616.2.226.5.126.2.326.5.216.2.426.5.316.3.116.5.426.3.226.5.526.3.326.6.126.3.426.6.226.3.526.6.326.3.616.6.42第六章应得分50分自查得分二甲复评国家级指标自查评分汇总表（综合服务功能） 章数内 容应得分自查得分第一章 基本要求和医院服务40分第二章 患者安全30分第三章 医疗质量200分第四章 药事管理40分第五章护理质量管理40分第六章 医院管理50分合 计400分大英县中医医院 自查时间： 2018年 月 日二甲复评国家级指标自查评分表（党的建设） 四川 省（自治区、直辖市）大英县中医医院 指标名称指标编号分值自查得分指标编号分值自查得分一、加强党的领导（40分）1.1.141.3.241.1.241.4.141.2.141.4.241.2.241.5.141.3.141.5.24小 计二、 加强基层党的建设（30分）2.1.152.3.142.1.252.3.232.2.152.3.332.2.25小 计三、党风廉政建设（30分）3.1.143.2.253.1.233.3.153.1.333.3.253.2.15小计二甲复评国家级指标自查评分汇总表（党的建设） 四川 省（自治区、直辖市）大英县中医医院 章数内 容应得分自查得分第一章 加强党的领导40分第二章 加强基层党的建设30分第三章 党风廉政建设30分合 计100分大英县中医医院 自查时间： 2018年 月 日二甲复评省级指标自查评分表（四川省中医医院等级评审省级评审指标） 四川 省（自治区、直辖市）大英县中医医院 指标名称指标编号分值自查得分指标编号分值自查得分一、落实医疗卫生体制改革相关等任务（75分）1.1.141.9.121.1.231.9.221.1.331.9.321.1.431.9.421.231.9.521.331.10.151.431.10.251.531.10.31.6101.11.141.751.11.231.851.11.33小 计二、推进健康服务业发展（10分）2.142.332.23小 计三、创新中医诊疗模式（15分）3.1.133.1.333.1.253.1.44小计二甲复评省级指标自查评分汇总表（四川省中医医院等级评审省级评审指标） 四川 省（自治区、直辖市）大英县中医医院 章数内 容应得分自查得分第一章 落实医疗卫生体制改革等相关任务75分第二章推进健康服务业发展10分第三章 创新中医诊疗模式15分合 计100分大英县中医医院 自查时间： 2018年 月 日二甲复评核心指标自查记录表第一部分“中医药服务功能”核心指标自查情况记录表 指 标编 号检 查 记 录一、发挥中医药特色优势的措施1.3.2 科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标： 1有 2无二、队伍建设2.1.12017年度情况：执业医师数(含执业助理医师) 人中医类别执业医师总数(含执业助理医师) 人中医类别执业医师占执业医师总数的比例 %2016年度情况：执业医师数(含执业助理医师) 人中医类别执业医师总数(含执业助理医师) 人中医类别执业医师占执业医师总数的比例 %2017年度比2016年度增长百分点： 1.5 个三、临床科室建设三、临床科室建设3.1.2 医院命名符合规定： 1是 2否临床科室符合规定： 1是 2否“治未病科”名称是否使用以下命名：1、“国医堂” 1是 2否2、“名医工作室” 1是 2否3、“保健中心” 1是 2否4、“体检部” 1是 2否5、“预防保健科” 1是 2否3.4.1临床科室（麻醉科除外）制定至少2个以上常见病及中医优势病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际和特色。所抽查的2个临床科室的4个病种中,符合要求的、完善的中医诊疗方案数量 个。 3.9.22017年门诊总人次 人2017年非药物中医技术治疗人次 人2017年非药物中医技术治疗人次/门诊总人次 %3.10.22017年度情况门诊处方总数 张中药饮片、中成药、医院制剂处方数 张中药饮片处方数 张中药饮片、中成药、医院制剂处方数/门诊处方总数 %中药饮片处方数/门诊处方总数 %2016年度情况门诊处方总数 张中药饮片处方数 张中药饮片处方数/门诊处方总数 %2017年度比2016年度中药饮片处方数/门诊处方总数比例增长百分点 个四、重点专科建设4.4.1 在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，重点专科制定本专科优势病种和常见病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际，突出中医药诊疗方法的综合运用。所抽查的1个重点专科2个病种中，符合要求的、完善的中医诊疗方案数量 个。4.4.3 诊疗方案在临床中得到应用。所抽查的1个重点专科的3份运行病历中，执行中医诊疗方案的病历数 份。五、中药药事管理5.3.1建立中药饮片采购制度，采购程序符合相关规定，供应商资质齐全；供应中药饮片质量合格；医院定期对供应商进行评估。1是 2否5.4.2有中药饮片处方点评工作制度，开展中药饮片处方点评工作，工作记录完整。1是 2否六、中医护理6.4.2 科室开展中医护理技术项目数符合要求，所抽查的2个科室中，每个科室开展中医护理技术项目数4项。 1是 2否七、文化建设7.5.2 门诊走廊