稳定型冠心病的治疗策略及比较

稳定型冠心病的治疗策略及比较,卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册 第二版,冠心病分册编写人员名单,主编霍勇方唯一编者(按姓氏笔画排序)于波于世勇马长生马依彤王乐丰王伟民毛懿方唯一石蕴琦曲新凯吕树铮乔树宾刘健杜志民李浪李为民李占全李建平李俭强杨峻青杨跃进沈卫峰张钲张大鹏陈明陈纪言陈韵岱周玉杰郑 杨 洪涛钱菊英 高炜郭丽君黄岚葛雷葛均波韩雅玲 窦克非颜红兵霍勇学术秘书曲新凯,学习目的及内容,目的：掌握稳定型冠心病的病理基础、风险评估方法，为病人选择合理的治疗策略。内容：稳定型冠心病的病理基础及包含的病人群体稳定型冠心病的风险评估方法稳定型冠心病的各种治疗方法概述稳定型冠心病治疗策略选择及不同策略的比较,病理基础,冠状动脉的固定性阻塞病变，至少有1支大冠状动脉的狭窄在50%以上，缺血血管的狭窄程度多在70%95%，固定狭窄超过90时均有良好的侧支循环。此时由于心肌供血障碍，在心肌耗氧增加时出现供需不平衡，从而导致心绞痛发生。另有少部分无临床症状的病人，其动脉粥样硬化病变稳定后狭窄程度多低于50。,病人群体,稳定型胸痛综合征和已知或可疑有缺血性心脏病者。有类似缺血症状的患者。既往有症状的患者。根据既往心肌梗死病史和心电图表现、冠状动脉造影或无创检查结果异常，对已知或拟诊冠状动脉疾病的无症状患者。对于药物治疗能够满意控制的新近不稳定型心绞痛患者，MI发病后3O天的稳定型胸痛综合征患者。,诊断-心绞痛特点,疼痛部位：胸骨后，范围不是很局限，约有拳头或者手掌大小。也可以偏左即表现在左胸区域。心绞痛还可以发生在胸部以外疼痛性质：紧缩或压迫样疼痛诱发因素：体力劳动、运动、脑力劳动及情绪激动等持续时间：每次5分钟左右，大都不超过15分钟,口含硝酸甘油后5分钟之内缓解,排除诊断-非心绞痛胸痛特点,疼痛部位：不是一片，而是一点，可以用一、二个手指指出疼痛的位置疼痛性质：短暂几秒钟的刺痛或持续几个小时或者几天的闷痛诱发、缓解因素：胸痛与呼吸或者其他影响胸廓的运动有关；胸痛症状可以被其他因素转移，如交谈反而可以使胸痛减轻持续时间：短暂几秒钟，持续几个小时或几天，含服硝酸甘油10分钟以后方能缓解或者不缓解,心绞痛以外的胸痛症状,诊断-无创检查,常规：静息心电图、超声心动图检查，多排CT负荷检查：,诊断-冠脉造影指征,严重稳定型心绞痛慢性稳定型心绞痛,并有心肌梗塞病史或低负荷状态下即有心肌缺血的表现慢性稳定型心绞痛伴束支传导阻滞,并且心肌灌注扫描证实容易诱发缺血稳定型心绞痛拟行大的血管外科手术严重室性心律失常者及心室停搏后存活者曾行PTCA或CABG再次发生中、重度心绞痛者,诊断-CCS分级,级：一般体力活动不引起心绞痛级：日常体力活动稍受限制级：日常体力活动明显受限级：不能无症状地进行任何体力活动,诊断-危险度分层,分层依据：临床危险评估心脏收缩功能对负荷试验反应冠状动脉病变程度,临床危险评估,临床症状、体征既往病史危险因素（年龄、性别、糖尿病、高血压、高脂血症、代谢综合征、吸烟）实验室检查,心脏收缩功能,左心室射血分数（LVEF）是慢性稳定型冠心病病人长期存活的强预测因素；LVEF低于35者年死亡率大于3。CASS登记注册资料显示12年生存率：,对负荷试验反应,负荷影像检查(负荷核素和超声心动图检查),运动负荷心电图：,无创检查危险度分层,冠状动脉病变程度,冠状动脉造影客观的评估窄的部位、范围和严重程度.CASS的注册研究结果（P0.001）:,治疗策略,一般治疗疾病宣教生活方式改善危险因素控制药物治疗预防心梗和死亡的药物缓解心绞痛症状的药物血运重建治疗冠状动脉旁路移植术（CABG）经皮冠状动脉介入治疗（PCI）,一般治疗,疾病宣教：简单病理生理、疾病的预后、并发症及简单处理方法、恶性事件发生后的紧急处置改善生活方式：包括饮食、体力活动、戒烟等控制危险因素：,BMI30BP14090mmHg空腹血糖126mgdl总胆固醇240mgdl或甘油三脂200mgdlHDL40mgdl(男性)和50mgdl(女性),药物治疗,预防心梗和死亡的药物：抗血小板药物：阿司匹林（75325mg/每日）、氯吡格雷受体阻滞剂降血脂药物血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）其他：其他能够良好控制血压与血糖的药物,药物治疗,抗血小板药物：应常规应用于伴或不伴有明显症状的急、慢性缺血性心脏病并无阿司匹林禁忌症患者。每日75150mg的阿司匹林与每日160325mg相比血管事件的减少是相似的，然而，每日剂量低于75mg则益处减少。氯吡格雷最好是作为对于不能服用阿司匹林患者的保留药物，而并不常规应用于慢性稳定型冠心病患者,药物治疗,受体阻滞剂：用于心梗后患者二级预防时能够减少心脏事件2430。对死亡率和患病率的潜在益处，对于慢性稳定性心绞痛患者应考虑作为起始治疗药物。能够降低心梗后的心脏事件的机制包括：通过负性变力与变时作用降低心肌耗氧量，减少缺血事件发生；稳定细胞膜，使心肌细胞电活动趋于稳定；降低交感神经张力，减少其对心脏的激动性,药物治疗,降血脂药物:冠心病患者的建议血脂控制目标为:总胆固醇(TC)为4.5 mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)为2.5 mmol/L,甘油三脂水平低于1.7 mmol/L 。他汀类药物可使总胆固醇与低密度脂蛋白在4周至6周内分别下降2530%与3040%。建议高危患者使用大剂量阿托伐他汀80 mg每天,药物治疗,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：对于有心血管危险因素的患者，或有心血管疾病的患者（无心衰），ACEI显著减少心源性死亡、心梗和中风。ACEI同样具有血管保护作用。而且对冠心病和糖尿病患者使用ACEI二级预防非常有益,药物治疗,缓解心绞痛症状的药物：硝酸酯制剂钙拮抗剂-受体阻滞剂,药物治疗,硝酸酯制剂： 其基本药理作用是使平滑肌松弛，动脉和静脉扩张，静脉扩张较动脉扩张明显，心脏前、后负荷减轻，心肌氧耗量降低。冠状静脉扩张后，冠脉流量增加，心肌氧的供求得以平衡。对心外膜冠脉的扩张强于腔内小动脉的扩张，从而避免了缺血区的“窃血”现象的发生。硝酸酯是最早最多用于治疗心绞痛的药物，目前已发展为多种剂型与种类可供选择,药物治疗,钙拮抗剂：由于扩血管作用能较好地改善心肌供血，减低心肌耗氧量，增加冠脉灌注，调整心肌氧的供需失衡；抗冠脉痉挛作用，对变异型心绞痛能取得更为突出的效果，对并有高血压或发作时伴有缓慢性心律失常者，应首选硝苯地平；改善由微血管病变所致心绞痛，对大小冠脉及微血管均有扩张作用。,药物治疗,-受体阻滞剂：治疗心绞痛的机制主要通过二个途径，一是阻滞心脏受体，拮抗儿茶酚胺，使心肌收缩力减弱，减缓左室内压力升高速率，减低心肌耗氧量；其次是通过心率减慢，延长心脏舒张时间，有利心脏血液灌注并可达到血流的重新分布，改善心肌的缺血,血运重建治疗-CABG,对于低危慢性稳定型冠状动脉疾病患者:- CABG与药物治疗相比并没有表现出能够改善预后对于高危慢性稳定型冠状动脉疾病患者:- Duke的数据显示CABG与药物治疗相比可以改善预后,血运重建治疗-CABG,对于左主干的严重狭窄、三支主要血管近段的严重狭窄、包括前降支的两支主要血管的严重狭窄（严重狭窄定义为左主干狭窄50或主要冠状动脉狭窄70）的病人，CABG不但可以改善其症状提高生活质量，还可以改善预后降低心脏事件的发生率,血运重建治疗-CABG,CABG手术的总死亡率在14开胸手术的巨大创伤以及二次搭桥面临着巨大的困难CABG手术后短期内出现严重心肌缺血症状的可能性为35%，此后每年有48%，10年时则高达63%,CABG适应症,严重左主干病变或等同病变(A);三支主要血管病变近端严重狭窄,尤其是左室功能差和广泛的可逆性大面积缺血或心室功能差者(A);两支或三支血管病变,包括左前降支(LAD)近端严重病变(A);技术上适合进行手术血管重建的单支病变（IA）；左室功能受损且无创检查提示有存活心肌的严重冠心病患者（IB）CCS,多支血管病变(糖尿病)(症状治疗a CB)(改善预后B)；药物治疗不能满意控制症状的轻、中度心绞痛,血运重建治疗-PCI,学习曲线相对较短有经验术者的手术成功率高PCI相关的死亡率在0.31.0%病人创伤小恢复快迅速缓解症状,血运重建治疗-PCI,ACME及RIT-2研究均发现：对于慢性稳定型冠心病患者而言，PCI虽然能够显著的改善症状，但在不良心血管事件的发生方面并未表现出优于药物治疗的作用。AVERT研究甚至发现对于仅有CCSIII级心绞痛的慢性稳定型冠心病患者，PCI组在18个月的随访期内的缺血事件发生率竟然显著高于药物治疗组（21 vs 13%,p=0.048),血运重建治疗-PCI,美国心脏病学院（ACC）学术会新近公布的，研究入选2,287例严重但稳定的冠心病患者，均有心绞痛症状和心肌缺血的客观证据，冠状动脉造影显示在冠状动脉至少70%的狭窄。患者均接受理想的药物治疗，包括他汀类药物、抗血小板治疗（阿司匹林81325mg，若不耐受阿司匹林应用氯吡格雷75mg/d，PCI治疗组为阿司匹林和氯吡格雷联用）、血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素拮抗剂（ACEI/ARB）阻滞剂,COURAGE试验:,血运重建治疗-PCI,患者被随机分组，接受（n=1,149）或不接受PCI（n=1,138）治疗。随访2.57年，随访中位数时间4.6年结果：两组患者的主要终点（死亡或心肌梗死）没有差别，药物加PCI组为211例次（19%），单独药物组200例次（18.5%）；次要终点也没有差别（死亡、心肌梗死、脑卒中或因ACS住院）,COURAGE试验:,血运重建治疗-PCI,稳定型冠状动脉疾病患者PCI治疗可能并不优于单纯药物治疗，特别是在长期预后方面。PCI适应症：药物不能控制的心绞痛,且为单支血管病变(A); 技术上适合经皮冠状动脉介入且无高危冠状动脉解剖特征的多支病变(A); 药物治疗不能满意控制症状的轻、中度心绞痛。若潜在获益大于手术风险者技术上适合经皮血管的多支血管病变(IIaA),COURAGE试验:,CABG VS PCI,1995年以前开始，包括BARI与EAST研究在内的所有临床试验资料CABG组与PCI组的复合终点没有显著差异（1.3% vs 1.0%）PCI组血运重建的比率显著高于CABG组心绞痛控制在随访1年时CABG组有优势，随访3年后两组间无差别在糖尿病亚组的分析中CABG组有改善生存的优势,荟萃分析结果：,CABG VS PCI,纽约心脏中心注册登记了大于6000例患者得3年随访资料显示:对于两支以上血管病变的冠心病患者 ，CABG比PCI更能很好的改善长期生存率另外，对于左室功能减低、左主干病变的病人目前也普遍认为CABG是首选,治疗策略选择,一般慢性稳定型冠状动脉疾病可首先采取药物治疗。当冠状动脉造影提示冠脉严重狭窄;药物治疗失败,不能满意控制症状;无创检查显示有大量的危险心肌;成功的可能性很大,死亡及并发症危险可接受时，可以考虑进行血运重建。,治疗策略选择,CABG可以改善慢性稳定型冠心病病人的症状，在高危病人可以改善其预后，长期临床随访显