胸腔闭式引流的护理

胸腔闭式引流的观察与护理,外三科 王孟,胸腔闭式引流术,胸腔闭式引流术,行胸腔闭式引流术，一方面有利于引流，另一方面也利于患者呼吸，其装置主要利用胸腔内压力增高使气体或液体排出。帮助患者翻身时要注意保持引流管的通畅，防止受压、扭曲、滑脱及阻塞，及时观察引流物的性质、量及颜色，水柱波动情况，引流过程中如有鲜红色血液流出，每小时超过100 mL时，应警惕胸腔内有活动性出血，以免引起失血性休克或因插管时误伤肋问动脉。气胸患者若引流瓶气泡增多，并在咳嗽时冒气明显增多，而患者呼吸困难仍未缓解，应注意有无支气管断裂或较深的肺挫裂伤。,胸腔闭式引流术,自发性气胸，肺压缩大于50%者。外伤性血、气胸。大量胸腔积液或持续胸腔积液，需彻底引流，便于诊断和治疗者。脓胸早期彻底引流，有利于炎症消散和促进肺复张。开胸术后引流。,(1)引流气体的部位，在锁骨中线第二肋间，引流液体的部位，在腋中线第七肋间；引流脓胸的部位，在脓液积聚的最低位。(2)患者取半坐位，局麻后做一小切口约2 cm，以血管钳钝性分离肌层直达胸膜腔，将引液导管插入胸腔，用丝线缝合切口的一端并固定引流导管然后引流管连接于水封瓶。,结核性脓胸。,收集瓶,引流管连接口,水封瓶,常用的胸腔闭式引流水封瓶,负压流管连接口,注水口,胸腔闭式引流术的部位,引流气体的部位：在锁骨中线第二肋间,引流液体的部位：在腋中线或腋后线第6-8肋间,存在的护理问题,疼痛,清理呼吸道低效,有感染的危险,有引流不畅的可能,潜在并发症开放性气胸,(1)胸壁伤口；(2)引流管放置的位置。,(1)患者诉引流管处伤口疼痛，咳嗽及深呼吸时加剧；(2) 呼吸浅快；(3)患者不愿咳嗽排痰，听诊双肺可闻及痰鸣音。,患者疼痛得到缓解和消失。,(1)告之患者有关密闭式引流的知识，使之了解置管的重要性并能很好地配合医护人员;(2)患者咳嗽排痰时轻提引流管，防止摆动导致疼痛;(3)保持引流通畅，及时提供医师拔管指征，以尽早拔管;(4)遵医嘱使用镇静剂或在排痰前给予止痛药物。,(1)患者疼痛的程度、时间及性质;(2)控制疼痛的措施有效与否。,相关因素,主要表现,护理目标,护理措施,重点评价,存在的护理问题：疼痛,(1)胸腔闭式引流插管不利咳痰;(2)因疼痛而不愿咳痰。,(1)呼吸浅快;(2)喉头可闻及痰鸣音;(3)可出现发绀、低氧血症和高碳酸血症，甚至可致窒息。,(1)指导并协助患者排痰；(2)呼吸道通畅，听诊无痰鸣音。,(1)协助患者咳嗽排痰，可扶坐起拍背，咳痰时协助轻提引流管，以免管道摩擦引起疼痛，致咳嗽无效;(2)给予雾化吸入，稀释痰夜;(3)患者咳嗽排痰前适当给予止痛剂，使疼痛减轻，增加咳痰效果;(4)每班仔细听肺呼吸音，发现异常，及时处理;(5)必要时鼻异管吸痰和支气管纤维镜吸痰。,(1)双肺呼吸音是否清晰;(2)患者是否能正确掌握咳嗽排痰的方法;(3)患者是否了解咳嗽排痰的重要性。,相关因素,主要表现,护理目标,护理措施,重点评价,存在的护理问题：清理呼吸道低效,(1)与胸壁切口有关;(2)引流装置消毒不严;(3)患者家属缺乏无菌知识，与护士向其家属交待不清有关。,患者可有发热，白细胞增高，插管周围红肿，引流管内可有脓性液体流出。,(1)无因引流装置处理不当而发生的逆行性感染;(2)插管局部无感染发生。,(1)向家属传授引流装置的管理知识，如不要自将引流管与引流瓶分开，不要自行更换引流瓶中液体，引流瓶是无菌瓶，不可用生水冲洗等;(2)插管周围保持干燥，勤换药;(3)更换引流瓶时严格无菌操作;(4)注意观察插管局部皮肤有无红，肿、疼痛加剧;(5)观察和记录引流液量和颜色。,(1)引流液性质有无异常;(2)引流管周围有无红肿、热、痛等现象。,相关因素,主要表现,护理目标,护理措施,重点评价,存在的护理问题：有感染的危险,(1)密闭式引流管脱出；(2)引流管口堵塞；(3)引流管位置处置不当或粗细不适当。,引流管水柱波动微弱，挤压有阻力感，引流液体突然减少，患者则呼吸明显减弱等。,保证胸腔引流的有效功能。,(1)观察引流情况，每2 h 1次，将插管与皮肤接触处做好标记，观察是否有引流管脱出;(2)每2h挤压胸腔引流管1次，方法是夹紧引流管的远端，向胸腔方向挤压，再轻轻慢慢地松开夹紧的引流管，以免发生倒吸引流管中的液体;(3)发现有引流管液突然减少，要查找原因，将引流管的位置进行调整，或嘱患者变换体位，确定引流管是否通畅;(4)仔细听双肺呼吸音，将两侧进行对照，发现患者呼吸音极低，应及时查找原因对症处理;(5)必要时遵医嘱带管照X线胸片，确定插管位置是否正常，有无胸腔积液。,(1)复查X线胸片了解是否引流液储留;(2)患者自觉症状是否与引流不畅有关。,相关因素,主要表现,护理目标,护理措施,重点评价,存在的护理问题：有引流不畅的可能,(1)密闭式引流管脱出，胸膜腔与外界相通；(2)水封瓶内水太少，长管与外界相通。,(1)进行性呼吸困难；(2)皮下广泛气肿，插管周围可及捻发感；(3)患侧呼吸音减弱。,(1)患者及家属能了解胸腔闭式引流的护理要求；(2)无因引流装置管理不当所致的气胸发生。,(1)向患者及家属交待引流装置的重要性及发生意外紧急处理方法;(2)妥善固定处理好引流装置的各个接口，引流瓶中长管必须浸入水中2 cm以上;(3)观察胸腔闭式引流情况，每2 h 1次，及时发现并处理意外情况;(4)注意插管周围皮下有无气肿、捻发感;(5)听诊双肺呼吸音，及时发现和了解双肺呼吸音不对称的原因，并采取相应措施;(6)发现有引流管脱出，应立即通知医师，并用凡士林纱布覆盖，用纱布棉垫封闭引流管口，并且严密观察对症处理。,(1)引流装置是否处理于密闭状态，各接口及引流瓶中液体是否符合要求;(2)患者呼吸困难的程度有否得到改善;(3)皮下气肿、捻发感减轻或消失与否。,相关因素,主要表现,护理目标,护理措施,重点评价,存在的护理问题：潜在并发症开放性气胸,将患者置半卧位，以利呼吸和引流，鼓励病人进行有效咳嗽和深呼吸运动，利于积液排除，恢复胸膜腔负压，使肺扩张。,体位,胸腔闭式引流术的护理,使用前严格检查引流管是否通畅和整个装置是否密封，引流管及广口瓶有无裂缝，各连接处，包括皮肤切口处均要求密封，以避免发生漏气或滑脱，并按无菌操作法安装，防止感染。水封瓶长玻璃管以浸入水面下34 cm为宜，在水平面处用胶布黏贴作为标记，以便观察和记录引流量。床边备一把血管钳以防水封瓶打破或接头滑脱时迅速夹管，以免空气进入胸腔。更换引流瓶内液体时，先钳闭引流管再换液体，同时使用两把血管钳，钳夹住玻璃接头上方的引流管，防止接头处滑脱而漏气。,保持管道密封,胸腔闭式引流术的护理,水封瓶压力管中水柱的波动情况表示胸腔压力的高低，并提示引流管是否通畅。引流管通畅时，可见到玻璃管中的水柱随呼吸上下波动;若无波动，可让患者做深呼吸或咳嗽;若仍无波动，表示引流管不通，应检查原因及时处理，一般可挤捏引流管使其畅通，所以应定时挤压引流管，并可防止血块、纤维块堵塞;若波动过大，提示肺粗糙而有漏气、余肺扩张不全或肺不张。正常情况下水柱波动幅度为46 cm。未夹闭引流管时，不能将水封瓶提高至床面以上，以防液体逆流。保证引流管不受压和打折，有规律地挤捏引流管。,保持引流通畅,胸腔闭式引流术的护理,将留有足够长度的引流管固定在床缘上，以免因翻身、摆动、牵拉等引起疼痛或引流管脱出。搬动患者时，须将引流管钳闭，以防导管脱落、漏气或液体逆流。若引流管自胸壁创口脱出，应立即用手捏紧引流口周围皮肤，使引流口创缘闭合，然后用凡士林纱布、厚层纱布及胶布封闭引流口，报告医生并做进一步处理、若导管连接处滑脱，应立即将近端引流管钳闭或折叠捏紧，消毒后重新安装。每天定时更换水封瓶1次。,妥善固定胸腔闭式引流管,胸腔闭式引流术的护理,术后24 h内总引流量不超过300500 ml，48 h左右水柱波动微弱，引流液甚少，在50 ml以下，色泽由血性变为血清样;术后23 h引流液颜色可较深，但Hb定量在2030 g/L以内;定量超过50 g/L以上，要考虑胸内出血可能。若持续每小时出血量100 ml，应及时通知医生，密切观察血压、脉搏变化，注意有无失血性休克发生。采用负压吸引者，应经常观察引流瓶内有无气体排出和排出量的多少，如无气体排出，应检查引流装置是否发生故障，并及时排除;患者胸痛难忍，可能为吸引负压过大，应适当减低吸引压力。,观察引流液的量及性质,胸腔闭式引流术的护理,除严格执行无菌操作外，每天更换水封瓶，注意观察水封瓶中液体的量和性状，手术伤口每天更换敷料，穿刺点及周围皮肤每日用聚维酮碘消毒数次。如有体温升高、畏寒、胸痛加剧，提示有发生感染的可能，应及时报告医生给予抗生素治疗。,预防胸腔感染,胸腔闭式引流术的护理,拔管过早会影响疗效，过晚易造成感染，因此选择合适时机拔出引流管十分重要。一般胸部手术后，如引流液明显减少，玻璃管末端无气体