周围血管病介入

第三节 下肢动脉闭塞性疾病的介入治疗,(一)临床症状下肢动脉闭塞性疾病是由于下肢动脉粥样硬化、糖尿病等原因，造成下肢动脉狭窄、下肢缺血，出现相应临床症状的疾病,间歇性跛行，,缺血性溃疡,坏疽,下肢皮温减低,截肢,静息痛,leriche综合征,侵犯小动脉的血栓闭塞性脉管炎，主要病理改变为内膜增厚和中膜成纤维细胞增生，继发血栓形成，引起管腔向心性狭窄和完全闭塞,国际上通常使用Fontaine分期或Rutherford分类法对下肢缺血性疾病严重程度进行分级,表8-3-1 下肢PAD的Fontsine和Rutherford分型分期 Fontaine临床表现 Rutherford 分级 类别 临床表现 I 无症状 0 0 无症状a 轻度跛行 1 轻度跛行b 中到重度跛行 2 中度跛行 3 重度跛行 缺血性静息痛 4 缺血性静息痛IV 溃疡或坏疽 5 轻度组织坏死 IV 6 溃疡或坏疽,(二)检查方法,有下肢缺血的临床表现时,踝-肱指数,简单易行的、无创的、客观的检查方式,彩色超声多普勒,CTA,MRA,DSA,(三)治疗现状,血管外科手术曾是治疗下肢缺血性疾病的最主要的手段，1964年，Dotter同轴扩张技术1974年，Gruntzng球囊扩张导管的设计1987年，Strecker支架治疗主髂动脉病变，近年来，药物洗脱支架、可吸收支架及切割球囊等2000年，泛大西洋学会联盟工作组(TASC)根据下肢动脉病变的严重程度制订了TASC分型，并对治疗方案提出建议及指导。随着器械及工艺的进步，该工作组在2007年对TASC分型做出了部分修改(见表)。,主髂动脉TASC分型 分型 特 点 A型 单侧或双侧髂动脉狭窄 单侧或双侧单发髂外动脉狭窄3cm B型 肾动脉以下的主动脉狭窄3cm 单侧髂动脉闭塞 单发或多发髂外动脉狭窄，总长310cm，未累及股动脉 单处髂外动脉闭塞，未累及髂内动脉起始部或股动脉 C型 双侧髂动脉闭塞 双侧髂外动脉狭窄310em，未累及股动脉 单侧髂外动脉狭窄，累及股动脉 单侧髂外动脉闭塞，累及髂内动脉起始部和(或)股动脉 单侧髂外动脉严重钙化闭塞，伴或不伴髂内动脉起始部和(或)股动脉受累 D型 肾动脉以下的主髂内动脉闭塞 弥漫性病变，累及主动脉和双侧髂动脉，并需要治疗 弥漫性多发狭窄，累及单侧髂动脉、髂外动脉和股动脉 单侧髂动脉及髂外动脉闭塞 双侧髂外动脉闭塞 髂动脉狭窄伴动脉瘤，需要治疗，但不适合内膜支架治疗 或有其他需要主或髂动脉外科手术治疗的病变,股-腘动脉TASCH分型,分型 特点 A型 单发股动脉狭窄10em 单发股动脉闭塞5cm B型 多发病变(狭窄或闭塞)，每处病变5cm 单发狭窄或闭塞15cm，未累及膝下腘动脉 单发或多发病变，伴远端流出道不佳 重度严重钙化闭塞5cm 单发腘动脉狭窄 C型 多发狭窄或闭塞，总长度15cm，伴或不伴严重钙化 2次腔内治疗后，发生再狭窄或闭塞，需要治疗 D型 股动脉或股浅动脉慢性完全性闭塞(20cm，累及腘动脉) 腘动脉及邻近三分叉处慢性完全性闭塞,工作组治疗建议：A型：应首选腔内治疗，并可获得很好的治疗效果；B型：腔内治疗可以获得好的治疗效果，应作为首选治疗方式，除非局部解剖区域存在需要外科手术治疗的其他病变；C型：外科手术治疗可以获得更好的预后，在外科手术风险较高的情况下，应选择腔内血管治疗；D型：腔内血管治疗不能获得好的预后，不应作为首选治疗方式。,二、适应证与禁忌证,(一)适应证血管狭窄同时伴有临床症状是治疗的适应证：狭窄程度50(或跨狭窄段压差10mmHg，后者临床上较少使用)；患者有下肢缺血症状，如间歇性跛行、静息痛，甚至下肢溃疡、坏疽等；血管搭桥术后吻合口或搭桥血管的狭窄，合并临床缺血症状。,(二)禁忌证禁忌证是相对的，主要有：长段、弥漫性髂股动脉狭窄，尤其当病变长度20cm者，植入支架的再狭窄率较高。,三、介入治疗,(一)髂动脉介入治疗1介入操作 对于单侧髂动脉狭窄未累及股总动脉的患者，通常选择同侧的股动脉逆行入路行经皮腔内血管成形术。对侧逆行入路、使用爬山鞘技术主要用于同时累及髂股动脉的病变。如果髂动脉闭塞，可能需要单侧或双侧入路。对主动脉分叉的病变则采用双侧逆行入路，是放置对吻球囊及对吻支架的最佳选择。对主动脉分叉以远的病变(位于髂总动脉或者髂外动脉)可尝试进行PTA，如果能取得满意的结果(压力差5mmHg、残余狭窄20时停用肝素，继续用华法林抗凝治疗至少3个月，每日剂量根据INR进行调整。INR需定期检查，维持在23之间。3药物溶栓 溶栓治疗可减轻症状，但血栓很少能完全溶解，而且出血风险较大，所以LEDVT患者溶栓应综合考虑效益与风险。疼痛性股青肿是静脉溶栓治疗的明确适应证，如果不立即治疗广泛的静脉血栓可危及动脉和丧失肢体。,(三)介入治疗,对LEDVT实施介入治疗应从安全性、时效性、综合性和长期性等四方面考虑：安全性：在对可能引发肺栓塞的LEDVT作介入治疗前植入腔静脉滤器(滤器内容见相关章节)，可有效预防肺动脉栓塞。采用机械性血栓清除、介入性药物溶栓，可明显降低抗凝剂和溶栓剂的用量，减少内脏出血并发症。时效性：LEDVT一旦明确诊断，应尽快作介入处理，以缩短病程，提高管腔完全再通率，避免或减少静脉瓣膜粘连，降低瓣膜功能不全、血栓复发的发生率，尽量阻止病程进入慢性期。综合性：常采用几种介入方法综合治疗LEDVT，如在介入性药物溶栓的基础上，可采用导管抽吸、机械消融等机械性血栓清除；对伴有髂静脉受压综合征或伴有髂静脉闭塞的下肢深静脉血栓形成者，可结合球囊扩张和支架植入术，以迅速恢复血流，提高介入治疗的疗效。长期性：在综合性介入治疗后，应继续抗凝抗血小板治疗6个月以上，定期随访、复查，以减少LEDVT的复发。,1介入性溶栓取栓术,(1)适应证与禁忌证：适应证 急性期LEDVT、亚急性期LEDVT和LEDVT慢性期或后遗症期急性发作。禁忌证 伴有脑出血、消化道及其他内脏出血者，患肢伴有较严重感染，急性期髂-股静脉或全下肢深静脉血栓形成，血管腔内有大量游离血栓而未作下腔静脉滤器植入术者。,(2)介入性溶栓取栓方法,1)选择入路：对局限于股静脉中、上段的急性血栓，可经腘静脉穿刺，顺流插管至血栓处作介入溶栓取栓，也可经颈静脉穿刺人路逆行下肢静脉溶栓取栓；对全下肢深静脉急性血栓形成，也可经健侧股动脉插管至患侧髂股动脉内作介入溶栓取栓。,2)操作步骤,以腘静脉入路为例：穿刺患肢腘静脉(必要时行超声引导)，植入导管鞘，插人溶栓导管至股静脉中、上段血栓内，先注入肝素3000U，根据血栓病变情况采取溶栓、取栓或两者结合治疗。溶栓以脉冲阀缓慢注入尿激酶2550万U，注入肝素10002000U，造影复查。如股静脉血流恢复，腔内充盈缺损消失，管壁较光滑，则拔去溶栓导管；如股静脉血流不畅，腔内仍有充盈缺损，管壁不光滑，则留置溶栓导管，回病房继续经留置导管抗凝、溶栓2-3天。取栓则采用机械性血栓消融、大腔导管抽吸或其他血栓清除的办法进行。导管拔出后仍需经静脉抗凝、溶栓710天。,2静脉腔内成形术(PTA)与支架植入术,(1)适应证与禁忌证：PTA的适应证：不伴有血栓的髂股静脉重度受压；经介入性溶栓取栓后遗留的髂静脉重度狭窄、闭塞(常为植入支架作准备)；股静脉形态、血流正常时的股总静脉重度狭窄；DVT慢性期短段股静脉重度狭窄。PTA的禁忌证：股静脉长段狭窄、闭塞；不准备植入支架的髂静脉狭窄、闭塞。,支架植入术的适应证：髂静脉中等程度以上受压；髂静脉重度受压PTA术后；髂静脉重度狭窄、闭塞行PTA后；股总静脉重度狭窄行PTA术后(需选择可跨关节使用的支架)。支架植入术的禁忌证：LEDVT后遗症期；股静脉狭窄或闭塞者。,(2)介入操作注意事项,LEDVT经介入溶栓、取栓或球囊扩张术后管腔通畅、管壁光滑、腔内对比剂密度均匀、无明显残留狭窄时，无需行支架植入术。支架通常植于髂静脉和股总静脉内，股浅静脉以远瓣膜较多，不宜植入支架，以减少PTS的发生。跨髂关节支架需谨慎选用。植入支架的直径应大于邻近正常静脉管径23mm，长度应足以完全覆盖狭窄段。当病变累及髂总静脉汇合处时，支架近心端应伸入下腔静脉内3mm左右；长段病变应尽可能使用长支架，减少重叠。,支架植入术中应维持足量的肝素化，支架植入后口服抗凝、抗血小板治疗至少6个月，术后1、3、6、12个月造影或多普勒超声复查支架通畅情况，以后每年复查1次。如发现支架内再狭窄或闭塞且患者出现下肢肿胀等症状，应及时再次行支架内介入治疗。采用多种方法使支架入口(股静脉侧)和支架出口(下腔静脉侧)有足够的血流、造影时无对比剂滞留。若预测支架植入后血流量不充足、支架长度不足以覆盖整个狭窄、闭塞段，则不宜选择植入支架。,3介入治疗的并发症,(1)局部出血：发生在腘静脉或股动脉穿刺点处，以后者居多，主要与肢体活动、使用抗凝、溶栓剂有关。更换敷料、重新加压包扎后出血即可停止(2)感染：穿刺点局部感染在保留导管的病例中较为常见。定期换药，尽早拔除导管可使感染较易控制。留置导管期间常规使用抗生素，可有效地防止全身感染的发生(3)内脏出血与脑出血(4)肺栓塞和肺栓塞复发(5)下腔静脉阻塞(6)下肢深静脉血栓复发,二、肺动脉栓塞,(一）临床简介肺动脉栓塞是指内源性栓子阻塞肺动脉或其分支引起的肺循环障碍的临床病理生理综合征。肺栓塞并发肺内出血或坏死者称为肺梗死。肺栓塞的病死率达2030，占全部疾病死因的第3位。肺栓塞患者如能得到及时诊断、正确治疗，病死率可以下降至8以下。CTA是诊断肺动脉栓塞的常用手段，肺动脉造影虽然有创但仍是金标准，同时还能进行碎栓治疗。,血栓脱落可引起肺栓塞(PE),(二)治疗现状,肺动脉栓塞现有治疗手段有四种：内科抗凝、溶栓治疗、外科手术切除和经导管血栓清除。肺动脉血栓肝素化治疗十分重要，有助于血栓的稳定防止血栓的再发展和扩大。肺动脉血栓导管清除术是治疗肺动脉血栓的发展趋势之一。,1抗凝治疗 如无抗凝治疗禁忌证，对于不伴肺动脉高压及血流动力学障碍的急性PTE和非近端肢体DVT，临床或实验室检查高度疑诊PTE而尚无确诊者，或已经确诊DVT但尚未治疗者，均应立即开始抗凝治疗，同时进行进一步的确诊检查。临床常用的抗凝药物主要包括普通肝素、低分子肝素和香豆素衍生物。,2溶栓治疗 对于大面积和具有血流动力学改变的次大面积肺栓塞患者，溶栓治疗是最佳选择。溶栓治疗可迅速溶解部分或全部血栓，恢复肺组织再灌注，减少肺动脉阻力，降低肺动脉压，改善右室功能， 改善机体氧合，降低肺栓塞患者的病死率和复发率。,中华医学会呼吸病学分会推荐我国的PTE溶栓方案：(1)尿激酶(urokinase，UK)：负荷量4400IUkg静脉注射10分钟，继之以2200IU(kg.h)持续静脉点滴12小时。另可考虑2小时溶栓方案，即20000IUkg持续静脉点滴2小时。(2)链激酶(streptokinase，SK)：负荷量25万IUkg静脉注射30分钟，继之以10万IU(kg.h)持续静脉点滴24小时。SK具有抗原性，故用药前需肌注苯海拉明或地塞米松，以防止过敏反应。(3)重组组织型纤维酶原激活剂(rt-PA)：50100mg持续静脉滴注2小时。SK或UK治疗期间不能同时应用肝素治疗，应用rt-PA治疗期间是否应用肝素则无要求。所有溶栓治疗方案结束后都应继续抗凝治疗。溶栓药物治疗结束后每24小时测1次凝血酶原时间或活化部分凝血激酶时间，当其水平低于正常值的2倍时，即应开始规范的抗凝治疗。,(三)介入治疗,1适应证与禁忌证适应证：中、重度及慢性肺动脉血栓。禁忌证：近期手术；外伤；凝血功能异常。 2操作过程(1)肺动脉造影：肺动脉造影可以明确肺动脉血栓的大小、位置和形态，从而确定采用何种血栓清除方法。经股静脉、肘静脉或锁骨下静脉途径植入血管鞘，于鞘内将导管分别经上下腔静脉进入右心房，再经右心室流人道将导管植入右心室流出道或肺动脉主干，以1015mls，总量30ml造影，分别采集肺动脉期、实质期和静脉期图像。,肺动脉血栓的直接征象为肺动脉血栓阻塞部位的造影剂充盈缺损，间接征象为肺动脉不规则截断、栓塞部相应肺组织供血不足、肺动脉血流缓慢，肺动脉血管呈枯树枝状。,(2)肺动脉血栓的导管内切除：肺动脉血栓物理性切除由于受器材的不同而异，但大致分为以下三个阶段：将肺动脉血栓切除导管置于血栓处；实施肺动脉血栓切除；血栓切除后的留管溶栓。,(3)术后处理：肺动脉血栓切除后除常规介入治疗的术后处理外，还必须密切注意观察呼吸、心率和氧分压、中心静脉压的改变。由