高血压冠心病患者血压控制的越低越好

高血压冠心病患者血压控制的越低越好,北京大学人民医院心内科 陈源源,MERIT-HF, AHA nov 98,2,-52,-38,-21,-16,危险度减少 (%),致死性/非致死性卒中,心衰,心血管疾病死亡,致死性/非致死性心血管事件,降压治疗的益处收缩压降低1012mmHg或舒张压降低5-6mmHg,MERIT-HF, AHA nov 98,3,降压治疗与心血管危险控制基本观点,长期有效降压治疗能显著减少心脑血管病发生率。 降压治疗的益处主要来自血压降低。 益处大小受患者心血管危险程度、血压控制目标 水平、治疗方案降压以外有利作用或不利作用的 影响。,MERIT-HF, AHA nov 98,4,JNC V,Optimal,JNC 血压分类: SBP,JNC I. JAMA. 1977;237:255-261.JNC II. Arch Intern Med. 1980;140:1280-1285.JNC III. Arch Intern Med. 1984;144:1047-1057.,JNC IV. Arch Intern Med. 1988;148:1023-1038.JNC V. Arch Intern Med. 1993;153:154-183.JNC VI. Arch Intern Med. 1997;157:2413-2446.The JNC 7 Report. JAMA. 2003;289:2560-2572.,JNC I,JNC II,JNC III,JNC IV,JNC VI,Border- line,ISH,Stage 1,Stage 1,Stage 2,Stage 3,High-normal,High-normal,Normal,Normal,Optimal,SBP(mm Hg),Normal,Border- line,ISH,Stage 4,No recommendations for SBP in JNC Ior JNC II,JNC 7,Stage 1,Stage 2,Prehyper-tension,Normal,Stage 3,Stage 2,MERIT-HF, AHA nov 98,5,JNC 血压分类: DBP,JNC I,JNC II,JNC III,JNC IV,JNC V,JNC VI,Considertherapy,Hyper-tensive,Mild,Mild,Mild,Stage 1,Stage 1,Moderate,Moderate,Moderate,Stage 2,Severe,Severe,Severe,Stage 3,Stage 3,Stage 2,Stage 4,High-normal,High-normal,High-normal,High-normal,Normal,Normal,Normal,Normal,Optimal,DBP(mm Hg),Optimal,JNC 7,Stage 1,Stage 2,Prehyper-tension,Normal,JNC I. JAMA. 1977;237:255-261.JNC II. Arch Intern Med. 1980;140:1280-1285.JNC III. Arch Intern Med. 1984;144:1047-1057.,JNC IV. Arch Intern Med. 1988;148:1023-1038.JNC V. Arch Intern Med. 1993;153:154-183.JNC VI. Arch Intern Med. 1997;157:2413-2446.The JNC 7 Report. JAMA. 2003;289:2560-2572.,MERIT-HF, AHA nov 98,6,正常高值血压-血压分类的重要修改：1、无理想血压分类，正常血压为120 /80 mmHg。2、正常高值血压期提倡生活方式的干预为主体的治疗。,血压处于相当低的水平时， 就开始损伤动脉。在治疗高血压以前，危害早已开始，若不采取措施，动脉僵度及其他损伤使高血压越来越难治。,2005年高血压指南,MERIT-HF, AHA nov 98,7,理想血压: 120/80 mm Hg正常血压: 120-129/80-84 mm Hg正常血压高值: 130-139/85-89 mm Hg,正常血压高值增加心血管危险,时间(年),理想,正常,正常高值,累积发生率 (%),时间 (年),累积发生率 (%),FEMALES,MALES,Vasan RS, et al. N Engl J Med. 2001;345:1291-97,理想,正常,正常高值,HOT:主要心血管事件发生率降低30%,0,5,10,15,20,25,30,105,100,95,90,85,80,舒张压降低到83mmHg,% 降低危险性,目标舒张压降低,Hansson et al 1998,0,5,10,15,20,25,主要心血管事件/1000 人*年,目标DBP(mmHg),p=0.005,90,85,80,HOT:目标血压与心血管事件高血压合并糖尿病患者,MERIT-HF, AHA nov 98,10,对心血管高危的高血压患者，在相同的血压控制水平，缬沙坦比氨氯地平在减少心脏事件发病率和死亡率方面更有效,VALUE: 主要假设,Julius S et al. Lancet. June 2004;363.,MERIT-HF, AHA nov 98,11,VALUE: 收缩压,Julius S et al. Lancet. June 2004;363.,缬沙坦 (N= 7649),氨氯地平 (N = 7596),135,140,145,150,155,mmHg,月,(或终末随访),治疗组随时间变化的坐位收缩压,Baseline,1,24,48,2,3,4,6,12,18,30,36,42,54,60,66,0,1.0,2.0,3.0,4.0,1,24,48,mmHg,2,3,4,6,12,18,30,36,42,54,60,66,月,5.0,缬沙坦与氨氯地平SBP的差异,1.0,(或终末随访),MERIT-HF, AHA nov 98,12,VALUE: 代文与氨氯地平主要终点无差异,两种治疗方案均获得很好的血压控制, 但氨氯地平组血压降低更明显, 尤其是在试验早期。,Julius S et al. Lancet. June 2004;363.,初次发生事件的病人比例 (%),时间 (月),0 12 24 36 48 60 66,缬沙坦,氨氯地平,HR = 1.03; 95% CI = 0.941.14; P = 0.49,141210 8 6 4 2 0,MERIT-HF, AHA nov 98,13,VALUE研究：根据1个月内降压效应的结果分析,致死/非致死性心脏事件,致死/非致死性卒中,全因死亡,心肌梗死,因心衰而住院,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,1.4,Immediate responders*(n = 9336),Non-immediate responders(n = 5663),风险比 95% CI,*未接受过降压治疗:1月SBP 10 mmHg; 接受过降压治疗: 1月SBP基线水平*P 0.05; P 0.01.,汇总两组资料,*,*,0.88 (0.790.97),0.83 (0.710.98),0.90 (0.810.99),0.89 (0.761.04),0.87 (0.751.01),风险比,Weber MA et al. Lancet. 2004;363:204749.,MERIT-HF, AHA nov 98,14,致死性/非致死性心血管事件,致死性/非致死性卒中,所有原因的死亡,心肌梗死,心衰住院,缬沙坦治疗,氨氯地平治疗,HR和 95% CI,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,对照患者*(n = 5253),非对照患者(n = 2396),*,*,*,*,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,对照患者*(n = 5502),非对照患者(n = 2094),HR和 95% CI,*,*,*,*,0.76 (0.660.88),0.60 (0.480.74),0.79 (0.690.91),0.83 (0.661.03),0.62 (0.500.77),优势比,0.73 (0.630.85),0.50 (0.390.64),0.79 (0.690.92),0.91 (0.711.17),0.64 (0.520.79),优势比,VALUE:根据6个月时血压控制情况的结果分析,*在第6个月时SBP 140 mmHg,*P 0.01.,Weber MA et al. Lancet. 2004;363:204749.,MERIT-HF, AHA nov 98,15,CAMELOT/NORMALIZE研究： 不同血压指标和冠脉斑块体积的关系,收缩压、脉压和冠脉斑块体积相关： 高血压对冠脉的影响主要是由于收缩压升高,Ilke Sipahi,et al. J Am Coll Cardiol,2006;48,MERIT-HF, AHA nov 98,16,CAMELOT/NORMALIZE研究：冠脉动脉粥样硬化斑块与收缩压变化的线性关系,LOWESS = locally weighted scatterplot smoothing,冠脉动脉粥样硬化斑块变化百分比(%),2.5,2.0,1.0,收缩压变化 (mm Hg),1.5,0.5,0,1.0,0.5,1.5,2.0,30,40,20,10,0,10,20,95% CI,95% CI,Nissen SE et al. JAMA. 2004;292:2217-26.,进展,逆转,MERIT-HF, AHA nov 98,17,ACTION：研究特点,第一项有症状心绞痛患者以安慰剂作对照的临床试验采用长效硝苯地平（硝苯地平控释片：拜新同）研究者设计和启动试验、分析和解释资料独立的指导委员会和管理机构（SOCAR Research）多中心随机双盲（19个国家，291 所医学中心）7 665例患者, 平均随访 4.9年,MERIT-HF, AHA nov 98,18,ACTION：主要研究终点,任何原因导致的死亡急性心肌梗死致残性脑卒中,一级安全性终点,任何原因导致的死亡急性心肌梗死顽固性心绞痛新发有症状心力衰竭致残性脑卒中外周血管重建治疗,一级有效性终点,3) 任何血管事件或手术操作:心血管病死亡、急性心肌梗死顽固性心绞痛、致残性脑卒中外周血管重建治疗PTCA、CABG,2) 死亡、心血管病事件或手术操作:任何原因的死亡、急性心肌梗死顽固性心绞痛、新发心力衰竭致残性脑卒中、外周血管重建治疗CAG、PTCA、CABG,1) 任何心血管病事件:心血管病死亡、急性心肌梗死顽固性心绞痛、新发心力衰竭致残性脑卒中、外周血管重建治疗,二级有效性终点,Poole-Wilson PA, et al. Lancet 2004-08-31,MERIT-HF, AHA nov 98,19,拜新同对一、二级终点事件的影响,MERIT-HF, AHA nov 98,20,更全面的血压控制,终点获益的重要原因,MERIT-HF, AHA nov 98,21,不同部位的血压水平有所不同中心动脉压与心血管事件更相关,主动脉,肱动脉,MERIT-HF, AHA nov 98,22,ASCOT-亚组研究: CAF 纳入2199名ASCOT研究的病人,主要研究目标ASCOT研究中，不同降压方案对中心动脉压存在不同影响次要研究目标不同降压方案对中心动脉压的不同影响，能够解释临床终点的差异,CAFE Investigators, Circulation. 2006;113:,更全面的血压控制,MERIT-HF, AHA nov 98,23,CAF: 氨氯地平更好降低中心动脉压,CAFE Investigators, Circulation. 2006;113:,MERIT-HF, AHA nov 98,24,CAFE研究主要结果,两组降压方案相比降低袖带血压的作用相近0.7mmHg氨氯地平组中心动脉压低中心主动脉收缩压 - 4.3mmHg氨氯地平组进一步降低复合终点危险13,CAFE Investigato