不孕症课件

不 孕 症infertility,南阳医学高等专科学校,目的要求： 了解不孕症病因， 熟悉不孕症的检查及要求， 了解治疗原则重点难点： 不孕症的检查与方法 卵巢功能测定方法及临床意义 不孕症治疗原则,妊娠的必要条件,Four cell stage,妊娠的必要条件,精子的产生和排出卵子的产生与排出精、卵结合 产生受精卵受精卵的运输和着床,妊娠的必要条件,概述病因检查与诊断治疗辅助生殖技术,不孕症,概述,定义：凡婚后未避孕，有正常性生活，同居2年而未曾妊娠者，称不孕症（infertility）。一般婚后1年初孕率为87.7%，婚后2年初孕率为94.6%。原发不孕：婚后未避孕而从未怀孕者。继发不孕：曾有过妊娠而后来未避孕连续2年不孕者。绝对不孕：夫妇一方或双方有先天或后天生理的缺陷致不孕。相对不孕：夫妇一方因某种因素阻碍受孕，一旦得到纠正仍能受孕者。,BACK,病因,导致不孕的原因：配子的生成受到影响，如排卵障碍、精子生成的质或量受影响；精卵结合受阻或受精卵运输受阻；受精卵着床异常。男性因素占45%，女性因素占45%，不明原因占10%。,病因,（一） 女性不孕因素1、 排卵障碍 1） 卵巢病变 2） 下丘脑-垂体-卵巢功能紊乱 3） 肾上腺及甲状腺功能异常,2、 输卵管因素不孕症最常见的因素输卵管先天发育不良、狭窄输卵管间质部息肉或肿瘤 管道狭窄或阻塞 管道梗阻输卵管炎 内膜纤毛受损 功能受损 僵硬 子宫内膜异位症、输卵管粘连、扭曲、蠕动受限,3、 子宫因素： 先天畸形，肌瘤不孕、流产； 内膜炎、结核、内膜息肉； 宫腔粘连。 4、 宫颈因素： 粘液； 宫颈息肉、肿瘤； 严重炎症； 宫颈免疫学功能异常 ； 宫颈狭窄疤痕。 改变宫颈黏液的性状或宫颈管的结构,影响精子的活 动、上游与储存。,5、 阴道因素： 畸形、无阴道、处女膜无孔、炎症或疤痕后。 6、 全身疾病 重度营养不良、过度肥胖、甲状腺及肾上腺功能亢进或底下。,（二） 男性不育因素包括生精障碍和输精障碍。 1、精液异常：无精或少精 1) 先天发育异常 2) 慢性消耗性疾病 3) 局部原因 4）精神过度紧张 2、精子运输异常： 1) 生殖道结核 2) 炎症 输精管阻塞 3) 阳痿或早泄 3、免疫因素；抗精子抗体 4、内分泌功能异常。,（三）双方因素 1）常见的原因是性功能障碍。 2）免疫因素 1. 抗精子抗体 精子无论对女性还是男性都可作为抗原刺激机体产生抗体。如抗精子抗体出现在生殖道局部，并与精子膜表面结合，可影响受孕。 2. 抗透明带抗体 透明带抗体可能在以下方面干扰受孕：封闭精子受体，阻滞受精；使透明带硬化，干扰胚胎着床。（四）原因不明 近10%的病人找不到不孕原因。,检查与诊断,（一） 男方检查 1、 病史与体征 2、 精液常规检查 为常规检查。要求：禁欲27天，完整精液，容器无毒，保温下60分钟内送检。 少精症: 精子数量20106/ml 弱精症: (ab)50% 或a25% 畸型精症: 头部畸形精子70% 无精症: 精液常规检查无精子 3、 精子质量检查 精子穿卵试验 精子DNA染色：（检查死精，死精子 DNA受损，染色阳性）,4、 免疫学检查 1）性交后精子穿透力检查 性交后28小时检查（排卵期作）； 宫颈粘液观察活动精子 正常：20个活动精子/高倍视野 2）宫颈粘液、精液相合试验 （23mm）如精子穿透粘液继续前进，说明精子活动及宫颈粘液正常，无抗精子抗体。 3） 抗精子抗体测定 精子凝集试验 酶联免疫试验 免疫珠试验,宫颈粘液,精液,（二） 女方检查 1、 病史 2、 体征 3、 特殊检查 1） 卵巢功能检查：了解有无排卵及黄体功能。 基础体温 宫颈粘液及宫颈评分 子宫内膜活检 B超排卵监测 血清激素测定：E2、P、T、FSH/LH、PRL 在月经周期的第23天测定FSH、LH、E2和T，在月经前一周（黄体中期）测定PRL和P。,排卵监测（卵泡和子宫内膜）,增生期（薄） 排卵期（三线征） 黄体期（均质）,卵泡,2） 输卵管通畅试验 输卵管通液：生理盐水、庆大霉素、地塞米松 HSG：X光下或B超下 3） 腹腔镜：子宫形态，卵巢形态 输卵管形态，是否通畅； 周围有无粘连。 4）宫腔镜检查：宫腔粘连、黏膜下肌瘤、内膜息肉、畸形。 5）感染因素：CT、UU、淋菌。,I. 通畅输卵管。I-a.术前平片。 I-b. 子宫输卵管显影，造影剂进入盆腔。 I-c.15分钟复片，造影剂在盆腔内均匀涂抹。II.右输卵管堵塞，左侧伞部粘连。II-a.术前平片。II-b. 子宫输卵管显影，右侧造影剂进入盆腔，左侧未进入盆腔。 II-c, 15分钟复片，造影剂残留于左侧输卵管和右输卵管伞部周围。,不孕症一般检查程序 女方检查 男方检查 详细询问病史 详细询问病史 全身一般检查 生殖器检查 妇科检查 精液常规分析 基础实验室检查 特殊检查 免疫功能测定,特殊检查 输卵管 卵巢功能 免疫功能 通畅试验 检查 测定 不通畅 通畅 无排卵 有排卵 宫腔 腹腔 黄体功能不全 黄体功能正常 镜检 镜检 内分泌测定： 必要时腹腔镜检查 PRL、FSH、LH （排除子宫内膜异位症） 甲状腺功能 肾上腺功能,BACK,治 疗,（一）治疗器质性疾病 摘除息肉；肌瘤剔除；控制感染；分离粘连；垂体肿瘤药物或手术治疗；子宫内膜异位症治疗等。 （二）恢复生殖道解剖学通道的各种手术治疗 主要是解除输卵管堵塞和盆腔腹膜粘连，适用于输卵管只是堵塞，没有受到破坏，腹膜粘连疏松且不广泛。术后半年受孕累计约10%15%。 （三）诱发排卵与黄体维持,1、 促卵泡生长 1） 克罗米酚：首选促排卵药物，适于体内有一定雌激素水平者原理：与雌激素结构类似，因此与雌激素竞争雌激素受体，作用于丘脑、垂体、卵巢。在下丘脑部位阻断了内源性雌激素的负反馈作用，使GnRHGnHE2促排卵。一般在用药后511天出现排卵。排卵率可达85%，但妊娠率仅为其一半。（原因：宫颈粘液粘滞度、LUFS、抑制黄体功能。）不良反应： 多胎率 卵巢过度刺激综合征 未破裂卵泡黄素化（LUFS）,2）人绝经期促性腺激素（HMG）：为目前临床上普遍使用的促卵泡成熟制剂，从绝经期妇女尿中提取。FSH 75u，LH 75u/支适应症： 低FSH闭经病人； 促性腺激素不平衡； 生殖辅助生育技术。 3） 纯化FSH或重组FSH75u/支 以上药物应用时同时监测卵泡的发育： B超；宫颈评分；激素测定。 并发症： 多胎；卵巢过度刺激综合征,2、 促卵泡排卵HCG500010000u注射后36小时排卵，指导性生活。 3、黄体支持 排卵后开始，需维持14天，受孕者可继续应用。 黄体酮2060mg/日； hCG可1000 IU/2日。4、溴隐亭 只对伴有高PRL血症的不排卵有效。方法：1.257.5mg/日。,Back,5、 促排卵辅助措施排卵监测 用于指导用药，预防并发症。 -B超监测 在月经周期的第810天开始，根据卵泡的大小每13天检查一次。 -血液激素监测，主要是雌激素的变化。 -监测尿LH峰 在卵泡直径达到14mm后，每6小时用试纸查尿LH。排卵约在尿首次检测阳性36小时左右发生。,（四）免疫学治疗及其它 1免疫学治疗 女方抗精子抗体阳性者可采用避孕套避免与精子接触3个月后部分患者抗体可能消失。 药物治疗 男性和女性抗精子抗体都可用糖皮质激素治疗，但副作用大，疗效不确切，谨慎使用。 2卵泡监测与指导同房若夫妻分居，通过卵泡监测，确定排卵时间，适时探亲，有利于提高受孕概率。,（五）辅助生育技术 1、辅助生育技术的种类 1） 人工授精： AIH丈夫精液人工授精 AID供者精液人工授精 方法：宫腔内人工授精 阴道内人工授精 2） 配子输卵管内移植（GIFT） 3） 合子输卵管内移植（ZIFT） 4） 配子子宫腔内移植 5） 体外受精-胚胎移植,（一） 人工授精的分类,人工授精,（二）人工受精的基本条件1. 女方具有排卵能力。2. 具有一定数量的活性精子。要达到应有的受孕概率，在IUI中一般要求植入子宫的活性精子不少于50万个，（体积0.30.5ml）。3. 精子与卵子遇合间没有机械障碍。4. 子宫具备接收胚胎的能力。5. AID时精子必须来自人类精子库。,（三）AI的指征与禁忌证1. AIH指征指征 轻中度少弱畸精子症、液化异常、性功能障碍、生殖器畸形等不育；宫颈因素不育；生殖道畸形及心理因素导致性交不能等不育；不明原因不育；男方和女方的免疫性不育，但效果较差。禁忌证 妻子或丈夫患有生殖泌尿系统急性感染或性传播疾病；妻子或丈夫患有严重的遗传、躯体疾病或精神心理疾患；妻子或丈夫接触致畸量的射线、毒物、药品并处于作用期；妻子或丈夫有吸毒等严重不良嗜好。妻子或丈夫对实施的技术具有心理障碍。,（三）AI的指征与禁忌证2. 供精人工授精指征 指征 不可逆的无精子症、严重的少精症、弱精症和畸精症；输精管复通失败；射精障碍；男方和/或家族有不宜生育的严重遗传性疾病；母儿血型不合不能得到存活新生儿。 除不可逆的无精子症外，中的其它情况可以通过卵胞浆内单精子显微注射禁忌证 同AIH中对女方的要求，且妻子或丈夫对实施的技术具有心理障碍。,体外受精-胚胎移植体外受精-胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer,IVF-ET）俗称试管婴儿,1979年在英国首先建立，第一例试管婴儿名路易斯，为不孕患者带来了新的希望。我国第一例于1988年在北京诞生。,1988年3月10日中国大陆首例 “试管婴儿” 郑萌珠出生,张丽珠教授和刚出生的郑萌珠,二、体外受精-胚胎移植,（一）体外受精-胚胎移植分类： 单精子卵胞浆内注射（ICSI） 植入前遗传学诊断（PGD） 配子输卵管移植（GIFT） 合子输卵管移植（ZIFT） 供卵IVF-ET 胚胎赠送等。,超促排卵,超声取卵,卵子,精子,受精卵,体外受精,胚胎移植,14天序惯培养,黄体支持,（二）IVF-ET的禁忌证以下情况不得实行IVF-ET 精子提供者、卵子提供者和妊娠者任何一方患有严重的精神疾患、泌尿生殖系统急性感染、性传播疾病； 精子提供者、卵子提供者患有母婴保健法规定的不宜生育、目前无法进行产前诊断的遗传性疾病； 任何一方具有吸毒等严重不良嗜好； 精子提供者、卵子提供者一方接触致畸量的射线、毒物、药品并处于作用期。2. 妊娠者子宫不具备妊娠功能或严重躯体和精神疾病不能承受妊娠。3. 精子提供者、卵子提供者和妊娠者任何一方对实施的技术具有明显的心理障碍。,三、人类辅助生殖技术的并发症,（一）多胎妊娠多胎妊娠高达20%40%，是亟待解决的问题。 防治： 加强卵泡监测 严格控制移植胚胎数量（23枚以内） 多胎妊娠选择性“减胎术”,（二）卵巢过度刺激综合征 （OHSS） 医源性疾病，促性腺激素刺激过度反应而产生大量的卵泡和使用hCG（或LH）是发病的关键因素。 临床表现：包括腹胀、水钠潴留、腹水、胸水、少尿、电解质紊乱、低蛋白血症、肝肾功能损伤乃至凝血功能障碍。 时间规律：症状常常出现于卵泡成熟、注射hCG后23天，此后逐步加重，到第1012天发展到高峰。如果不受孕，症状在14天左右迅速缓解；如果受孕，此后症状进一步加重，约妊娠5060天达到高峰，以后逐步缓解。症状完全消失约需到妊娠8090天。,OHSS的病理生理OHSS E2，PG，PRL 卵巢增大 卵巢髓质，组织胺 血管渗透性 扭转 破裂 胸水，腹水 低血容量 水、钠吸收 低血压 肾灌注不足 血浓缩 肾素-血管紧张素- 休克 少尿，氮质血症， 血粘度，高凝醛固酮系统激活 高血钾，酸中毒 血栓、DIC,OHSS,OHSS时的卵巢 OHSS时的盆腔积液,OHSS,卵巢扭转后手术切除大体 剖面观,治疗原则：维持水、电解质的代谢平衡，慎用利尿剂；静脉用白蛋白增加血浆胶体渗透压；胸水、腹水影响到呼吸功能、循环功能时可穿刺引流；适量应用地塞米松减轻毛细血管的通透性；适当制动，预防卵巢扭转；监测凝血功能，预防血栓形成或DIC；症状不能控制时，终止妊娠。,预防：避免促性腺激素用量过大，剂量要个体化；加强卵泡监测，及时调整促排卵药物应用。如有OHSS发生的可能，卵泡成熟后减少hCG用量，慎用hCG维持黄体；人体白蛋白应用；取消胚胎移植，冷冻后待卵巢功能恢复后再移植。,（三）疾病传染 1. 艾滋病问题 丈夫HIV携带以不用其精子为安全。 女方HIV携带者以不实施人类辅助生殖技术为宜。 2. ART是否可能导致肝炎病毒在夫妻间传染难以准确评价。（四）盆腔出血与感染 盆腔出血一般可以自止。如果出血多，需开腹止血。如发生感染，则需抗生素治疗。（五）过敏性休克 少见。严格精液洗涤和精子优选程序，IUI中