动脉粥样硬化

第十一章心血管系统疾病,动脉粥样硬化Atherosclerosis（AS）,中等动脉: 肌性动脉A. 结构:,1.内膜 由内皮和内皮下层(LCT)构成。在内膜和中膜之间，有一层均质嗜酸性的内弹性膜。膜上有孔。 2. 中膜：由1040层环形排列的平滑肌纤维构成，其间有胶原纤维和网状纤维，但无成纤维细胞3.外膜：含营养血管和神经。有些动脉中膜和外膜之间有外弹力板。,动脉粥样硬化(AS),主要累及大，中动脉,AS的特征： A内膜脂质沉积 灶状纤维性增厚 粥样斑块形成 管壁变硬、管腔狭窄，组织器官缺血,一、病因和发病机制,（1）高脂血症（2）高血压（3）吸烟（4）继发性高脂血症疾病（5）其他因素,（1）遗传因素（2）年龄（3）性别,1、可控性 2、不可控性,（一）病因危险因素,1、可控性危险因素,VLDL、LDL与AS的发生呈正相关（OX-LDL）HDL具有抗AS 的作用：HDL通过CHO逆向转运机制清除A壁的CHO；HDL有抗氧化作用，防止LDL氧化；与LDL竞争性抑制。各种脂蛋白在AS中的作用还与载脂蛋白有关： VLDL、LDLapoB促使LDL在A内膜沉积HDLapoA-I激活胆固醇卵磷脂酰基转移酶促使 CHO逆向转运,（1）高脂血症：血中总CHO、TG异常升高,（2）高血压：高血压患者与同龄、性别组正常人相比AS发病率高4倍，且发病早、病变重机械性压力和冲击作用较大内膜损伤胶原暴露血小板聚集释放PDGFSMC移行、增生（3）吸烟： 使LDL易于氧化 血CO内皮损伤 内皮释放GF SMC移行、增生,1、可控性危险因素,（4）继发性高脂血症的疾病 糖尿病患者： 血中TG、CHO、LDL而HDL 甲低和肾综： 引起高胆固醇血症血LDL ,1、可控性危险因素,（5）其他因素：饮食：动物脂肪、高CHO食物、植物油肥胖：易患高脂血症、高血压、糖尿病行为：缺乏体力活动、过度敌意、心理负担重、工作压力大等,1、可控性危险因素,2、不可控性危险因素,（1）遗传因素AS家族聚集现象提示遗传因素是本病的危险因素约200种基因可能对脂质的摄取、 代谢、排泄产生影响，而致高脂血症。家族性高胆固醇血症患者，由于LDL受体基因突变以致其功能缺陷，导致血浆LDL水平极度升高。（2）年龄: 年龄接触致AS危险因素机会多 动脉壁本身增生性改变（3）性别: 雌激素影响脂质代谢降低胆固醇水平,（二）发病机制,多危险因素A内皮损伤:内膜通透性,LDL进入内膜;M粘附、迁移和聚集以及氧自由基、GF释放,SMC并增生迁移、合成EMC,形成纤维帽。OX-LDL具有细胞毒作用可使FC坏死、崩解，并与局部脂蛋白及其分解产物等共同构成粥糜样坏死物质，形成粥样斑块,*二、基本病理变化,AS根据病变过程分为以下几个时期：（一）脂纹（fatty streak）（二）纤维斑块（fibrous plaque）（三）粥样斑块 (atheromatous plaque) （四）继发性病变,二、基本病变,1.脂纹（fatty streak） 肉眼: 淡黄色条纹（长短不一、宽1-2mm）或斑点（针头帽大小），平坦或微隆起于A内膜表面 镜下: 内皮细胞下大量泡沫细胞 来源于巨噬细胞、平滑肌细胞,动脉粥样硬化脂纹期（高倍镜）,脂质沉着 主动脉,（二）纤维斑块（fatty streak）,肉眼：内膜表面隆起的不规则灰黄色或白色斑块，如凝固的蜡烛油。,镜下：1）斑块表层为纤维帽由大量胶原纤维、SMC、弹力纤维及蛋白聚糖形成。2）深层可见泡沫细胞、脂质、巨噬细胞、SMC、EMC、淋巴细胞。,纤维斑块早期,纤维斑块,（三）粥样斑块AS典型病变 (atheromatous plaque),肉眼：动脉内膜面见明显隆起的灰黄色斑块，切面表层是瓷白色的纤维帽，深部有黄色粥糜样物质，管腔狭窄。,镜下：表面:纤维帽 深层:坏死物质、胆固醇结晶（针状裂隙）和钙盐； 斑块底部和边缘:肉芽组织、少量淋巴细胞和泡沫细胞中膜可变薄,（三）粥样斑块AS典型病变 (atheromatous plaque),（图）正常的冠状动脉,正常的冠状动脉,冠脉粥样硬化之粥样斑块,（图）粥样斑块，镜下1,动脉粥样硬化 HE染色 40,动脉粥样硬化粥样斑块期,（四）继发性病变,（1）斑块内出血： 管腔狭窄、闭塞（2）斑块破裂：粥瘤样溃疡、栓塞（3）血栓形成 ：阻塞、栓塞 （4）钙化 ：管壁变硬变脆（5）动脉瘤形成 ：大出血,（图）粥样溃疡,动脉粥样硬化（粥瘤性溃疡）,返 回,动脉粥样硬化钙化,（图）动脉瘤形成,动脉粥样硬化 （动脉瘤形成）,三、主要动脉的粥样硬化,1.主动脉粥样硬化：最常见,发生早,影响小部位： 主A后壁及其分支开口处， 腹主A最为严重（易形成动脉瘤，造成大出血），其次胸主A、主A弓和升主A。,腹主动脉瘤,2、冠状动脉粥样硬化,是AS中对人类危害最大的疾病是引起冠心病最常见的原因以左前降支发病率最高病变呈节段性，管腔呈偏心性狭窄分级：I级25 II级2650 III级5175 IV级76,冠状动脉粥样硬化性心脏病临床表现,心绞痛 心肌梗死 慢性缺血性心脏病 冠状动脉性猝死,3. 颈动脉及脑动脉粥样硬化：,部位： 颈内A起始部、基底A、 大脑中A，Willis动脉环后果： 脑萎缩 脑软化 脑出血,4. 肾动脉粥样硬化,部位：肾A开口处或主干近侧端病变：肾血管性高血压、AS性固缩肾,5. 四肢动脉粥样硬化,部位: 下肢A多见, 如髂A、股A、及前后胫A病变: 间歇性跛行， 肢体萎缩 干性坏疽,第二节 冠状动脉粥样硬化心脏病,冠状动脉粥样硬化性心脏病,冠心病：冠状动脉狭窄所引起的心肌缺血，又称缺血性心脏病。,1.冠状动脉粥样硬化：最常见,2.冠状动脉痉挛3.冠状动脉炎症,病因,冠心病临床表现,心绞痛 心肌梗死 慢性缺血性心脏病 冠状动脉性猝死,一、心绞痛 angina pectoris,1、概念：冠状动脉供血不足和（或）心肌耗氧量骤增引起的心肌急性、暂时性缺血缺氧所引起的临床综合征2、临床表现：阵发性胸骨后或心前区疼痛、憋闷或压迫感，可放射至左肩、左臂，持续数分钟，常有诱因。硝酸甘油或休息后可缓解。3、机制：心肌缺血、缺氧致酸性代谢产物或多肽类物质蓄积刺激心内交感神经末梢1-5胸交感神经节和脊髓段大脑痛觉,二、心肌梗死(myocardial infarction，MI),1、概念：冠状动脉供血中断，引起供血区持续缺血而导致的较大范围的心肌坏死。,2、临床表现：剧烈而持久的胸骨后疼痛，且用硝酸甘油或休息后不能完全缓解。,3、原因：绝大多数由冠状动脉粥样硬化引起，在粥样硬化的基础上并发血栓形成或动脉持续性痉挛。,1、心内膜下梗死,仅累及心室壁内侧1/3的心肌，可累及肉柱和乳头肌；表现为多发性、小灶性的坏死：直径0.5-1.5cm严重者呈环状梗死。多由于冠状动脉三大分支严重粥样硬化性狭窄,（一） 类型,2、透壁性梗死（区域性梗死）典型MI类型累及心室壁全层或达室壁/3,梗死灶较大；梗死部位与闭塞的冠状动脉供血区一致,2）、透壁性心肌梗死部位,最常见左前降支供血区(50%)即左室前壁，心尖部及室间隔前2/3次常见右主干供血区（25%）即左室后壁，室间隔后1/3，右心室少数左旋支供血区即左室侧壁,（二）、病理变化,1）肉眼观 贫血性梗死 梗死灶不规则,地图状, 6h呈灰白色 8-9h土黄色,干燥，较硬，无光泽 4d充血，出血带 1W肉芽组织增生,暗红色 3 W 瘢痕, 灰白色,2）镜下,2h心肌纤维拉长呈波浪状3h肌浆凝聚4h细胞核消失6h中性粒细胞浸润。1w肉芽组织长入3w肉芽组织可完成机化,（三）、临床病理联系及生化改变,临床表现：典型表现伴发热、WBC血沉加快，心电图改变生化改变：细胞膜通透性增高,细胞内酶释放到血液中，可引起血中SGOT、SGPT、CPK、LDH水平增高；尤以CPK-MB和LDH1对心肌梗死的临床诊断颇有帮助。,*（四）心肌梗死的并发症,（1）心脏破裂：多见于梗死后1-2周 好发部位：左心室下1/3处，室间隔 （2）室壁瘤：多见于MI的愈合期 多发生于左室前壁近心尖处（3）附壁血栓形成：多发生于左心室,*（四）心肌梗死的并发症,（4）急性心包炎：透壁性MI后的2-4d 累及心外膜纤维素性心包炎（5）心力衰竭： 累及二尖瓣乳头肌；心肌收缩性 （6）心源性休克： MI面积40%时，心 肌收缩力极度，CO骤（7）心律失常：,室壁瘤,血液在动脉瘤处淤滞，使内部形成附壁血栓。,三、慢性缺血性心脏病心肌纤维化,是由中、重度冠状动脉粥样硬化性狭窄致心肌长期慢性缺血，心肌收缩性减弱而引起的进行性心功能不全。肉眼：心脏体积大，心腔扩张，镜下:心室肌有广泛多灶性心肌纤维化,四、冠状动脉性猝死,发病有两种情况：在某种诱因作用下发作：如饮酒、劳累、吸烟、运动、争吵、斗殴等。患者突然昏倒在地、四肢肌肉抽搐、小便失禁，或突然发生呼吸困难、口吐泡沫、大汗淋漓，很快昏迷。症状发作后可立即死亡，或在1至数小时死亡。在夜间睡眠中发病：往往不被人察觉，,引起猝死的原因：多数病例在1支或2支以上冠状动脉有狭窄性粥样硬化，有的病例并发血栓形成或斑块内出血。,部分病例冠状动脉仅有轻度，甚至无动脉粥样硬化病变，这部分病例猝死的发生可能是由于冠状动脉痉挛而引起。,复习题,动脉粥样硬化症的基本病理变化？,1.动脉粥样硬化症的病变分为