新宫颈机能不全

,宫颈机能不全,概述,指先天性或后天性子宫颈内口之形态、结构和功能异常引起的在非妊娠状态下子宫颈病理性扩张现象，其是引起中期妊娠习惯性或重复性流产和早产的重要原因。临床表现为反复发生、急性、无痛、无宫缩和流血的妊娠终止现象。该症的诊断主要依靠重复性或习惯性流产，早产之病史和子宫颈生物物理学和医学影像学检查。妊娠期子宫颈功能不全的发生率为0051，故该病的防治是围生医学(petirmtal medicine)的主要研究课题之一。,子宫颈功能不全的诊断,子宫颈功能不全可为先天性发育不良或后天性子宫颈损所致。由于子宫颈内口纤维结缔组织断裂造成子宫峡括约功能的降低，而使子宫颈内口呈现病理性扩张和松弛。 妊娠中期以后，由于重力学因素，胎囊可沿着扩张的子宫颈内口下垂，楔形嵌入子宫颈管内并过早地形成前羊水囊，诱发子宫收缩引起流产和早产。 解剖组织学和子宫造影可发现，子宫颈、子宫体和子宫峡部在月经周期和妊娠期的不同阶段其组织结构、生化组成、形态结构和功能特性呈现不同的变化以维持正常的生殖生理功能。子宫颈括约功能受卵巢激素、胎盘激素、细胞因子和多种细胞活性因子的调控。,子宫颈功能不全的临床解剖特点,1有2次或2次以上妊娠中期以后的晚期流产或早产史。2既往有子宫颈或子宫腔手术史，如子宫颈扩张、子宫颈切除、子宫颈 修补、宫颈电熨或电灼术和诊刮史。3第1胎分娩有引产、急产、手术产(产钳、吸头器、臀位牵引)或子宫颈 损伤史。4非妊娠期子宫颈呈现病理性扩张，即可毫无阻力地顺利通过8号以上扩 张器。子宫造影可见子宫颈内口或子宫峡呈现病理性扩张和应激性收 缩。5妊娠期超声检查时可发现，子宫颈管缩短15cm，子宫颈内口15 cm。胎囊可沿着扩张 的子宫颈管内口下垂并楔形嵌入子宫颈管内口，或进入子宫颈管内， 甚至突人阴道内。子宫下段过度伸展并出现应激性收缩。,一般治疗,1、卧床休息，头低臀高位； 臀部垫软垫，抬高臀部约15-20cm2、避免腹压增加 1）合理膳食，预防便秘； 2）避免腹部刺激；,一般治疗,3、应用抑制宫缩药物A、2-肾上腺素能受体激动剂如利托君、沙丁胺醇等B、硫酸镁C、钙拮抗剂 如硝苯地,一般治疗,4、预防及控制感染 环境、个人卫生、检查前洗手消毒 监测感染征象：测体温4/日，观察腹痛、宫缩情况，定期测血常规、C反应蛋白、分泌物培养+药敏等 抗生素应用,手术时机选择,1. 妊娠期 妊娠期子宫颈功能不全旨在修复和建立正常的子宫颈结构、形态和子宫颈内口括约功能，维持妊娠至足月分娩。手术可于妊娠1620孕周施行。术前应注意排除胎儿畸形，超声检查子宫颈管长度、子宫颈内口宽度和有无羊膜囊嵌入子宫颈管。臀高位静卧35天以使脱垂的羊膜囊回缩，并予抑制子宫收缩药物抑制异常子宫收缩。术前检查阴道清洁度，围手术期予以预防性抗生素。 2. 非妊娠期子宫颈功能不全矫治术应于月经后35天施行，因此时子宫颈组织较为松软易于手术。如有子宫颈裂伤应同时予以修补，术后6个月内应避孕。妊娠后应作为高危妊娠重点管理，提前住院，待胎儿成熟后剖宫产分娩。,妊娠期子宫颈功能不全矫治术,(一)麻醉 鞍麻或骶管阻滞麻醉。(二)子宫颈“u”形缝合术 (三)子宫颈环扎术 (四)子宫颈环绕术,非妊娠期子宫颈功能不全矫治术,(一)子宫颈内口固缩术(二)经腹子宫颈环扎术,重视防治妊娠期子宫颈功能不全矫治术的并发症,子宫颈缝合术(包括环绕术和环扎术)手术操作相对简单、易行，并发症少，成功率高。另一方面，于妊娠期施术也可引起某些并发症，如出血、感染(急性绒毛羊膜、脓肿和感染性休克)、胎膜早破、早产、子宫颈性难产、子宫颈撕裂、子宫破裂、急产、膀胱阴道瘘和死胎等。其中，急性绒毛羊膜炎之发生率高达1539，其与手术时胎儿孕龄和阴道清洁度相关。故术后应严密观察，早期发现并发症早期诊断和早期积极处理。,子宫颈功能不全的临床防治研究现状,子宫颈功能不全矫治术对于防治妊娠晚期流产和早产具有重要的临床实用价值。在我国，伴随着子宫颈疾病的防治和计划生育手术的普遍开展，子宫颈功能不全的发生率 逐年增加，由此而引起的重复性或习惯性流产和早产发生率也同步增加，已引起产科医生的高度重视。因此，子宫颈功能不全的防治是围产医学的重点研究课题。,关于妊娠期子宫颈功能不全矫治术的其他问题,1.手术步骤的3种缝合方法 “u”形缝合；子宫颈环扎术；子宫颈环绕术。这3种方法之缝合线端因留置于宫颈前穹隆，临产后拆线时因阴道窥器 难以暴露而不易操作，故手术操作时可将缝合线端留置于子宫颈后唇以便于拆除。以上3种方法中，第1种方法呈倒“U”字缝合简便、易行、安全、可靠，成功率高。2关于胚囊脱出子宫颈下达阴道时的处理据越知正宪等(1994)对未满妊娠26周之胚囊脱出者，采取非侵蚀性还纳法后行子宫颈环扎术。方法是先使孕妇取臀高位，向膀胱内注人生理盐水500700m1，让胚囊自然回缩入子宫颈内。但有时环扎仍困难，故行经腹B超引导下穿刺抽出200400ml羊水减压之后，羊膜囊自然还纳入子宫颈管内。接着按急症在全麻下(用一氧化氮或氟烷)于子宫颈前后左右用4针缝线作牵引 (原用Allis钳夹官颈牵引)，作子宫颈环扎术(必要时行双重环扎)。,术前护理,遵医嘱完善各项化验检查。术前检查血、尿常规、凝血功能、阴道清洁度、白带病原体,如有滴虫真菌感染者,先对症治疗,预防感染。做好会阴备皮,保持外阴清洁卫生心理护理由于患者因多次流产，产生紧张不安，对患者进行安慰，讲解我院成功治疗的案例，使患者放松，保持良好心态，从而使患者树立手术成功的信心。抑制子宫收缩 术前常规静脉滴注5%葡萄糖+25%硫酸镁30mL 3d抑制宫缩，用药中注意观察滴数每分钟34滴、尿量每小时不少于25mL、膝反射存在、呼吸每分钟大于16次/min等情况。遵医嘱 肌内注射黄体酮20mg/次，每日1次，连用1周。,术前护理,5.生活护理。由于多数患者需要绝对卧床休息,生活上不能完全自理,应经常巡视病房,协助做好生活护理。向患者讲解术前注意事项,禁食水6H,禁灌肠,术后留置尿管。,术后护理,1. 生活护理。缝合术后需去枕平卧6小时,由于大多数孕妇需卧床保胎,应加强巡视,协助做好生活护理。协助患者床上排便,避免患者因不习惯床上排便而发生便秘或尿储留,并使患者意识到便秘或尿潴留均可挤压子宫从而诱发宫缩。指导孕妇及家属定时活动或按摩下肢,防止下肢静脉血栓,对长期卧床的孕妇需指导定时按摩肢,以便预防下肢肌肉萎缩。如停用宫缩抑制剂1天后无宫缩或阴道出血,可床旁或下床活动,但应循序渐进的增加活动量,避免中度以上的体力活动。2. 病情观察。严密观察宫缩情况,每日手扶宫底观察宫缩3次,了解宫缩情况,以及有效宫缩和无效宫缩的区别,同时教会孕妇如何区分宫缩痛与宫颈内口环扎术导致的不适,以便消除患者紧张情绪。护理人员应每日观察阴道分泌物的色、量、味,指导孕妇如自觉宫缩、阴道流液、流血等情况,如宫缩较强,可遵医嘱抬高床尾,必要时协助医生检查宫颈的颜色和缝线有无脱落,避免宫颈淤血、损伤和坏死。,术后护理,3. 用药护理。术后子宫收缩强度是影响手术成功的重要因素,应遵医嘱合理使用抑制宫缩的药物。常用药物为硫酸镁,为确保硫酸镁的有效维持剂量,应根据宫缩情况遵医嘱使用输液泵控制滴注速度,使硫酸镁匀速滴入体内或准确了解师入量,术后常给予硫酸镁2g/h泵入,1h后观察宫缩情况,根据宫缩情况遵医嘱调节硫酸镁每小时的入量,并记录硫酸镁每日的实入量。用药过程中要严密观察呼吸尿量膝腱反射的情况并记录。如出现中毒症状,必需停用硫酸镁,必要时予10%葡萄糖酸钙10ml,立即静脉推注,并监测血镁浓度。同时术后24小时内常给予口服缓解平滑肌痉挛的药物,如舒喘灵，应注意遵医嘱4-6小时一次按时给药。对于急诊宫颈环扎术或术后宫缩抑制不理想者,如妊娠大于28周,在使用宫缩抑制剂的同时,应遵医嘱给予地塞米松5mg肌肉注射2次/天连用2天,促胎肺成熟,以提高胎儿存活率。,术后护理,4.胎儿监测。住院期间密切观察胎心、胎动情况。护士应教会孕妇如何自数胎动,说明其意义所在,让孕妇能做到很好的配合。嘱孕妇多取向左侧卧位,改善胎盘血供情况,利于胎儿发育。妊娠18周以上应用多普勒听胎心音3次/d,28周应行胎心外监护,了解胎儿宫内氧储备能力。,术后护理,5.预防感染。术后根据病情和遵医嘱给予对胎儿无害的抗生素,并给0.02%碘伏棉球擦洗外阴2次/d,预防逆行性感染。6.饮食护理。术后6小时可饮水,如无不适7-8小时后可进普食。指导患者制定合理的饮食结构,多吃蔬菜、水果等纤维丰富的食物,以保持大便通畅,防止便秘。指导患者多饮水2000-3000ml/d。,出院护理指导,根据病情嘱患者卧床休息,避免重体力劳动及增加腹压动作,如洗衣、大笑、提重物、