第四章-牙体牙髓病.ppt

第四章牙体牙髓病第一节龋病,一、概念龋病（dentalcaries）是在以细菌为主的多种因素影响下，牙齿硬组织发生慢性进行性破坏的一种疾病。,二、流行病情况：,随着食糖摄入量的增加而上升。一般发达国家龋病患病率高于发展中国家，但20世纪90年代后发展中国家开始出现龋病上升趋势。我国龋患率略有上升，接近60%。城市高于农村，年龄越大，患龋率越高。,三、病因：,目前公认的龋病致病因素包括:微生物食物宿主时间四大要素。,1.微生物因素：,口腔中存在着天然菌群，种类繁多约50种以上的不同种属。牙菌斑指未矿化的细菌性沉积物，牢固地粘附于牙面和修复体表面，由内粘性基质和细菌构成。细菌产酸脱矿形成龋病。,2.食物因素:,碳水化合物尤其是蔗糖为主要致龋物。粘性或精制的食物，易发酵。,3.宿主因素：,主要包括牙齿与唾液。（1）牙齿：A、牙齿窝沟点隙，邻面，颈部；B、牙拥挤、重叠、错位、义齿卡环；C、牙齿本身矿化程度（矿化牙齿不易患龋）。,（2）唾液：唾液在维持口腔正常生理方面起到重要作用。每天唾液分泌量为0.7-1.5升。它的量与质的变化、缓冲能力的大小以及抗菌系统的变化，都对龋病发生过程有着密切关系.,（3）全身状态：A、营养、遗传、矿物质、内分泌等。B、由于全身因素在牙齿结构、形态存在某种缺陷或不足，牙齿对龋病的敏感性增高的前提下，龋病才会发生。,4.时间：,菌斑形成时间菌斑形成：首先形成获得性膜，细菌沉积于获得性膜上形成菌斑。牙面清洁后8小时至2天内形成菌斑。产酸釉质脱矿时间牙齿萌出之后的时间食物附着牙面上的时间,四、临床特征、分类和诊断（一）龋病的好发部位：,好发牙恒牙：A、下颌第一磨牙B、下颌第二磨牙C、上颌第一磨牙D、上颌第二磨牙E、前磨牙,乳牙：A、下颌第二乳磨牙B、上颌第二乳磨牙C、第一乳磨牙D、乳上颌前牙E、乳下颌前牙,好发牙面：咬合面邻面颊面,（二）分类和临床表现：,按发病情况和进展速度分类：急性龋：多见儿童或青年人、病程短。特例:猛性龋：在短期内多个牙同时患龋。多见于:A、由于放疗引起放射性龋；B、干燥综合征患者：由于唾液缺乏，口腔卫生差。,RampantCaries,Cariesinapatientwithimpairedsalivaryfunctionasresultofradiationtherapy(DrsJansmaandVissink),慢性龋龋病一般均进展缓慢，尤其是成人，多数为慢性，因病程较长，质地较干而软龋较少，此类患者有较长的修复过程，通常洞底均有硬化牙本质层。,progressslowly,blackorbrowncoloredcavityhardremainingdentine,ArrestedCaries,cariesstopprogressingbecauseofthelocaletiologicalchange,继发性龋多见于龋病治疗过程中龋坏组织未去净化或修复体边缘不密合，形成裂隙以致再次发生龋坏,2.按损害的解剖部位分类：合面（窝沟）龋和平滑面龋,根面龋：多见牙龈退缩，根面外露的老年人牙齿。,3.按病变深度分类：临床常用分为：浅龋中龋深龋,临床表现与诊断：诊断方法：视诊、探诊、温度刺激试验、X线检查。临床表现：牙齿的色、形、质变化色：白垩色、黄褐色、棕褐色、黑褐色形：牙崩溃、缺损质：硬组织疏松软化,五、龋病的治疗,目的：终止病变的进展；恢复牙齿原有形态和功能；保持牙髓的生理活力。,1.化学疗法（chemicaltheraphy）化学疗法是用化学药物处理龋损，使病变终止或消除的方法。适应证：早期釉质龋、乳牙邻面浅龋、牙合面广泛性浅龋、静止龋。2.再矿化疗法（remineralizativetherapy）方法：隔湿、吹干、涂药。用人工的方法使已经脱矿、变软的釉质发生再矿化，恢复硬度，使早期釉质龋终止或消除的方法称再矿化疗法。适应证：早期光滑面釉质龋、龋易感者。,3.窝沟封闭（pitandfissuresealing）适应于窝沟可疑龋。封闭剂作为一屏障，使窝沟与口腔环境隔绝，阻止细菌、食物残渣及其酸性产物等致龋因子进入窝沟。窝沟封闭剂主要由树脂、稀释剂、引发剂及一些辅助成分，如填料、氟化物、染料等组成。临床操作步骤包括清洁牙面、隔湿、酸蚀、涂布及固化封闭剂。,4.修复性治疗（restorationtherapy）用手术的方法去除龋坏组织，制成一定洞形，然后选用适宜的修复材料修复缺损部分，恢复牙的形态和功能。根据患牙部位和龋损类型可选择不同的修复材料和修复方法。,窝沟预备的基本原则：去净龋坏组织；保护牙髓组织；尽量保留健康牙体组织；预备抗力形和固位形。窝洞的结构：窝洞均由洞壁、洞角和洞缘组成。洞壁分侧壁和髓壁。,(2)术区隔离为了防止唾液进入窝洞，避免唾液中的细菌污染洞壁，以及水分和蛋白等成分影响充填材料的性能和与洞壁的密合，必须将准备修复的牙与口腔环境隔离。简易隔离法：棉卷隔离、吸唾器；橡皮障隔离法,(3)窝洞封闭、衬洞及垫底(4)充填（filling）(5)银汞合金（silveramalgam）修复术。银汞合金具有最大的抗压强度、硬度和耐磨性，且性能稳定，可塑性大，操作方便，是后牙的主要充填材料。,六、龋病的预防,氟化物防龋：（1）饮水加氟（2）洁牙剂加氟（3）牙面涂氟法（4）含氟制剂漱口（5）含氟凝胶,2.窝沟封闭剂糖代用品防龋机械法去菌斑防龋,第二节四环素牙（Tetracyclinestainedteeth）,四环素族药物引起牙着色称四环素牙。表现为:牙齿呈黄色或棕黄色或棕灰色。,【治疗】,(1)复合树脂修复法：(2)烤瓷冠修复：(3)脱色法：外脱色法内脱色法,蓝光美白,第三节楔状缺损（Wedgeshapeddefect）,楔状缺损是牙唇、颊侧颈部硬组织发生缓慢消耗所致的缺损，缺损呈楔形。,【病因】,横刷法刷牙牙颈部釉牙骨质界处的结构比较薄弱咬合应力集中龈沟内酸性渗出物,【临床表现】（1）2-3个平面相交而成，缺损边缘整齐，表面坚硬光滑，有时可有不同程度的着色。(2)浅型和深型缺损可无症状，也可发生牙本质过敏症。穿髓型可有牙髓病、根尖周病症状，甚至发生牙横折。(3)好发于前磨牙，尤其是第一前磨牙。,【预防与治疗】,(1)应改正刷牙方法。组织缺损少时，不作处理(2)有牙本质过敏症者，应用脱敏疗法。(3)缺损较大的可用玻璃离子粘固剂或复合树脂充填。(4)有牙髓感染或根尖周病时，可做根管治疗术。(5)导致牙横折，牙根有保留价值时，行根管治疗术后，予以桩冠修复。,第四节牙本质过敏症（dentinehypersensitivity）,牙本质过敏症又称过敏牙本质,牙本质过敏不是一种独立的疾病，而是各种牙体疾病共有的症状，发病的高峰年龄在40岁左右。【病因】凡能使牙釉质完整性受到破坏、牙本质暴露的各种牙体疾病，如磨耗、楔状缺损、牙折、龋病，以及牙周萎缩致牙颈部暴露等均可发生牙本质过敏症。,【临床表现】牙本质过敏症的主要表现为刺激痛，当刷牙，吃硬物，酸、甜、冷、热等刺激时均引起酸痛，尤其对机械刺激最为敏感。发作迅速、疼痛尖锐、时间短暂，患者多能指出患牙。【诊断】1.探诊2.温度试验3.主观评价,【治疗】(1)用75%氟化钠甘油反复涂擦敏感区12min(2)MDC500型半导体激光口腔治疗机；(3)修复治疗(4)其它,第五节牙髓病和根尖周病,牙髓病（pulpdiseases）是指发生在牙髓组织的疾病。根尖周病（periapicaldiseases）是指发生在牙齿根尖部及其周围组织，包括牙周膜、牙槽骨及牙骨质的各种类型的疾病。,病因1.感染:（1）牙本质破坏：深龋牙本质牙髓穿髓备牙意外穿髓，畸形中央尖隐裂牙髓磨损牙本质牙髓(2)牙周袋：牙周病根尖孔牙髓（逆行性牙髓炎）（3）血源性感染牙髓炎2.化学刺激：用药不当（消毒药物，充填材料）3.物理因素：温度，电流，机械创伤4.创伤：咬合创伤，外伤牙折裂,一、可复性牙髓炎（reversiblepulpitis）,可复性牙髓炎是牙髓组织以血管扩张、充血为主要病理变化的初期炎症表现，它相当于牙髓病的组织病理学分类中的“牙髓充血”（pulphyperemia）。,【临床表现】,()当患牙受到冷、热温度刺激或甜、酸刺激时，立即出现瞬间的疼痛反应，尤其对冷刺激更敏感。刺激一去除，疼痛随即消失。无自发性疼痛。()患牙常见有接近髓腔的牙体硬组织病损，如深龋，也可有深牙周袋及咬合创伤或牙隐裂。,【诊断】,主诉对温度刺激一过性敏感，但无自发痛的病史；可找到能引起牙髓病变的牙体病损或牙周组织损害。冷刺激或进行牙髓活力电测验时呈阳性，患牙可出现一过性敏感。,二、不可复性牙髓炎（irrerversiblepulpitis）,不可复性牙髓炎是一类病变较为严重的牙髓炎症，几乎没有恢复正常的可能，临床治疗上只能选择摘除牙髓以去除病变的方法。按其临床发病和病程经过的特点，分为:急性牙髓炎（包括慢性牙髓炎急性发作）慢性牙髓炎残髓炎逆行性牙髓炎,（一）急性牙髓炎,急性牙髓炎（acutepulpitis）的临床特点是发病急，疼痛剧烈。临床上绝大多数属于慢性牙髓炎急性发作的表现，龋源性者尤为显著。【临床表现】()剧烈疼痛；()患牙可查及近髓腔的深龋或其他牙体硬组织疾患；()探诊常可引起剧烈疼痛，有时可探及微小穿髓孔，并有少许脓血流出；()温度测验时，患牙的反应极其敏感；()处于晚期炎症的患牙，可出现垂直方向的轻度叩痛。,急性牙髓炎特点1.自发性，阵发性疼痛,放射性痛2.夜间疼痛加剧3.冷热刺激痛4.疼痛不定位,【诊断】,()根据典型的疼痛症状；()见有引起牙髓病变的牙体损害或其他病因，可作出诊断；()牙髓活力电测验、温度测验及叩诊反应可帮助定位患牙。,（二）慢性牙髓炎,慢性牙髓炎（chronicpulpitis）是临床上最为常见的一型牙髓炎。慢性牙髓炎特点没有剧烈的自发痛有长期的冷热刺激痛偶而阵发性隐痛或钝痛牙髓表面可有增生或溃疡,.慢性闭锁性牙髓炎.慢性溃疡性牙髓炎.慢性增生性牙髓炎,【诊断】()可以定位患牙；有长期冷、热、刺激痛病史和(或)自发痛史。()可查到引起牙髓炎的牙体硬组织疾患或其他病因；()患牙对温度测验的异常表现；()叩诊反应；,（三）残髓炎,残髓炎（residualpulpitis）发生在经根管治疗后，由于残留了少量根髓而导致发炎，因此命名为残髓炎。【临床表现】临床症状与慢性牙髓炎的疼痛特点相似。患牙多有咬合不适感。患牙牙冠有做过牙髓治疗的充填体。温度测验反应可为迟缓性痛或稍有感觉。叩诊轻度疼痛（+）或不适感（）。去除患牙充填物后，探查根管深部时有感觉或疼痛。,【诊断】()有牙髓治疗史；()有牙髓炎症表现；()强温度刺激患牙，有迟缓性痛以及叩诊疼痛；()探查根管有疼痛感觉。,（四）逆行性牙髓炎,逆行性牙髓炎（retrogradepulpitis）的感染来源于患牙牙周病所致的深牙周袋。袋内的细菌及毒素通过根尖孔或侧、副根管逆行进入牙髓，引起根部牙髓的慢性炎症。,三、牙髓坏死,牙髓坏死（pulpnecrosis）常由各型牙髓炎发展而来，也可因创伤、温度、化学刺激等各种因素引起。【临床表现】()患牙一般无自觉症状。()牙冠可存在深龋洞或其他牙体硬组织疾患，或是有充填体、深牙周袋等。()牙冠变色，呈暗黄色或灰色，失去光泽。()牙髓活力电测验无反应。()X线摄片显示患牙根尖周影像无明显异常。()叩诊阴性（-）或不适感（）。()牙龈无根尖来源的窦道。,三、牙髓坏死,【诊断】()无自觉症状。()牙冠变色、牙髓活力电测验结果和X线摄片的表现。()牙冠完整情况及病史可作参考。,四、急性根尖周炎,急性根尖周炎（acuteperiapicalperiodontitis）是从根尖部牙周膜出现浆液性炎症到根尖周组织形成化脓性炎症的一系列反应过程，可发展为牙槽骨的局限性骨髓炎，严重时将发展为颌骨骨髓炎。,（一）急性浆液性根尖周炎,【临床表现】()患牙有咬合痛，自发性、持续性钝痛；患者因疼痛而不愿咀嚼，影响进食；患者能够指明患牙；()患牙可见龋坏、充填体或其他牙体硬组织疾患，有时可查到深牙周袋。()牙冠变色。牙髓活力电测验无反应，但乳牙或年轻恒牙对活力电测验可有反应，甚至出现疼痛。()叩诊疼痛（+）（+），扪压患牙根尖部有不适或疼痛感。()患牙可有松动。,【诊断】()患牙有典型的咬合疼痛症状；()对叩诊和扪诊的反应；()对牙髓活力电测验的反应；()患者有牙髓病史或外伤史，以及牙髓治疗史等；()X线牙片示根尖周无明显异常表现。,（二）急性化脓性根尖周炎,【临床表现】()根尖脓肿：患牙出现自发性剧烈、持续的跳痛，伸长感加重，患者因而不敢咬合。叩痛（）（）。松动。()骨膜下脓肿：患牙的持续性、搏动性跳痛更加剧烈，患者感到极度痛苦。患牙肿胀、松动，轻触患牙即感觉疼痛难忍。叩痛（），松动，影响睡眠和进食，还可伴有体温升高，身体乏力等全身症状。,()粘膜下脓肿：根尖区粘膜的肿胀已局限，呈半球形隆起，扪诊时，波动感明显，脓肿较表浅而易破溃。患牙自发性胀痛及咬合痛减轻，叩痛（）（），松动，全身症状缓解。,五、慢性根尖周炎,慢性根尖周炎（chronicperiapicalperiodontitis）是指根管内由于长期有感染及病原刺激存在,根尖周围组织呈现出慢性炎症反应,表现为炎症肉芽组织的形成和牙槽骨的破坏。,【病变类型】,根尖周肉芽肿（periapicalgranuloma）慢性根尖周脓肿(chronicperiapicalabscess)根尖周囊肿(periapicalcyst)根尖周致密性骨炎(peridpicalcondenseosteitis)。,【临床表现】,()一般无明显的自觉症状,有的患牙咀嚼时有不适感。()患牙可查及深龋洞或充填体，以及其他牙体硬组织疾患。()牙冠变色，探诊及牙髓活力电测验无反应。()叩诊无明显异常或仅有不适感，一般不松动。,()有窦型慢性根尖周炎者可查及位于患牙根尖部的唇、颊侧牙龈表面的窦管开口。()根尖周囊肿可有豌豆大到鸡蛋大。较大的囊肿，可在患牙根尖部的牙龈处呈半球状隆起，有乒乓感，富有弹性，并可造成邻牙移位或使邻牙牙根吸收。()线摄片检查。,六、常用的治疗方法,【应急处理】.开髓引流.切开排脓.安抚治疗.调合磨改.消炎止痛.针刺镇痛,六、常用的治疗方法,（一）盖髓术盖髓术（pulpcapping）是一种保存活髓的方法，即在接近牙髓的牙本质表面或在已暴露的牙髓创面上，覆盖具有使牙髓病变恢复效应的制剂，以保护牙髓，消除病变。1、直接盖髓术直接盖髓术是用药物覆盖牙髓暴露处，以保存牙髓活力的方法。,直接盖髓术,常用的盖髓剂：氢氧化钙操作步骤：去腐，备洞放置盖髓剂用氧化锌丁香油酚粘固剂暂封窝洞观察12周后，患牙无任何症状且牙髓活力正常者，永久充填。,2、间接盖髓术,间接盖髓术是用盖髓剂覆盖在接近牙髓的牙本质上，以保存牙髓活力的方法。常用的盖髓剂：氧化锌丁香油酚粘固剂操作步骤：基本同直接盖髓术,（二）牙髓切断术,牙髓切断术（pulpotomy）是指切除炎症牙髓组织，以盖髓剂覆盖于牙髓断面，保留正常牙髓组织的治疗方法。、适应证：根尖未发育完成的年轻恒牙，均可进行牙髓切断治疗以保存活髓，直到牙根发育完成。在牙根发育完成以后，再进行牙髓摘除术及根管充填。,.操作步骤(1)无菌操作：(2)除去龋坏组织：(3)揭髓室顶：(4)髓腔入口的部位：(5)切除冠髓：(6)放盖髓剂：(7)永久充填：,（三）根管治疗术,根管治疗术（rootcanaltherapy）是治疗牙髓病及根尖周病的主要方法。通过清除根管内的炎症牙髓和坏死物质，并进行适当消毒，充填根管，以去除根管内容物对根尖周围组织的不良刺激，防止发生根尖周病变或促进根尖周病变的愈合。,适应证：,急、慢性牙髓病变；急、慢性根尖周炎；牙髓牙周综合征；有系统性疾病、不宜拔牙而又需要治疗或暂保留的患牙；某些有保留价值的残冠、残根；外伤冠折的牙齿。,操作步骤与方法,(1)根管预备（rootcancalpreparation）：包括开髓、进入髓腔、清理病变牙髓组织、测量根管工作长度、扩大根管及冲洗。,操作步骤与方法,(2)根管消毒(rootcanalsterilization)：将药物浸润纸尖或棉捻后封于根管内。要求药物对根尖周组织无刺激性，有较强的杀菌作用，有渗透力，有持续的消毒作用并且使用方便。