例慢性肾功能衰竭伴上消化道出血患者的药学监护

1例慢性肾功能衰竭伴上消化道出血患者的药学监护,汇报人：谭尧月2018/2/4,Page 2,内容,疾病介绍,01,病情简介,02,治疗小结,04,06,监护要点,03,Page 3,疾病简介,慢性肾衰竭(chronic renal failure，)是是由各种原因引起的肾脏损害进行性恶化，造成肾单位严重毁坏，使机体在排泄代谢废物和调节水、电解质及酸碱平衡等方面发生紊乱或失调的综合征，,Page 4,CRF分期,25 50 75 100,内生肌酐清除率占正常值的%,临床表现,氮质血症期,肾功能衰竭期,尿毒症期,肾功能代偿期,Page 5,发病机制1.健存肾单位日益减少,病因,肾单位不断破坏,健存肾单位日益减少,肾功能失代偿,肾功能衰竭,肾小球肾炎糖尿病肾病高血压肾病多囊肾梗阻性肾病,Page 6,CRF临床表现,内分泌,血液系统,心血管系统,神经肌肉,呼吸系统,骨病,消化系统,酸碱平衡、电解质,Page 7,临床表现,一、水、电解质和酸碱平衡失调 1、钠、水平衡失调 2、钾的平衡失调 3、酸中毒 4、钙和磷的平衡失调 5、高镁血症 二、心血管和肺症状（1）高血压 （2）心力衰竭 （3）心包炎 可分为尿毒症性或透析相关性（4）动脉粥样硬化（5）呼吸系统症状,Page 8,三、血液系统表现1. 贫血：正常色素性正细胞性贫血2. 出血倾向（血小板粘附和聚集功能下降、血小板第三因子释放减少）3. 白细胞异常（白细胞趋化、吞噬和杀菌能力减弱，易发生感染）四、神经、肌肉系统症状 五、胃肠道症状六、皮肤症状 七、肾性骨营养不良症等,Page 9,药物治疗,纠正酸中毒,血脂紊乱,高血压治疗,肾性贫血,肾性骨病,对症支持治疗,碳酸氢钠枸橼酸钠,ACEI/ARB钙离子拮抗剂阻滞剂,CoA还原酶抑制剂纤维酸衍生物,铁剂EPO,磷结合剂维生素D限磷,控制血糖限制饮食蛋白合理使用利尿剂纠正电解质紊乱,枸橼酸钾含有钾，限制其在严重肾功不全的患者中的应用。枸橼酸盐可以促进铝吸收，故应用含铝制剂应避免使用,他汀类：降低胆固醇和LDL贝特类：降低甘油三酯树脂类：降低胆固醇和LDL烟酸类：降低胆固醇，甘油三酯，LDL,推荐：瑞格列奈，短效胰岛素西格列汀（调剂量）不推荐：二甲双胍,Page 10,病情简介,现病史：2007 年 6 月被诊断为慢性肾小球肾炎，慢性肾功能不全-代偿期，肾性贫血，肾性高血压；平日应用复方-酮酸片、肾康注射液等药物对症治疗，病情平稳1 周前患者出现乏力、纳差明显，双足浮肿、腹胀等症状，遂来院就诊。,Page 11,病情简介,慢性肾小球肾炎病史6年,慢性肾衰竭,Page 12,初始治疗方案,Page 13,药学监护点1：降压药的选择,慢性肾脏病（透析）患者的心血管疾病诊疗指南指出高血压伴肾病患者推荐使用ACEI或ARB类药，它们在降压的同时，可以降低肾小球内高压、高灌流和高滤过，减少蛋白尿，且可以在更大程度上逆转左心室肥厚、减少交感神经兴奋、提高内皮功能。,降压疗效不明显，且夜间血压较高，遂建议晚上加用氯沙坦钾片50 mg,本品与保钾利尿药(如：螺内酯，氨苯蝶啶，阿米洛利)、补钾剂、或含钾的盐代用品合用时，可导致血钾升高。,Page 14,药学监护点2：抗肾性贫血药的选择,Page 15,EPO 刺激红细胞生成，引起铁的相对不足所以应用同时应补充铁剂,口服铁剂,静脉注射铁剂,对CRF患者，其网状内皮系统存在释放铁的障碍加之胃肠道对铁的吸收不良如食欲下降、恶心、腹痛、便秘等不良反应,生物利用度高，胃肠道反应小，既可以增加可利用铁，又可以提高铁储存水平，克服网状内皮系统对铁的释放障碍,Page 16,药学监护点3：利尿药的选择与监测,CHF患者排钾能力下降，易出现高钾血症，应用选用袢利尿剂。用保钾利尿剂螺内酯时要注意监测血钾情况。,Page 17,入院第 6 天，患者排黑便一次，无腹痛、无呕吐咖啡样物，WBC 13.910 9 L -1 ，Hb 99 gL -1 ，Hb 较前下降，给予奥美拉唑静滴，2.5 h 后患者再次排黑便一次，量约 500 mL，查体 BP 145/96 mm Hg，P 96次min -1 ，R 20次min -1 ，急查大便常规OB（+），外观褐色软便，明确消化道出血,急性上消化道出血急诊诊治专家共识指出： 在明确病因诊断前，推荐经验性使用PPI + 生长抑素 + 抗菌药物（+ 血管活性药物）联合用药,蛇毒血凝酶 1 ku 静推止血，奥美拉唑注射液 40 mg，q 12 h静滴，生长抑素 3 mg泵入维持24 h，起始快速给予 4