胎心电子监护基本图形判读

胎心电子监护基本图形判读,内容,胎心率调节机制基本图形识别及处理,胎心率调节机制,心脏的传导系统：窦房结、房室交界、房室束和末梢浦肯野纤维网。心脏内的传导异常可导致心率改变和心律失常。心脏的神经支配：交感、副交感神经心血管中枢：脊髓至大脑皮层的各级水平心血管反射：压力和化学感受器,由此可见，FHR调节受心脏和延髓的自主神经中枢系统调节，并受交感与副交感神经双重支配，两者相互拮抗共同受到下丘脑和大脑边缘系的控制以及心脏传导系统的影响。,产时应激状态,正常情况下，子宫收缩使子宫胎盘血流反复、持久的减少，从而使胎儿氧合短暂下降，这是正常分娩过程中的生理现象。储备力好的胎儿可通过宫缩间歇期获取氧或血流再分配、增加胎盘交换中氧的摄取、增加心排血量等功能来代偿。,如果胎盘功能不良，氧储备不好的胎儿，则对正常宫缩导致的一过性缺氧不能耐受。即使氧合好的胎儿，如宫缩异常、脐带问题、胎盘早剥等产时急性事件的发生均可造成胎儿从生理状态转换成病理状态，使胎心率从短暂低氧血症发展到缺氧、酸中毒等持续恶化状态，甚至死亡。,胎儿缺氧的病理生理改变,基础静脉导管的调节：脐静脉与静脉导管交界处，有迷走神经支配的括约肌。大脑保护效应（brain-sparing effect)：脑、心、肾上腺血管扩张，体循环血管收缩。,缺氧胎儿CTG发展特点,逐渐发生的慢性低氧状态的胎儿，大脑皮质先受影响，造成醒睡二相性图像识别困难，可存在散发加速。胎儿环境进一步恶化，只有刺激才发生加速（宫缩时见同步加速）。这时变异性存在。再恶化，心逼出量下降，上位中枢控制消失，处于完全心脏孤立状态，即只有窦性节律，表现为心动过速的平滑曲线。,影响CTG的孕妇高危因素包括,妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、过期妊娠、孕妇内外科合并症、阴道流血、足月孕胎膜早破超过24h、宫内感染、有剖宫产史、产前出血、早产、引产及不良围产儿结局史等。,影响CTG的胎儿高危因素包括,宫内发育迟缓、羊水粪染、听诊时异常胎心率、早产儿。异常子宫动脉血流、同种免疫、多胎妊娠、臀位、羊水过多及胎动减少等。,图 形 识 别,胎儿电子监护定义、解释,2008全美儿童健康和人体发展研究院（NICHD)、美国妇产科医师学会（ACOG)和母胎医学学会联合举办专题研讨会，更新了胎监的定义、图形判读，并给予了研究方向的指导。,英国皇家妇产科医师学会（RCOG）和加拿大妇产科医师学会（SOGC)对EFM的应用进行了循证评估。一致提出产时胎监的三级解释体系（正常、非典型、异常）。,胎监观察内容,子宫收缩胎心率（FHR）基线基线变异加速情况周期性减速或间断性减速FHR变化趋势,宫缩曲线的观察,宫缩观察重要性,CTG观察必须基于正常、规律宫缩下进行解释和判读。观察内容包括：频率、强度、持续时间、间歇时间。,子宫收缩频率:指超过30min监护过程中，平均10min内的收缩次数。正常:超过30min监测中，每10min平均宫缩小于等于5次。宫缩过频( tachysystole) :超过30min监测中，每10min平均宫缩大于5次。宫缩过频可自发产生，也可能由于药物诱发导致。临床上应根据不同原因，进行对症处理。,注意EFM中宫缩的频率，出现宫缩过频时应高度警惕有无伴发的胎心减速，如果宫缩过频系应用宫缩剂所致，应立即停用相关药物并予以观察。,收缩频率只是宫缩评估的一部分，其他因素诸如宫缩持续时间、强度以及收缩间歇时间在临床实践中一样重要。,压力探头敏感性决定图形特征。放置位置的影响。,基 线 观 察,解读,FHR短变异与长变异没有明显差别，在实际工作中应被视为统一整体。因此，确定变异性是基于整体的振幅。FHR类型依赖于胎儿孕周和生理状态以及母亲的生理状态。其中变异和加速与孕周密切相关。,因此，FHR的评估应考虑：孕周、前次胎儿评估结果、用药、母亲的生理状态以及胎儿情况（如生长受限，先天性异常，胎儿贫血症，心率失常等）。,基线水平,FHR基线水平取决于FHR的近似值，在10min内平均每分钟心跳次数，除外加速、减速期。在任何一个10min内，必须存在至少2min的可辨认基线段（并非连续），否则该时段的FHR基线不确定。此时，就要参考先前的10min监护结果来决定其FHR基线率。,基线水平小于110bpm为心动过缓，大于160bpm称心动过速。如缺乏变异和加速应怀疑胎儿宫内窘迫。,2009年国际妇产科联盟( FIGO)指南以及美国妇产科医师学会(ACOG) 、英国皇家妇产科学会(RCOG)和加拿大妇产科学会( SOGC)关于电子胎心监护相关指南中， FHR基线的正常范围均为110160bpm。当FHR基线异常时，小于110 bpm称心动过缓，大于160bpm称心动过速。,胎心动过缓,原因： 受体阻断剂、低温、甲低、或胎心传导阻滞（考虑有传导阻滞时需做FECG）。病毒感染，如CMV感染，损害胎儿的传导系统。处理：先天性原因引起的心动过缓为非急剧的变化，无需紧急干预。而FHR急剧为减速需及时处理。,胎心动过速原因,母发热感染母甲亢用 受体兴奋剂：阿托品胎儿缺氧胎心动过速伴节律不齐可为阵发性室上性心动过速，房颤，房扑，室性心动过速的心率失常。,确认基线是判断准确的必要条件,FHR变异,变异是附加在胎心率基线上的细微变化，为胎儿中枢神经系统、交感、副交感神经及胎儿心脏传导系统协调运动的综合表现。,定义：FHR基线在振幅和频率上的不规则波动。这种波动由FHR曲线的波峰至波谷的测定来表示。分类： 变异消失Absent FHR variability ：振幅不可测量 轻度变异MinimalFHR variability ：振幅5bpm； 中度变异Moderate FHR variability ：幅度6-25bpm 显著变异Marked FHR variability ：振幅25bpm。 （替代了基线平直、窄幅、波浪和跳跃型）,轻度变异反映胎儿中枢神经系统活动下降，见于胎儿睡眠或用镇静药，如果持续的变异降低，外部刺激无改善，且伴有FHR其它指标异常时，则要考虑为胎儿酸中毒的信号。,强调基线变异的临床意义,加 速,加速原因与生理,儿茶酚胺释放及心脏的迷走神经刺激所致提示中枢神经系统协调运动神经细胞与心血管功能神经细胞在中枢的解剖位置靠近紧密,加速定义,胎心在基线上方看起来很明显的突然增加(增加的定义为在30秒之内开始加速到波峰)。增加从最近明确的基线部分开始算起，,顶点为基线上方大于或等于15次分钟，加速持续时间为从开始到返回基线时间大于或等于15秒而小于2分钟。,如果20min内胎心加速反应没有达到标准，应继续监测20min以免是胎儿处在睡眠状态所致。Brown和Patrick证实胎儿缺乏加速的时间长度与胎儿受到损害密切相关，如果缺乏加速超过80min，胎儿可能已受到损害，而且会继续没有加速，这些发现还被Leveno等证实。,上述NST评价标准用于足月或近足月的胎儿，当孕周小于32周，加速幅度达到10次，持续时间至少10 s就可以了。如果胎儿在40min试验中缺乏加速，应继续电子胎心监护，而且要做出决定，下一步是进行羊水量的测定还是进行多种参数的试验(例如BPP) 。,NST评价,NST有反应 定义：20分钟内2次胎动并伴随 15bpm以上、持续15秒的加速，变异正常，无减速。,NST无反应 缺乏加速可疑 1、胎心动过速、过缓 2、变异减弱和消失（0-5bpm) 3、异常减速 4、加速幅度不足,5,NST常见异常,加速消失加速幅度不足加速存在但变异不良存在异常减速,加速频率及振幅下降常见原因：,睡眠药物（MgSO4，安定，巴比妥、阿托品等）早产胎儿酸中毒 *鉴别方法：头皮刺激致胎动及FHR加速，若无加速，疑低氧血症，尤其是伴其它FHR异常。,处理-胎儿头皮刺激,是在阴道检查时用手指刺激胎儿头皮的试验，能够间接评估胎儿的酸碱状态。如果能引发交感神经反应，引起胎心加速15bpm，持续15 s，则显示出很高的阴性预测值， CTG为正常图形，胎儿处于正常状态。胎儿头皮刺激后胎心加速普遍认为等同于胎儿头皮血pH 值7.20。,SOCG临床指南对NST的建议,延长加速,加速210min称之“延长加速”，大于10min被视为基线。因交感神经占优势所发生。多见于臀位、羊水少、脐带受压等因素。,晚 期 减 速,晚期减速(LD),当任何急慢性胎盘的母、儿物质交换功能低下，胎儿缺氧出现晚减与宫缩有关的胎心率暂时性减少或减慢，是对子宫收缩和缺氧的反应连续出现,病因,机制：直接抑制SA和心肌最初，晚减反映了化学、压力感受器和SA对缺氧的反应胎儿PO22.53kpa（19mmHg)即可出现LD持续发展可抑制心肌胎儿酸中毒,特点,宫缩时出现，逐渐减低和恢复。减速延迟，减速最低点发生在宫缩的最高峰之后。子宫开始收缩后胎心率逐渐下降，在 30秒钟到达谷底。在大多数情况下，减速的起始点、最低点以及减速的恢复分别发生于宫缩的开始、峰值、结束后。,晚 减 类 型,LD发生的其他因素,产母低血压和高血压宫缩过强和胎盘早剥产母用药：滴鼻用血管收缩药，减轻充血的肾上腺素能药物（羟甲唑啉达芬霖）,在任何一个20min的观察阶段内，若FHR减速发生超过子宫收缩次数50% ，此种减速被定义为反复性减速。若FHR减速发生率小于宫缩的50% ，则此时的减速被定义为间歇性减速。,LD发生后如CTG有进行性变化例如胎心快或慢、变异消失，或羊水情况恶化应及时结束妊娠。,FHR反应是一个动态过程，随着时间的变化，FHR的类型呈现动态的、暂时的变化，需要不断的重新评估。FHR从一种类型转换到另一种类型是很常见的。,早 期 减 速,早减特点,FHR通常表现为逐渐减速和恢复，与宫缩相关联。逐渐减速指从FHR出现减速到最低点30 s。FHR减速幅度，是从起始到减速的最低点来计算的减速最低点与宫缩的峰值同时出现。在大多数情况下，减速起始点、最低点以及减速的恢复分别与宫缩的开始、峰值、结束同时发生。,可变减速,见于脐带受压引起的迷走神经兴奋，单纯变化减速常见于第一产程早期、第一产程晚期和第二产程，属于正常反应，无特殊处理。,可变减速特点,通常表现为FHR的突然减速，指从起始到FHR的最低点所用时间应 34周，延长减速 3min，需要进行胎儿头皮刺激。如果经刺激后胎心加速不能达到15次/min ( bpm) ，持续15 s，则需要进行胎儿头皮血pH值检测。最后，综合评估孕周、估算胎儿体重、产程进展等临床特点，判断是否终止妊娠。,CTG已经出现反复性减速时要避免行胎儿头皮刺激，此时已经是胎儿迷走神经兴奋状态，会阻碍交感神经反应。另外，胎儿头皮刺激要注意力度，粗暴操作可能导致胎儿迷走神经兴奋，出现心动过缓。,正弦型胎心率,在无胎动反应的基础上，基线心率保持在正常范围内并呈现极度规律的周期性正弦型摆动。多见于胎儿溶血性疾病、重度贫血（母胎输血综合征。,基线短变异消失，固定振幅515bpm,频率35周期/min，基线显得圆滑而一致，持续10min以上。胎儿重度贫血，胎儿脑干缺氧、可导致出现正弦波，遇到这种情况，立即终止妊娠。,分娩期监护,产时CTG影响因素,产妇疲劳、缺氧和酸中毒产力的变化产程进展速度产程中后期胎头快速下降胎儿血氧及储备变化仰卧性低血压胎儿娩出期CTG特点（VD进行性发展、PH快速下降）,FHR的三级分类,型: 基线率: 110160bpm; FHR基线中度变异性 无晚减速或可变减速 早期减速:存在与否均可 加速:存在与否均可,型,基线率:心动过