新生儿特点及疾病护理

新生儿特点及疾病,新生儿分类及护理,新生儿定义新生儿分类：一.按胎龄分类1足月儿(full term infant)2早产儿(preterm infant)3过期产儿(post-term infant),二.按出生体重分类1正常出生体重儿：2500BW4000g 2低体重儿（low birth weight infant，LBWI) ：BW 2500g3极低出生体重儿(very low birth weight infant,VLBWI) ：BW 1500g 4超低出生体重儿(extremely low birth weight infant ,ELBWI) ：BW 1000g 5巨大儿(macrosomia) ：BW 4000g,三.根据出生体重与胎龄关系的分类1小于胎龄儿(small for gestational age, SGA)2适于胎龄儿(appropriate for gestational age, AGA)3大于胎龄儿(large for gestational age, LGA),四.其它 1未成熟儿 2高危儿：是指具有危急症状疾病的新生儿和尚未有临床表现但有各种潜在高危因素的新生儿。,正常足月儿和未成熟儿的特点,各系统解剖及生理特点,呼吸第一次呼吸呼吸较表浅、频率快腹式呼吸呼吸中枢不成熟缺乏肺表面活性物质,循环解剖学变化 脐带结扎 肺膨胀/通气 卵园孔关闭 动脉导管收缩-关闭 心率较快，波动大：90160血压：3959/1636（早产儿偏低）,消化消化道面积大，肌层薄贲门括约肌开放，胃横位，幽门括约肌发达消化酶充分：凝乳酶、解脂酶，缺胰淀粉酶肠壁通透性大胎粪：胆红素含量高肝葡萄糖醛酸转移酶,泌尿肾小球滤过率低肾小管浓缩能力低，抗利尿激素少早产儿排钠分数高，对醛固酮反应低早产儿排酸能力有限,血液血容量：脐带结扎（足月85ml/kg 早产90105ml/kg）血红蛋白FWBC N/L 凝血因子：,神经脑容量大，髓鞘发育不完善脊髓相对较长反射：原始反射，与胎龄相关味觉良好，触觉/温度灵敏，痛觉,电解质糖储备不足含水量高，细胞外液Na、Ca较低，K较高初生时混合性酸中毒能量,新生儿几种特殊状态 生理性黄疸 口腔 新生儿红斑 乳腺肿大 阴道出血、白带 鞘膜积液,新生儿护理,一.刚出生的护理1保暖 中性温度（neutral temperature）： 对新生儿最适宜的环境温度，能使机体维持正常的核心温度（氧及能量消耗最低，蒸发散热最少）。 2呼吸道3脐带4皮肤5眼睛,二.日常护理 1五官 2哺乳 3皮肤 4预防感染,新生儿败血症,定义：新生儿期病原菌侵入血循环并在其中生长繁殖，产生毒素所造成的全身各系统的感染。常见的病原菌以细菌为主，即新生儿细菌性败血症（neonatal bacterial sepsis）。我国：葡萄球菌最常见，其次为 大肠埃希氏等G杆菌。美欧：B族溶血性链球菌（GBS） 70年代后占首位，其次为 大肠埃希氏菌。,途径：1宫内感染 2产时感染 3生后感染 病原菌：金葡菌最常见，其次是 大肠杆菌；机会致病菌， 厌氧菌和耐药菌株。临床表现：1全身症状：“ 六不”不吃、不哭、不动、体温不升、体重不增、黄疸不退。2. 局灶症状：脐炎、皮肤疖肿、睑缘炎、中耳炎、甲沟炎等。,3. 中毒症状： 休克、 肝脾肿大、出血倾向、 腹胀、贫血4. 合并症： 脑膜炎、肺炎、尿路感染、 坏死性小肠结肠炎、硬肿症、 DIC、中毒性心肌炎等,实验室及辅助检查： 一. 外周血象二. 血培养 三. 其它 1. C反应蛋白（CRP） 2. 白细胞层涂片找细菌 3. 脑脊液 4. 尿液 5. 细胞因子 四. 胸片,治疗：一抗生素应用 1. 合理选择抗生素 2. 早期、足量、静脉给药 3. 疗程： G+菌 2周；G-菌 3周。 一般为714天；重症和化脑 可延长疗程二支持疗法 1. 补液、纠酸，维持电解质及酸 碱平衡 2. 保证热卡供给 3. 保暖 4. 纠正低氧血症 5. 免疫疗法：静脉丙球（IVIG）,三. 对症治疗 休克 DIC 硬肿 呼衰 惊厥 黄疸四. 局部病灶处理,呼吸困难,引起呼吸困难的病因一.呼吸系统 1. 上呼吸道炎症及梗阻 2. 肺炎 3. 肺部其它疾病：RDS、湿肺 4. 肺先天畸形 5. 肺外压迫二.循环系统 1. 先心病 2. 急、慢性心功能不全三.神经系统 颅内出血、感染、缺氧缺血性脑病 四.消化系统五.血液系统* 呼吸障碍的结果是呼吸衰竭，这是导致 新生儿死亡的常见原因,新生儿窒息,一、定义 产时窒息：指生后1分钟仍未建立自主呼吸，或仅有不规则、间歇的浅表呼吸，伴有一系列呼吸、循环障碍的临床表现。 窒息的本质是缺氧。,二、产时窒息的病因 1、母亲因素：妊高征、糖尿病、慢性疾病、 药物/毒品滥用、胎膜早破、多胎、不良生产史、缺乏产前监护 2、胎盘异常：前置、早剥、老化等 3、脐带异常：脱垂、绕颈、打结等 4、胎儿因素：早产儿/过期产儿、小样儿、某些先天性疾病 5、分娩因素：产程中用麻醉、镇痛和催产药,三. 病理生理 1. 呼吸障碍 2. 心率、血压的变化 3. 脑缺氧缺血后改变 4. 代谢紊乱四.临床表现宫内窘迫 胎心 胎动 胎粪Apgar 评分： 1. 内容：心率、呼吸、肌张力、 刺激反应、皮肤颜色 2. 意义：窒息程度、复苏效果和预后判断 各脏器受损表现,五. 窒息的复苏处理 Airway 气道 Breathing 呼吸 Circulation 循环 Drugs 药物 Evaluation & 评估和保温 environment,呼吸窘迫综合征NRDS Respiratory distress syndrome 肺透明膜病HMD Hyaline membrane disease,一.病因和发病机理 表面活性物质(Surfactent) 来源: 肺泡型上皮细胞 构成: 脂类 85% 磷脂酰胆碱 磷脂酰甘油 蛋白质 13% SPA SPB SPC 碳水化合物S 物质作用: 降低肺泡表面张力空气进入肺泡 肺泡张开，Surfactent 缺乏、消耗 肺泡表面张力增高 肺泡萎陷 PO2降低、PCO2增高 毛细血管通透性增高 上皮细胞坏死、液体纤维蛋白渗出 透明膜形成,二.临床表现1. 大多为早产儿2. 初生时正常，生后12小时内出现呼吸困难3. 呼吸困难呈进行性加重!4. 吸气性凹陷、青紫、呼气性呻吟5. RR 80100次/分，暂停（恶化）6. 肺泡呼吸音减低；细湿罗音-恶化（水肿、 出血、肺炎）7. 脑、心血管、肾等缺氧表现三.胸部X线表现 两肺肺透亮度普遍减低，弥漫性 均匀细小的颗粒呈粟粒状网状阴 影，毛玻璃，颗粒融合 -白肺 “ 支气管充气征”,四.鉴别诊断(1) B组溶血性链球菌肺炎 1. 常有羊膜早破、产程延长史，母亲 发热感染史 2. 母宫颈拭子，患儿气管、胃抽吸物 检出GBS 3. 若不能鉴别时作GBS治疗，青霉素,(2) 湿肺（又称新生儿暂时性呼吸困难或 RDS型）,为自限性疾病。 1. 病因：不很明确 2. 临床表现：多为足月儿，有窒息史者多 见。生后25小时后出现气急，轻者RR 6080bpm，唇周青紫，反应正常；重者 RR100120bpm,青紫严重，反应差，呻吟， 不吃不哭，肺部呼吸音减低，粗湿罗音. 3. X线 4. 治疗：以支持为主,（3）胎粪吸入综合征 MAS： 1. 宫内窘迫、产时窒息史 2. 出生即有症状：窒息、呼吸困难（气急、 青紫、呼吸不规则）、自鼻咽尤其气管内 吸出胎粪污染羊水 3. 肺部可无体征，有时闻及粗细湿罗音 4. X线：斑点状渗出阴影 5. 治疗 * 第一次呼吸出现前的气道吸引 * 氧疗 * 抗感染,膈疝,五.治疗 1. 供氧：CPAP、机械通气 2. 替代疗法：外源性S物质 3. 保持酸碱平衡 4. 保证热卡供给 5. 预防感染,新生儿肺炎,一.宫内感染性肺炎 1. 病史：胎膜早破、急产、滞产、母亲感染史 2. 病原：大肠杆菌、厌氧菌、GBS 3. 临床：生后24小时内出现呼吸道症状 气急、鼻扇、吸气性呼吸困难 4. 血象 WBC6.4109/L 5. 治疗：针对格兰氏阴性杆菌和厌氧菌的抗生素二.生后感染性肺炎 1. 病因 （1） 呼吸道感染接触史 （2） 脐炎、皮肤感染、败血症等合并 （3） 医源性 2. 病原：大肠杆菌、葡菌球菌、 病毒、衣原体,3. 临床： (1) 反应低下、发热或体温不升、 口吐泡沫、咳嗽等 (2) 气急、呼吸困难、呼吸暂停 (3) 肺部闻及细湿罗音4. 血气及胸部X线5. 治疗：针对病原菌，积极应用抗生素,新生儿常见肺部疾病的鉴别,RDS 湿肺 MAS 肺炎病史 早产 剖宫产、窒息 胎窘、窒息 母婴感染史病因 S缺乏 淋巴回流障碍 胎粪吸入 病原菌感染临床 呼 吸 困 难 实验室 羊水检测 病原学检查胸片治疗 S替代 支持 氧疗/通气/PPHN 抗感染,呼吸困难治疗总则 1.中性温度 2. 精心护理（翻身） 3. 湿度（气道吸引） 4. 供氧及人工呼吸机治疗 5. 喂养及补液（注意速度） 6. 酸缄平衡 7. 抗生素 8. 持续胎儿循环的发现和处理,新生儿黄疸,黄疸 (jaundice)是新生儿期一种重要的临床症状，因血清胆红素浓度增高，使巩膜、皮肤以及粘膜发生黄染的表现。,一、胆红素代谢二、 新生儿胆红素代谢特点（一）胆红素产生较多 1. 红细胞过剩 2. 新生儿红细胞寿命短 3. 血红素加氧酶含量高 4. 旁路胆红素来源多,（二）白蛋白联结、运送胆红素 能力不足 （三）肝脏处理胆红素能力不足 1. 载体Y、Z蛋白少 2. 肝酶系统发育不完善 3. 肝酶活力易遭破坏 4. 生后血糖浓度迅速下降（四）肠肝循环负荷大 1. 肠道菌群少 2. 小肠内 -葡萄糖醛酸苷 酶活性高 3. 胎粪中胆红素含量高,三. 常见新生儿黄疸的鉴别诊断 （一）生理性黄疸（physiologic jaundice) 临床特点 生理性黄疸原因 生理性黄疸的影响因素,生理性黄疸特征 足月儿 早产儿 出现时间 23天，46天达高峰 黄疸程度 12mg/dl ECce，RhD溶血 最常见。,（2） 临床表现 a. 水肿 胎儿、胎盘 b. 黄疸 出现早（24小时内） c. 贫血 重者心衰 d. 肝脾肿大,（3）诊断 a. 实验室检查 RBC Hb 网织红细胞 有核红细胞 TBi DBi,b. 血清学检测 母子血型鉴定 血型抗体及类型的检测 1ABO溶血病 改良Coombs 阳性 游离抗体 * 抗体释放试验阳性 2Rh溶血病 Coombs：直接阳性，间 接阳性（抗体存在类型）,（4）预防 Rh阴性母亲第一胎娩出后， 3天内母亲肌注抗D免疫球蛋白； 妊娠12-16周起监测血中抗D、 抗E等抗体，若1：32时测羊 水密度观察胆红素浓度和胎儿 溶血程度。,新生儿肝炎（Neonatal hepatitis） （1）病因 TORCH感染 （2）病理 （3）临床表现 （4）实验室检查：Bi sGPT AFP （5）鉴别诊断：先天性胆道闭锁,胆道闭锁 诊断及与肝炎的鉴别1发现黄疸的日期2大便颜色的改变3胆红素性质4肝胆B超5同位素ECT检查：锝99,母乳性黄疸(Breast milk jaundice) （1）病因 不详 （2）特点 非溶血性未结合胆红素 （3）临床表现 （4）实验室检查： Bi sGPT Ret （5）诊断 排除其他病理性高胆,四. 新生儿胆红素脑病 核黄疸（Kernicterus) （一）病因和发病机理 1、游离胆红素致病论 2、血脑屏障暂时性开放（二）临床表现 警告期 痉挛期 缓解期 后遗症期 (三）预防和治疗,五、新生儿黄疸的治疗 （一）促进正常胆红素代谢的过程 （二）阻止肠肝循环 （三）加速胆红素分解光疗 （四）机械除去血中胆红素换血 （五）中药治疗,光疗,(1)原理：未结合胆红素在光的作用下，转变成水溶性异构体，经胆汁和尿液排出。波长425-475nm的蓝光和波长510530nm的绿光效果较好，日光灯或太阳光也有一定疗效。光疗主要作用于皮肤浅层组织，因此皮肤黄疸消退并不表明血清未结合胆红素正常。,光疗,(2)设备：主要有光疗箱、光疗灯和光疗毯等。光疗箱以单面光160W、双面光320W为宜，双面光优于单面光；上、下灯管距床面距离分别为40cm和20cm；蓝光灯管使用300小时其能量减少20，900小时减少35，2000小时减少45；光照时，婴儿双眼用黑色眼罩保护，以免损伤视网膜，除会阴、肛门部用尿布遮盖外，其余均裸露，持续照射时间以不超过3天为宜。,光疗,指征：一般患儿血清总胆红素205umolL(12mgd1)，ELBW85umolL(5mgd1)，VLBW103umolL(6rngd1)；新生儿溶血病患儿，生后血清总胆红素85umol (5mgd1)。此外，也有学者主张对ELBW生后即进行预防性光疗。,光疗,副作用：可出现发热、腹泻和皮疹，但多不严重，可继续光疗；蓝光可分解体内核黄 素，光疗超过24小时可引起核黄素减少，并进而降低红细胞谷胱苷肽还原酶活性而加重溶血，故光疗时应补充核黄素(光疗时每日3次，5mg次；光疗后每日1次，连服3日)；当血清结合胆红素68umolL(4mgd1)，并且血清谷丙转氨酶和碱性磷酸酶增高时，光疗可使皮肤呈青铜色即青铜症，此时应停止光疗，青铜症可自行消退。此外，光疗时应适当补充水分及钙剂。,换血疗法,(1)作用：换出部分血中游离抗体和致敏红细胞，减轻溶血；换出血中大量胆红素，防止发生胆红素脑病；纠正贫血，改善携氧，防止心力衰竭。,换血疗法,(2)指征：大部分Rh溶血病和个别严重ABO溶血病有下列任一指征者即应换血：产 前已明确诊断，出生时脐血总胆红素68umolL(4mgd1)，血红蛋白低于120gL，伴水肿、肝脾大和心力衰竭者；生后12小时内胆红素每小时上升12umolL(07mgd1)者；总胆红素已达到342umolL (20mg/dl)者；不论血清胆红素水平高低，已有胆红素脑病的早期表现者。小早产儿、合并缺氧和酸中毒者或上一胎溶血严重者，应适当放宽指征。,换血疗法,(3)方法：血源：Rh溶血病应选用Rh系统与母亲同型，ABO系统与患儿同型的血液， 紧急或找不到血源时也可选用O型血；母O型、子A或B型的ABO溶血病，最好用AB型血浆和O型红细胞的混合血，也可用抗A或抗B效价不高的O型血或患儿同型血；有明显贫血和心力衰竭者，可用血浆减半的浓缩血。以新鲜血为好,库血3天。,换血疗法,换血量：一般为患儿血量的2倍(约150-180ml kg)，大约可换出85的致敏红细胞和60的胆红素及抗体。也有人主张用3倍血，以换出更多致敏红细胞、胆红素及抗体，但所需时间较长对患儿循环影响较大。途径：一般选用脐静脉或其他较大静脉进行换血，最好选用动、静脉同步换血。,换血疗法,每换100ml血液要给与1ml10%葡萄糖酸钙，结束时再给2-3ml。换血前给与白蛋白可增加换出的胆红素量换血后每半小时监测一次心率、呼吸*4次；2小时一次*4次禁食6小时后喂葡萄糖水，3-4小时1次，如情况好转可改为正常喂养,例题,1、男婴，生后2天入院。主诉：不吃、不哭6小时 入院前6小时发现患儿不吃、不哭，一直处于睡眠状态，无发热、抽搐和屏气发作，无呕吐，无咳。G1P1，37周，生于家中，出生体重不详 生后即哭，羊水混。体检：T 36.7 HR 140bpm RR 40bpm SpO2 95% Wt 2200gBp 56/34mmHg 神清、反应可，前囟 1.51.0cm 张力可，骨缝分离，两肺听诊无殊。脐轮不红，无渗出。肝右肋下2.5cm，剑突下2.0cm，质软。脾肋下未及。Moros征（+）、Suck（+）。 血WBC 15.5 109/L N 66% L 32% Hb 206g/L PLT 150 109/LCXR（） 血培养：大肠埃希氏菌 药敏：力确兴 S 广青 S 头孢噻肟钠 S讨论诊断及治疗,2、 男婴，生后3小时入院。G3P3，34+4周，顺产，出生体重1250g。 Apgar评分 8-9-9 ，生后即予保暖并立即送入我院NICU病房。于生后4小时后逐渐出现进行性加重的呼吸困难，经予鼻导管和头罩吸氧等处理，不能改善。体检：T 36.5 HR 120bpm RR 60bpm SpO2 80% ，Ht 34cm HC 33cm Bp 46/25 mmHg早产儿貌，神志清、反应差，面色微绀，胸廓抬举差，吸凹征（+）。两肺呼吸音下降，无干湿罗音。四肢循环差。原始反射未引出。 血WB