小儿腹泻护理

小儿腹泻病,大足区人民医院儿科 伍庭林,一、概念,腹泻病（diarrheal disease）是由多病原、多因素引起的一组疾病，主要是有大便性状改变与大便次数比平时增多，在未明确病因前，统称为腹泻病，是我国婴幼儿最常见的消化道综合征。6个月2岁婴幼儿发病率高，1岁以内约占半数，是造成小儿营养不良、生长发育障碍和死亡的主要原因之一。1982年，石家庄会议把腹泻病分为感染性与非感染性腹泻.,二、病程分类,1、急性腹泻病（acute diarrheal disease）： 病程在2周以内2、迁延性腹泻病(persistent diarrheal disease)： 病程在2周-2个月3、慢性腹泻(chronic diarrheal disease)： 病程在2个月以上。,三、临床分类,1、感染性腹泻： 痢疾、霍乱、其他感染性腹泻.2、非感染性腹泻： 食饵性（饮食性）腹泻病 症状性腹泻病 过敏性腹泻病等.,四、流行病学,小儿腹泻病为第三世界国家小儿第一位常见多发病，死因在我国居第二位。1986年对广东等七省妇糼卫生示范县及北京市的流行病学调查，发现5岁以下小儿急性腹泻年发病率为201.46%，平均年发病次数为2.010.03次/人，平均死亡率为0.51。1988年21省入户调查发现5岁以下小儿发病率为每年0.86-3.9次/人，平均为每年2.5次/人。,发病两个高峰期。夏季腹泻：发生于6、7、8月，主要是致病性大肠杆 菌与痢疾杆菌，秋季腹泻：发生于10、11、12月，为，主要致病菌为 轮状病毒，危险因素：1岁以内婴儿；小儿照看人卫生差； 小儿饭前不用肥皂洗手； 既往经常患腹泻病；饮用水不洁； 禽畜放养。,五、易感因素,1、婴幼儿消化系统发育尚未成熟：胃酸和消化酶分泌少，酶活力偏低；生长发育快，所需营养物质相对较多，胃肠道负担重，进入量较多，加重了胃肠道的负担；在受到不良因素影响时，容易发生消化道功能紊乱。,易感因素,2、机体防御功能差：婴儿胃酸偏低，胃排空较快，对进人胃内的细菌杀灭能力较弱；血清免疫球蛋白（尤其是 lgM、lgA）和胃肠道分泌型 IgA均较低;新生儿生后尚未建立正常肠道菌群时，或由于使用抗生素等引起肠道菌群失调时，均易患肠道感染。,易感因素,3、人工喂养： 由于不能从母乳中得到SIgA、乳铁蛋白等体液因子、巨噬细胞和粒细胞等有很强抗肠道感染作用的成分，而且人工喂养的食物和食具极易受污染，故人工喂养儿肠道感染发生率明显高于母乳喂养儿,六、感染因素,1、 肠道内感染：由病毒、细菌、真菌、寄生虫引起，以前两者多见，尤其是病毒。2、肠道外感染：如患中耳炎、上呼吸道感染、肺炎、肾盂肾炎、皮肤感染或急性传染病时，可由于发热、感染原释放的毒素、抗生素治疗、直肠局部激惹（膀胱感染）作用而并发腹泻。有时病原体（主要是病毒）可同时感染肠道。3、滥用抗生素引起的肠道菌群紊乱。,七、非感染因素,1、饮食因素1）喂养不当：多为人工喂养儿，原因为：喂养不定时；饮食量不当；突然改变食物品种，或过早喂给大量淀粉或脂肪类食品，果汁，特别是那些含高果糖或山梨醇的果汁，可产生高渗性腹泻；肠道刺激物（调料、富含纤维素的食物）也可引起腹泻。,非感染因素,2）过敏性腹泻：如对牛奶或大豆（豆浆）过敏而引起腹泻。对牛奶过敏者较多。3）原发性或继发性双糖酶（本要为乳糖酶）缺乏或活性降低肠道对糖的消化吸收不良使乳糖积滞引起腹泻。2、气候因素 气候突变、腹部受凉使肠蠕动增加；天气过热消化液分泌减少或由于口渴饮奶过多等都可能诱发消化功能紊乱致腹泻。,八、发病机制,导致腹泻发生的机制包括：A、肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活性的物质；B、肠腔内分泌电解质过多；C、炎症导致体液大量渗出以及肠道功能异常。 临床上不少腹泻是多种机制共同作用的结果。,(一)感染性腹泻 1、病毒性肠炎 2、细菌性肠炎,(二)非感染性腹泻 饮食因素,九、病理生理,(一)脂肪、蛋白质和糖代谢紊乱 由于肠道消化吸收功能减低，肠蠕动亢进，使营养素的消化和吸收发生障碍。营养物质的丢失主要是酶功能紊乱引起同化功能障碍所致。蛋白质的同化功能减弱，但仍能消化吸收蛋白质。脂肪的同化与吸收也受到影响，在恢复期，数日至数周后脂肪平衡实验显示，脂肪的同化作用仍低下。碳水化合物的吸收也受到影响，患儿糖耐量试验曲线低，这与碳水化合物吸收障碍有关。但在急性腹泻时，患儿胃肠道的消化吸收功能未完全丧失，对营养素的吸收可达正常的6090。,(二)水和电解质紊乱 由于溶质的转运障碍; 吸收功能减低，分泌功能亢进，腹泻和反复呕吐，使水、电解质大量从消化道丢失，继而发生水、电解质紊乱，产生一系列的脱水及酸中毒症状。,十、临床表现,轻型: 常由饮食因素及肠道外感染引起。起病可急可缓，以胃肠道症状为主，食欲不振，偶有溢乳或呕吐，大便次数增多，稀薄或带水，呈黄色或黄绿色，有酸味常见白色或黄白色奶瓣和泡沫。无脱水及全身中毒症状多在数日内痊愈。,重 型: 多由肠道内感染引起。常急性起病，也可由轻型逐渐加重、转变而来，除有较重的胃肠道症状外，还有较明显的脱水、电解质紊乱和全身中毒症状，如发热、精神烦躁或萎靡、嗜睡，甚至昏迷、休克。,几种常见腹泻的临床特点,1）轮状病毒感染性腹泻2）诺沃克（NORWALK）病毒感染性腹泻 3）产毒性细菌性腹泻 4）侵袭性细菌性腹泻5）出血性大肠杆菌感染性腹泻 6）抗生素诱发的腹泻,几种常见腹泻的临床特点,6）抗生素诱发的腹泻 金黄色葡萄球菌感染性腹泻 伪膜性小肠结肠炎 真菌性肠炎 7）食饵性腹泻8）症状性腹泻9）生理性腹泻,几种常见腹泻的临床特点,10） 小儿糖原性腹泻11) 先天性失氯性腹泻病（congenital chloride diarrhea CCD）12） 肠吸收不良性腹泻13） 脂肪泻性腹泻14） 牛奶蛋白过敏性腹泻,十一、实验室检查,（一）常规检查1、血、尿、粪为最基本检查，在条件较差的基层医院也应开展此常规检查。1）血常规 根据血红蛋白及红细胞的改变可以判断有无贫血，根据白细胞及分类，我们可以初步判断有无感染及感染的类型。2）小便常规 有无蛋白及红细胞及白细胞、管型等3）大便常规 根据大便常规有无白细胞将腹泻分为 两组。,（二）基本的血生化检查 包括E4A 、Ca2+ 、 P3- 、Mg2+等检查，根据E4A结果我们可以判断脱水的性质（主要是根据测得的测得的血清Na+结果分为低渗、高渗、等渗脱水及判断酸缄平衡。）因而基层医院也应尽量开展此项检查。,十二、病源学检查,大便细菌、真菌等培养应该一式二份，培养出同一种细菌或真菌意义更大。 病毒分离 采用适合于其生长复制的细胞培养体系，是诊断病毒性疾病的金标准。,十三、特殊检查,1、大便检查1） 大便轮状病毒抗原检测：取新鲜的大便经过抗原抗体结合检测轮状病毒抗原。2） clinitest试剂，糖吸收不良时，从粪便排出的糖增多，国际上常用的测糖方法是用clinitest试剂测定粪便中的还原糖。 2、小便检查1）尿中还原糖的测定，尿中出现双糖表明肠黏膜受损较严重，尿中的乳糖大于50mg为过度发酵的指征,3、X线检查 钡餐透视检查结肠、胃、小肠对慢性腹泻的诊断有一定意义，有助于溃疡性结肠炎和克隆病诊断。4、内窥镜检查 小儿内窥镜检查，目前在全国开展很普通，主要有小儿电子胃肠镜、小肠镜等，对克隆病、溃疡性结肠炎有诊断意义，并可用于其分泌物涂片检查及粘膜活检行病理检查或涂片找虫卵等。,脱水程度评估,轻度脱水 中度脱水 重度脱水望诊：一般情况 良好 *烦躁、易激惹 * 嗜睡或昏迷，软弱无力眼窝 正常 下陷 明显下陷眼泪 有 少或无 无口舌 湿润 干燥 非常干燥口渴 饮水正常 *口渴、想喝水 少量饮水或不能饮水 无口渴 触诊 捏起后回 捏起后回缩慢 捏起后回缩很慢皮肤弹性 缩快 （2秒）诊断 无脱水 轻至中度脱水： 重度脱水：患者有两个 患者有两个或两个 或两个以上上述体征， 以上上述体征，其 其中至少包括一个*符 中至少包括一个* 号所示体征，丢失水分 符号所示的体征， 占体重的10%-12%。 丢失水份占体重的 5%-10%,不同性质脱水的特点,类 型 血清钠（mmol/L） 受影响部分 主要症状等渗性脱水 130-150 细胞内外均等 重者循环障碍高渗性脱水 150 细胞内 神经症状低渗性脱水 130 细胞外 循环障碍,十五、治疗要点:,调整饮食合理用药控制感染纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱预防并发症,护理诊断：,1、腹泻 与喂养不当，感染导致胃肠道功能紊乱有关。2、体液不足 与腹泻、呕吐丢失过多和摄入不足有关。3、体温过高 与肠道感染有关。,4、有皮肤完整性受损的危险 与大便次数增多刺激臀部皮肤有关。5、潜在并发症 酸中毒、低血钾。6知识缺乏 与患儿家长缺乏合理喂养知识。,护理措施：,1 控制腹泻、防止继续失水（1）调整饮食（2）控制感染（3）观察排便情况,2、补充液体、纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡（1）口服补液（口服ORS溶液）（2）静脉补液 1）第一天补液 2) 第二天补液,3、维持皮肤完整性,4、密切观察病情（1）监测生命体征（2）密切观察代谢性酸中毒表现（3）密切观察低钾血症表现,5、健康教育（1）宣传母乳喂养的有点，指导合理喂养（2）指导患儿家长配制和使用ORS溶液（3）注意食物新鲜、清洁和食具消毒，避免肠道内感染（4）加强体格锻炼，适当户外活动（5）气候变化时防止受凉或过热（6）避免长期滥用广谱抗生素,ORS液服用量,年龄（周岁） 每次腹泻后服用ORS 应提供ORS液的量 液的量（ml） （ml天）小于 2 50100 5002至10 100200 1000大于10 能喝多少给多少 2000,足够的食物以预防营养不良。,a 继续用母乳喂养。b 不是母乳喂养，年龄在6个月以内，可用儿日常食用的奶或奶制品继续喂用。若患儿年龄在6个月以上，给已经习惯的平常饮食，如粥、面条或烂饭、蔬菜、鱼或肉末等。可给一些新鲜水果汁或水果以补充钾。这些食物要很好烹调、研磨或捣碎使之容易消化。鼓励患者多进食，每日加餐1次，直到腹泻停止后1周。,第一天补液,a总量: 包括补充累积损失量、继续损失量和生理需要量，一般轻度脱水约为90-120ml/kg、中度脱水约为120-150 ml/kg、重度脱水约为150-180ml/kg，对少数营养不良，肺炎、心、肾功能不全的患儿尚应根据具体病情分别做较详细的计算。,b溶液种类： 溶液中电解质与非电解质溶液的比例应根据脱水性质（等渗性、低渗性、高渗性）分别选用，一般等渗性脱水用1/2张含钠液、低渗性脱水用2/3张含钠液、高渗性脱水用1/3张含钠液。若临床判断脱水性质有困难时，可先按等渗性脱水处理。,c输液速度： 主要取决于脱水程度和继续损失的量和速度，对重度脱水有明显周围循环障碍者应先快速扩容，20ml/kg 等渗含钠液30-60分钟内快速输入；累积损失量（扣初扩容液量）一般在8-12小时内补完，约每小时8-10 ml/kg；脱水纠正后，补充继续损失量和生理需要量时速度宜减慢，于12-16小时内补完，约每小时5 ml/kg；若吐泻缓解，可酌情减少补液量或改为口服补液。,第2天及以后的补液：,经