西药药综综合

,药学综合知识与技能,大单元六 药学监护,第一章 重点药物监护,第一节 抗菌药物(重点）一、抗菌药物应用指导原则（一）抗菌药物治疗性应用的基本原则1.诊断为细菌性感染者，确有感染指征再应用抗菌药物2.尽早查明感染病原，根据病原及细菌药物敏感试验结果选药3.按照药物的抗菌作用及药动学特点选药4.治疗方案应综合患者病情、病原菌及抗菌药物特点制订,重症感染、中枢神经系统感染剂量宜大；尿路感染剂量宜小；给药次数：a.青霉素类、短效头孢菌素类和其他内酰胺类、短效大环内酯类、林可霉素、克林霉素等血浆半衰期短者，应一日多次（2-4次）给药。b.氟喹诺酮类、氨基糖苷类、两性霉素B、硝基咪唑类可一日给药1 次。,（二）抗菌药物预防性应用的基本原则1.内科及儿科预防用药2.外科手术预防用药（1）外科手术预防用药目的预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。（2）外科手术预防用药基本原则a.清洁手术（I 类切口）：由于手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物。b.清洁-污染手术（II 类切口）：由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。c.污染手术（III 类切口）：此类手术需预防用抗菌药物。,属于治疗性应用抗菌药物的外科手术是A.污染手术、手术野已经严重污染B.术前已存在细菌性感染C.开放性创伤且未经扩创D.清洁手术手术野无污染E.清洁-污染手术，手术部位存在大量人体寄殖菌群，可能污染手术野答案：B,（4）给药时间（a）接受清洁手术者应于切开皮肤（黏膜）前30min 或麻醉诱导时开始给药。清洁手术，抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4h，总的预防用药时间不超过24h，个别情况可延长至48h。接受清洁-污染手术者的预防用药时间为24h，必要时延长至48h。,（5）给药方法a.给药途径、速度和次数预防用药应静脉滴注，溶剂体积不超过100ml，一般应30min 给药完毕，以保证有效浓度。对万古霉素、去甲万古霉素或克林霉素可放宽2h。手术时间较短（ 1 g)可引起腹泻、皮肤红而亮、头痛、尿频（一日量600 mg以上时)，恶心、呕吐、胃痉挛。,4.大剂量使用维生素D可引起低热、烦躁、哭闹、惊厥、厌食、体重下降、肝大、肾脏损害、骨骼硬化等。5.长期大量维生素E(一日量400800 mg)可引起视力模糊、乳腺肿大、头晕、头痛、恶心、流感样综合征、腹泻、胃痉挛、乏力。维生素K缺乏者长期超量服用（大于800 mg/天）可引起出血倾向。内分泌代谢改变（甲状腺、垂体和肾上腺)，改变免疫机制，影响性功能，并有出现血栓性静脉炎或栓塞的危险。,以下维生素中，长期大量服用可引起视力模糊、乳腺肿大以及出现血栓性静脉炎或栓塞危险的是A.维生素EB.维生素DC.维生素CD.维生素BE.维生素A答案：A,第四节 非甾体抗炎药,一、滥用危害1.胃肠道损害2.肾损害3.肝损害4.心脑血管意外事件：罗非昔布撤出市场。5.其他不良反应（增加出血倾向、阿司匹林哮喘等）,二、用药原则发热疼痛：对中等的钝痛有效，对剧痛无效（胆绞痛、创伤痛、癌痛）炎症,第五节 抗凝血药和抗血小板药,一、用药原则1.抗凝血药抗凝血药可降低血液凝固性以防止血栓的形成，主要用于血栓性疾病的防治。临床上常用的抗凝血药有三类：（1）维生素K 拮抗剂主要有华法林钠 （2）肝素和低分子肝素 （3）直接凝血酶拮抗剂,2.抗血小板药（记住药名）抗血小板药按作用机制可分为6 类：（1）环氧酶抑制剂：主要有阿司匹林。（2）二磷酸腺苷受体阻断剂：噻氯匹定、氯吡格雷、普拉格雷。（3）血小板膜糖蛋白GPba 受体抑制剂目前临床应用的有阿昔单抗、替罗非班、依替巴肽、拉米非班。（4）磷酸二酯酶抑制剂：双嘧达莫、西洛他唑。（5）血小板腺苷环化酶刺激剂：主要激活cAMP 水平，抑制血小板的聚集，药物有肌苷、前列环素、依洛前列素和西卡前列素。（6）血栓烷合成酶抑制剂：主要有奥扎格雷钠。,二、抗凝血药华法林治疗监护点1.华法林起效滞后的时间段须联合应用肝素2.监护华法林所致的出血和国际标准化比值，出现出血倾向时需要及时救治。INR4出血危险性增加；INR5,危险性急剧增加。用维生素K1抢救。3.规避可缩短华法林作用时间的联合用药：抗菌药物、抗癫痫药、抗肿瘤药、催眠药、糖皮质激素、利尿药、非甾体抗炎药、抗甲状腺药、抑酸药。4.基因检测利于选择适宜的华法林起始剂量5.稳定摄食含维生素K的蔬菜,6.规避华法林的禁忌证严重肝肾功能不全、未控制的高血压、凝血功能障碍、最近颅内出血、活动性溃疡、感染性心内膜炎、心包炎或心包积液、过敏和外伤者禁用。于近日择期手术和术后3 日及行脑、脊柱和眼科手术者禁用。对维生素K 严重缺乏者，可及时停药。胎儿华法林综合征，畸胎、死胎、出血，妊娠妇女禁用。,三、抗凝血药肝素治疗监护点2.注意肝素的给药途径肝素不能通过胃肠道吸收，肌内注射刺激性较大，故只能静脉注射、静脉滴注或深部皮下注射，最好是连续注射或者皮下注射。,第六节 抗心力衰竭药,一、利尿剂的用药原则和监护点1.药物选择 常用利尿剂有速效利尿剂（呋塞米、托拉塞米）和噻嗪类（仅适用于轻度的）两种。2.不良反应处理（1）电解质丢失利尿剂可引起低钾血症、低镁血症，从而诱发心律紊乱，需及时补充钾盐和镁盐，合用ACEI或醛固酮。螺内酯，能一定程度地预防钾、镁盐的丢失。（2）应注意调整生活方式，限制钠盐摄入。轻度心力衰竭患者钠盐摄入应控制在2-3gd，中、重度心力衰竭患者则应2gd。,二、醛固酮系统抑制剂的治疗监护点 使用醛固酮拮抗剂主要危险是引起高钾血症。三、受体阻断剂的治疗监护点4 种不良反应：体液潴留和心力衰竭恶化；乏力；心动过缓和传导阻滞；低血压。四、强心苷的治疗监护点主要不良反应包括心律失常（如异位和折返心律以及传导阻滞），胃肠道症状（厌食、恶心、呕吐），神经系统症状（视觉障碍、定向障碍和意识错乱）。,第七节 抗心律失常药,二、治疗监护点1.注意抗心律失常药所引起的心律失常。2.重视其他非心脏性的不良反应胺碘酮对甲状腺功能有影响。肺损害是胺碘酮最重要的不良反应。角膜碘沉积。,第八节 抗癫痫药,二、治疗监护点1.抗癫痫药的选择和转换苯妥英钠和苯巴比妥卡马西平治疗强直阵挛发作和部分发作，对失神发作无效。失神发作最好的治疗药物有乙琥胺、丙戊酸或拉莫三嗪，而加巴喷丁和噻加宾则无效。丙戊酸一年肌阵挛发作的首选用药。2.监测常见的不良反应抗癫痫药的不良反应可分为急性和慢性两类。,3.妊娠期妇女服药问题：致畸性，最好在妊娠初始6个月停用4.重视药物相互作用（1）肝酶诱导作用：有肝酶诱导作用的抗癫痫药包括卡马西平、苯妥英钠和苯巴比妥等。 （2）肝酶抑制作用：丙戊酸钠具有肝酶抑制作用。,第九节 免疫抑制药,一、环孢素治疗监护点防止排斥反应的发生。1.使用时的注意事项（1）严格遵医嘱服药，禁忌自行调整用药剂量。（2）药品储存在1530室温中，禁忌冷冻。（3）定时服药，养成良好的定时服药习惯。（4）环孢素可经乳汁排泄，接受治疗的哺乳期妇女不应授乳。（5）过敏体质者慎用。,第二章 体内药物浓度与基因组检测技术,第一节 体内药物浓度监测二、影响血药浓度的因素1.生理因素：包括年龄、性别、体重、遗传因素等。2.病理因素：包括肝功能损害、肾功能损害、心脏疾病、胃肠疾病等。3.药物因素：包括制剂因素、药物相互作用等。,三、治疗药物监测的适用性1.需要进行药物监测的情况（1）治疗指数低、安全范围窄、毒副作用强的药物（2）具有非线性药动学特征的药物（3）药物体内过程个体差异大的药物（4）中毒或无效时均存在危险的药物（5）需要长期使用某种药物（6）需要合并使用多种药物（7）采用非常规给药方案的药物,（8）中毒表现和所治疗疾病的症状很相似的药物：如地高辛（9）特殊人群用药需要进行药物监测的药品种类抗癫痫药：苯妥英钠、卡马西平、丙戊酸钠抗心力衰竭药：强心苷类（地高辛、洋地黄毒苷）抗心律失常药：普奈洛尔、奎尼丁、胺碘酮、普鲁卡因胺、利多卡因、美西律镇静催眠药：苯巴比妥、地西泮,抗抑郁药：阿米替林、去甲替林、丙咪嗪、去甲丙咪嗪（体内过程个体差异大）平喘药：氨茶碱氨基苷类抗生素：庆大霉素、妥布霉素等抗肿瘤药：甲氨喋呤免疫抑制药：环孢素、他克莫司抗躁狂药：碳酸锂,3.无需进行TDM 的情况（1）血药浓度与药效无明显相关，如某些细胞毒类抗肿瘤药。（2）尚无明确的血药浓度治疗范围，如循证医学资料不多的新药。（3）药效可通过明确的临床指标指示的药物，如抗高血压药、抗高血糖药。（4）药物安全性高，如OTC 药。（5）疗程短的药物，如临时医嘱用药。,四、明确样本采集时间和测定指标1.样本采集时间（1）长期使用某药物而进行的定期监测，需要测定的是稳态浓度，应是在用药后至少5 个半衰期以后取样。（2）需要确定某个具体患者的药动学参数，取样点不得少于10 个，时间段为35 个半衰期，其中吸收相、平衡相不得少于3 个点，消除相至少46 个点。,五、监测所需的主要条件和方法1.常用于血药浓度测定的几种方法（1）光谱法（2）色谱法（3）免疫法（4）高效毛细管电泳法,第三章 个体化给药,个体化给药方案制订的方法：1.根据TDM结果制定稳态一点法一点法重复一点法PK/PD参数法Bayesian反馈法,药动学和药效学结合模型：浓度依赖型随着药物血药浓度的增高，杀菌效果增加。 临床使用：保证每日剂量集中一次给药。在药量足够时，参考半衰期尽可能减少给药次数。时间依赖型抗菌药物杀菌率在低倍MIC时即已饱和，在此浓度以上杀菌速度及强度不再增加。 关键：优化细菌暴露于药物的时间。,2.根据患者生化指标制定血清肌酐法根据国际标准化比值(INR)制定抗凝血药的个体化给药方案,3.根据患者剂量体重制定男性理想体重=身高（cm）-105女性理想体重=身高（cm）-100剂量体重=理想体重+0.4（实际体重-理想体重）个体化剂量=剂量体重推荐剂量例题：某患者男，身高1.60m，体重90kg，某药品说明书上标志的推荐计量是2mg/kg，请给该患者设计个体化剂量。1384.根据药物基因组学制定,大单元七 特殊人群的用药指导,第一章 儿童和老年人用药,一、小儿不同发育阶段的用药特点（一）新生儿期用药特点（出生后28 天内，1 个月内）1.药物的吸收 （1）局部用药：新生儿体表面积相对较成人大，皮肤角化层薄，局部用药透皮吸收快而多。 （2）口服：用药方面新生儿胃黏膜尚未发育完全，胃酸分泌很少，使不耐酸的口服青霉素吸收较完全。胃排空的时间较长，磺胺药等主要在胃内吸收的药物吸收较完全。（3）注射：皮下或肌内注射可因周围血循环不足而影响吸收分布，一般新生儿不采用。 常用静脉注射。,2.药物的分布新生儿的血浆蛋白与药物的结合力低，药物游离型比重大，浓度高，易发生药物中毒。,3.药物的代谢新生儿的酶系统尚不成熟和完备，药物代谢缓慢，血浆半衰期延长，易出现毒性反应。如新生儿应用氯霉素引起灰婴综合征、应用新生霉素引起高胆红素血症、应用磺胺药、硝基呋喃类药引起新生儿出现溶血，都是由于体内缺乏葡萄糖醛酸转移酶。4.药物的排泄新生儿肾脏有效循环血量及肾小球滤过率较成人低30%40%。,（二）婴幼儿期用药特点（出生后1 个月-3 岁）1.婴幼儿期神经系统发育未成熟,影响中枢神经的药应谨慎。（三）儿童期用药特点（大于3 岁）1.儿童正处在生长发育阶段，新陈代谢旺盛，对一般药物的排泄比较快。（此处与新生儿和婴幼儿不同）。,以下最适宜小儿使用的抗生素是A.链霉素B.新霉素C.青霉素D.四环素E.氯霉素答案：C,第二节 老年人用药,二、老年人的药动学特点 1.吸收：对一些维生素、铁剂、钙剂等吸收减少。2.分布：血浆蛋白含量降低，直接影响药物与蛋白的结合，使游离药物浓度增加，作用增强。3.代谢：代谢分解与解毒能力明显降低。4.排泄：老年人的肾单位仅为年轻人的一半。,三、老年人的药效学特点1.对中枢神经系统药物的敏感性增高 2.对抗凝血药的敏感性增高老年人对肝素和口服抗凝血药非常敏感 3.对利尿药、抗高血压药的敏感性增高 4.对受体激动剂与阻断剂的敏感性降低,下列影响老年人血药浓度的因素中，叙述错误的是A.心肝肾及胃肠等主要器官功能在不断下降B.常规剂量连续给药就有可能引起蓄积性中毒C.对药物的代谢、排泄减慢，血浆半衰期延长D.与血浆蛋白结合率增加，使游离型药物减少E.即使在常规剂量下，也可能出现血药浓度增高而造成毒性反应答案：D,第三节 妊娠和哺乳期妇女用药,一、妊娠期妇女用药（二）不同孕期用药特点1.细胞增殖早期（受精后至18d 左右）前两周不致畸2.器官发生期（受精后3 周至3 个月）器官发生期为药物致畸的敏感期。(受精后21-35天高敏感期)3.胎儿形成期（妊娠3 个月至足月）3 个月后，仅有中枢神经系统和生殖系统可致畸。,妊娠期间，药物致畸的高敏感期是A.妊娠3天B.妊娠18天C.受精后21-35天D.受精后3周以内E.妊娠后期3个月内答案：C,（三）药物对胚胎及胎儿的不良影响1.畸形沙立度胺（反应停）：海豹儿；雌激素、孕激素和雄激素：常引起胎儿性发育异常；叶酸拮抗剂（如甲氨蝶呤）：可致颅骨和面部畸形、腭裂等；烷化剂如氮芥类：引起泌尿生殖系异常，指趾畸形；抗癫痫药（苯妥英钠、三甲双酮等）抗凝血药（华法林）等均能引起畸形。2.神经中枢抑制和神经系统损害,3.溶血临产期使用某些药物如抗疟药、磺胺药、硝基呋喃类、解热镇痛药（如氨基比林）、大剂量维生素K 等，对红细胞缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶者可引起溶血。妊娠后期孕妇使用抗凝药华法林、大剂量苯巴比妥或长期服用阿司匹林治疗，可导致胎儿严重出血，甚至死胎。,4.其他不良影响氨基糖苷类抗生素可致胎儿永久性耳聋及肾脏损害；四环素：妊娠5 个月后用可使婴儿牙齿黄染，牙釉质发育不全，骨生长障碍；噻嗪类利尿药：可引起死胎，胎儿电解质紊乱，血小板减少症；氯喹：引起视神经损害、智力障碍和惊厥；长期应用氯丙嗪：可致婴儿视网膜病变；抗甲状腺药如丙硫氧嘧啶、甲巯眯唑、碘剂：可影响胎儿甲状腺功能，导致死胎、先天性甲状腺功能低下或胎儿甲状腺肿大，甚至压迫呼吸道引起窒息；过量维生素D：导致新生儿血钙过高、智力障碍，肾或肺小动脉狭窄及高血压；缺乏维生素A:引起新生儿白内障；分娩前应用氯霉素：可引起新生儿循环障碍和灰婴综合征。,以下所列药物中，妊娠期妇女长期用药可能导致其婴儿视网膜病变的是A.异丙嗪B.氯丙嗪C.氯霉素D.氯噻嗪E.丙硫氧嘧啶答案：B,二、哺乳期妇女用药（一）可在乳汁中排泄的药物 小分子（分子量小于200）、溶解度好，游离状态（不与血浆蛋白结合），弱碱性药物（如红霉素）易于在乳汁中排泄，而弱酸性药物（如青霉素）较难排泄。,在乳汁中含量低的抗菌药物是A.万古霉素B.四环素类C.大环内酯类D.氟喹诺酮类E.-内酰胺类答案：E,第四节 驾驶员和运动员用药,一、驾驶员应慎用的药物（一）驾驶员应慎用的药物1.可引起驾驶员嗜睡的药物（1）抗感冒药多采用复方制剂。（2）抗过敏药可拮抗致敏物组胺。（3）镇静催眠药。（4）抗偏头痛药苯噻啶服后可有嗜睡和疲乏。（5）质子泵抑制剂奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑服后偶见有疲乏、嗜睡的反应。,2.可使驾驶员出现眩晕或幻觉的药物（1）镇咳药右美沙芬、那可丁可引起嗜睡、眩晕；喷托维林（咳必清）。（2）解热镇痛药双氯芬酸。（3）抗病毒药金刚烷胺。（4）抗血小板药双嘧达莫。3.可使驾驶员视物模糊或辨色困难的药物（1）解热镇痛药布洛芬。（2）解除胃肠痉挛药。（3）扩张血管药二氢麦角碱。（4）抗心绞痛药硝酸甘油。（5）抗癫痫药卡马西平、苯妥英钠、丙戊酸钠。,4.可使驾驶员出现定向力障碍的药物（1）镇痛药哌替啶（2）抑酸药雷尼替丁、西咪替丁、法莫替丁（3）避孕药5.可导致驾驶员多尿或多汗的药物（1）利尿药阿米洛利及复方制剂服后尿液排出过多，出现口渴、头晕、视力改变。（2）抗高血压药利血平氨苯蝶啶片（北京降压0 号）服后使尿量增多，尿意频繁，影响驾驶；吲达帕胺服后3h产生利尿作用，4h 后作用最强，出现多尿、多汗或尿频。哌唑嗪服后出现尿频、尿急。,（二）防范措施1.开车前4h慎用上述药物，或服后休息6h再开车。,二、运动员禁用的药物（一）兴奋剂的概念和分类1.精神刺激剂：如麻黄碱、可卡因、苯丙胺等；2.合成类固醇：如甲睾酮、苯丙酸诺龙等；3.利尿剂：如呋塞米、依他尼酸、螺内酯等；4.麻醉镇痛剂：如可待因、哌替啶、芬太尼等；5.受体阻断剂：如普萘洛尔等；6.肽激素类：如人生长激素、人促红素或重组人促红素、促性腺激素等。,第五节 肝功能不全者用药,一、肝功能不全时药动学和药效学特点（一）肝功能不全时的药动学主要的改变是药物的吸收、体内分布及代谢清除。,第六节 肾功能不全患者用药,一、肾功能不全时药动学和药效学特点（一）吸收（二）分布（三）代谢（四）排泄（五）机体对药物的敏感性,二、肾功能不全患者用药原则1.明确诊断，合理选药。2.避免或减少使用肾毒性大的药物。3.注意药物相互作用，特别应避免与有肾毒性的药物合用。4.肾功能不全而肝功能正常者可选用双通道（肝肾）排泄的药物。5.根据肾功能的情况调整用药剂量和给药间隔时间，必要时进行TDM，设计个体化给药方案。,三、肾病患者慎用的药物急性肾损害：氨基糖苷类、环孢素、多年菌素B、两性霉素B、克林霉素、噻嗪类利尿剂、哌唑嗪、利福平。肾结石：维生素D、丙磺舒、甲氨蝶呤、磺胺类、非甾体抗炎药。四、肾功能不全者给药方案调整1.简易法：肾功能轻度、中度和重度损害时，抗菌药每日剂量分别减低至正常剂量的2312，1215，15110。,大单元八 临床常见中毒物质与解救,第一章 中毒解救原则,第一节 中毒的一般处理包括：清除未吸收毒物、加速毒物排泄、用药物拮抗毒物。一、清除未吸收的毒物1.吸入性中毒（常识性掌握）应尽快使患者脱离中毒环境，呼吸新鲜空气，必要时给予氧气吸入、进行人工呼吸。2.经皮肤和黏膜吸收中毒除去污染的衣物，清除皮肤、黏膜上的毒物，清洗被污染的皮肤与黏膜；皮肤接触腐蚀性毒物者，冲洗时间要求达1530min，并用适当的中和液或解毒液冲洗。,对由伤口进入或其他原因进入局部的药物中毒，要用止血带结扎，尽量减少毒物吸收，必要时行局部引流排毒。眼内污染毒物时，必须立即用清水冲洗至少5min，并滴入相应的中和剂；对固体的腐蚀性毒物颗粒，要用器械的方法取出结膜和角膜异物。,3.经消化道吸收中毒对神志清醒的患者，只要胃内尚有毒物，均应采取催吐、洗胃的方法以清除胃内毒物。（1）催吐应注意：对昏迷状态患者应禁止催吐；中毒引起抽搐、惊厥未被控制之前不宜催吐；患有食管静脉曲张、主动脉瘤、胃溃疡出血、严重心脏病等不宜催吐；妊娠期妇女慎用；当呕吐时，患者头部应放低或转向一侧，以防呕吐物吸入气管发生窒息或引起肺炎,（2）洗胃方法:对水溶性药物中毒，洗胃比较适用。（若药物脂溶性较高，易溶解于脂肪中，不易清除）注意事项： 中毒毒物进入体内时间在4-6h 内应洗胃，超过4-6h 毒物大多吸收；中毒引起的惊厥未被控制之前禁止洗胃，操作过程中如发生惊厥或呼吸停止应立即停止洗胃并对症治疗；每次灌入冼胃液为200-400ml，每次最多不超过500ml，过多则易将毒物驱入肠中；强腐蚀剂中毒患者禁止洗胃，因可能引起食管及胃穿孔；,以下药物中毒事例中不宜用硫酸镁导泻的是A.降糖药中毒B.镇静药中毒C.解热镇痛药中毒D.抗结核药中毒E.抗菌药物中毒答案：B,二、加速毒物排泄的方法包括导泻、洗肠、利尿、血液净化。1.导泻:般用硫酸钠或硫酸镁15-30g 溶解于200ml 水中内服导泻，以硫酸钠较为常用。注意事项：若毒物引起的严重腹泻，不能用导泻法。腐蚀性毒物中毒或极度衰弱者禁用导泻法。（注意腐蚀性毒物既禁止洗胃，也禁止导泻）镇静药与催眠药中毒时，避免使用硫酸镁导泻。2.洗肠:洗肠一般用1%微温盐水、1%肥皂水或清水，或将药用炭加于洗肠液中。,3.利尿:呋塞米4.血液净化血液净化的方法主要有血液透析、腹膜透析、血液灌注、血液滤过和血浆置换等。,三、中毒后药物的拮抗1.物理性拮抗剂:药用炭等可吸附中毒物质，蛋白、牛乳可沉淀重金属，并对黏膜起保护润滑作用。2.化学性拮抗剂:如弱酸中和强碱，弱碱中和强酸，二巯丙醇夺取已与组织中酶系统结合的金属物等。3.生理性拮抗剂:生理拮抗剂能拮抗中毒毒物对机体生理功能的扰乱作用，例如，阿托品（胆碱M 受体阻断剂）拮抗有机磷中毒、毛果芸香碱（胆碱M 受体激动剂）拮抗颠茄碱类中毒。,第二节 特殊解毒剂,1.二巯丙醇（BAL）（金属中毒）适应证:用于砷、汞、金、铋及酒石酸锑钾中毒。2.二巯丁二钠（二巯琥珀酸钠） 适应证:用于锑、铅、汞、砷的中毒，并预防镉、钴、镍的中毒。3.依地酸钙钠（解铅乐、EDTA Na-Ca）适应证:用于铅、锰、铜、镉等中毒，尤以铅中毒疗效好，也可用于镭、钚、铀、钍中毒。4.青霉胺（D-盐酸青霉胺）适应证:用于铜、汞、铅中毒的解毒，治疗肝豆状核变性病。,5.亚甲蓝（美蓝）适应证:用于氰化物中毒，小剂量可治疗高铁血红蛋白血症（亚硝酸盐中毒等）。6.硫代硫酸钠（次亚硫酸钠）适应证:主要用于氰化物中毒，也用于砷、汞、铅中毒等。7.碘解磷定（解磷定）适应证:用于有机磷中毒。8.氯磷定适应证:用于有机磷中毒。9.双复磷适应证:用途同氯磷定，用于有机磷中毒。其特点是能通过血脑屏障。10.双解磷适应证:用途同双复磷，用于有机磷中毒。不能过血脑屏障。,11.盐酸戊乙奎醚适应证:用于有机磷农药中毒和中毒后期或胆碱酯酶（ChE）老化后维持阿托品化。12.亚硝酸钠适应证:治疗氰化物中毒。13.盐酸烯丙吗啡（纳络芬）适应证:用于吗啡、哌替啶急性中毒。14.谷胱甘肽适应证:用于丙烯腈、氟化物、一氧化碳、重金属等中毒。15.乙酰胺（解氟灵）适应证:用于有机氟杀虫农药中毒。16.乙酰半胱氨酸适应证:用于对乙酰氨基酚过量所致的中毒。,17.纳洛酮适应证:用于急性阿片类中毒（表现为中枢和呼吸抑制）及急性乙醇中毒。18.氟马西尼适应证:用于苯二氮卓类药过量或中毒。,19.苯二氮卓类药物中毒的特异性治疗药物为A.氟马西尼B.去甲肾上腺素C.纳洛酮D.醒脑静E.回苏灵答案：A,第二章 常见物质中毒表现与解救,第一节 镇静催眠药一、巴比妥类镇静催眠药主要有苯巴比妥、异戊巴比妥、司可巴比妥。（二）中毒解救2.洗胃：1：5000 高锰酸钾溶液（注意：镇静药和催眠药中毒，避免用硫酸镁导泻）5.碱化尿液：以5%碳酸氢钠液静脉滴注以碱化尿液，加速排泄。,二、苯二氮卓类镇静催眠药（二）中毒解救1.误服大量此类药物应立即催吐、洗胃、硫酸钠导泻，以排除药物。（注意：镇静药和催眠药中毒，避免用硫酸镁导泻）4.特异性治疗药物为氟马西尼。,第二节 三环类抗抑郁药,二、中毒解救的一般原则2.解毒剂：可用乙酰胆碱酯酶抑制药对抗三环类抗抑郁药引起的抗胆碱能反应。,第三节 抗癫痫药,抗癫痫药苯妥英钠、卡马西平、丙戊酸钠的中毒浓度和解救一、苯妥英钠1.中毒症状苯妥英钠轻度中毒表现为眩晕、头痛、全身乏力、失眠、手颤。当血药浓度达2040gml 时，引起急性中毒，主要表现为眼球震颤、复视、共济失调等；当血药浓度高于40gml 时可致神经紊乱；超过50gml 则可发生严重的昏睡以至昏迷状态。慢性中毒可致小脑萎缩（表现为眼球震颤、共济失调、震颤、言语障碍、晕眩、复视、肌张力低等），神经障碍（性欲减退、嗜睡、失眠、幻觉、反应迟钝等）。,2.中毒解救（1）严重中毒者，应用烯丙吗啡减轻呼吸抑制，总量不应超过40mg。（2）如有心动过缓及传导阻滞可用阿托品治疗，血压下降应用升压药。,第四节 杀虫农药,一、有机磷类包括：乐果、敌敌畏、棉安磷等有机农药。1.中毒表现有机磷农药中毒所出现的症状大致可分为毒蕈碱样症状（M 受体激动作用）、烟碱样症状（N 受体激动作用）及中枢神经系统症状三大症候群。,有机磷中毒表现出来的三大症候群包括A.消化道症状B.M样症状C.N样症状D.中枢神经系统症状E.皮肤黏膜刺激症状答案：BCD,2.中毒解救（1）脱离中毒环境，脱去被污染衣服，用肥皂水或1%5%碳酸氢钠溶液反复清洗被污染的皮肤和头皮。（2）洗胃，用2%碳酸氢钠（敌百虫中毒者忌用）、清水或1：5000 高锰酸钾溶液（硫磷中毒者忌用）反复洗胃，然后给予硫酸镁导泻。,（3）应用解毒剂阿托品解磷定和氯磷定3.应用阿托品的注意事项（1）阿托品对烟碱样作用无效，故不能制止肌肉纤维震颤及抽搐，对呼吸肌麻痹也无效。轻度中毒者，可单用阿托品治疗；中度与重度中毒者，则必须与解磷定等胆碱酯酶复活剂同时应用。（2）用阿托品治疗重度中毒的原则是“早期、足量、重复给药”，达到阿托品化而避免阿托品中毒。,（4）对伴有体温升高的中毒患者，应物理降温，并慎用阿托品（抑制腺体分泌）。（5）患者如出现谵妄、躁动、幻觉、全身潮红、高热、心率加快甚至昏迷时，则为阿托品中毒（与阿托品化区别），应立即停用阿托品，并可用毛果芸香碱解毒。4.应用胆碱酯酶复活剂（解磷定、氯磷定等）注意事项（2）此类药物在碱性溶液中不稳定，可以水解生成剧毒的氰化物，故不能与碱性药物并用。（3）中毒已超过3d 或慢性中毒患者体内的乙酰胆碱酯酶已老化，使用复活剂无效。,二、有机氮类（一）氨基甲酸酯类氨基甲酸酯类农药是毒扁豆碱类似物（易逆性胆碱酯酶抑制剂）。 （1）特殊解毒药物阿托品；禁用解磷定类。,（二）甲脒类 1.中毒表现以嗜睡、发绀、出血性膀胱炎三大症候群为主。 2.中毒解救（1）解除高铁血红蛋白血症轻度中毒者，维生素C，加入葡萄糖注射液中静脉注射。严重中毒，伴全身发绀者，立即给予亚甲蓝注射液（2）出血性膀胱炎患者应用5%碳酸氢钠注射液静脉滴注，也可口服碳酸氢钠（3）对出血性膀胱炎患者给予促凝血药如酚磺乙胺、卡巴克络等。,三、有机硫类（一）二硫代氨基甲酸酯类（森铵、代森锌）1.中毒表现（3）缺乏6-磷酸葡萄糖脱氢酶的患者接触该类药物后引起硫化血红蛋白症和急性溶血性贫血。2.中毒解救（3）无特效解毒剂。,（二）沙蚕毒素类2.中毒解救（1）清洗毒物，用2%3%碳酸氢钠溶液洗胃，再用硫代硫酸钠导泻（注意，导泻不用常规的硫酸钠或硫酸镁），或经胃管注入通用解毒剂。（2）应用解毒剂阿托品。应用中不要求达到“阿托品化”。（3）巯基类络合物是有效解毒剂，如半胱氨酸、二巯丙醇、二巯丁二酸钠等。,第五节 灭鼠药,灭鼠药包括：香豆素类、茚满二酮类、硫脲类、有机氟类、磷化物类以及毒鼠强等。一、香豆素类和茚满二酮类2.中毒解救（1）特效解毒剂：静脉滴注维生素K1。维生素K3、维生素K4 无效。,第六节 其它物质,一、麦角和麦角胺中毒：无特效药二、异烟肼中毒：维B三、亚硝酸盐中毒：亚甲蓝、维C、葡萄糖四、瘦肉精中毒 ：受体阻断剂,大单元九 药品的临床评价方法与应用,第一章 药品临床评价的阶段与特点,第一节 药品临床评价的两个阶段一、药品临床评价的两个阶段1.新药临床评价的分期上市前药物临床评价阶段。（临床试验I、II、III 期）上市后药物临床再评价阶段。（临床试验IV 期）,期：初步的临床药理学及人体安全性评价观察人体对新药的耐受程度和药动学，为制订给药方案提供依据；健康志愿者；2030期：治疗作用的初步评价阶段观察对患者的治疗作用和安全性，为III期研究设计和给药方案确定提供依据；目标适应证患者；多发病300例，（多中心3个以上医院）期：扩大临床试验阶段进一步验证治疗作用和安全性，评价利益风险关系，最终为新药获批提供充分依据；目标适应症患者期：上市后药品临床再评价阶段考察药品在广泛使用条件下的疗效与不良反应；普通或特殊人群常见病2 000例,上市前评价的局限性,1.病例数目少2.观察时间短3.基于伦理的要求，研究对象有局限：期不用孕妇、老人等。4.考察不全面5.管理有漏洞,期临床试验是初步的临床药理学及人体安全性评价，试验对象主要为健康受试者，样本数一般只有A.2030例B.3036例C.1213例D.1824例E.2024例答案：A,第二章 药物利用研究在药品临床评价中的应用,第二节 药品临床评价的特点1.先进性和长期性临床评价 2.实用性和对比性临床评价 3.公正性和科学性临床评价,第二节 药物利用研究的常用方法,一、限定日剂量（1）概念限定日剂量（DDD）：是指某一特定药物为治疗主要适应证而设定的用于成人的平均日剂量。（WHO 对每个药都记有DDD）限定日剂量数（DDDs）：是指以限定日剂量为单位的某药品的消耗量，反映的是用药频度的大小。,某日，医院一医师以雷尼替丁用于治疗消化性溃疡(DDD=300mg/日)，用量为5盒(150mg，30片/盒)。以此预计用药人数为A.45人B.55人C.65人D.75人E.85人答案：D,二、药物利用指数1.药物利用指数（DUI）的概念DUI，是指总DDD 数（DDDs）除以患者总用药天数，表示医生使用某药的日处方剂量，对医师用药的合理性进行分析。DUI=1.0，认为剂量使用基本合理。DUI1.0，说明医生日处方剂量大于DDD，即超过了推荐的的限定日剂量；,第四章 循证医学在药品临床评价中的作用,第一节 循证医学一、循证医学的核心内容（1）循证医学即遵循证据的医学，核心意思是医务人员应谨慎、正确、明智地运用在临床研究中得到的最新、最有力的证据来诊治患者。（2）是研究证据、医师的临床经验及患者价值三者之间的最佳结合。二、循证药物信息的主体偱证药物信息是以多中心、大样本、随机、双盲、对照的临床试验为主体，以计算机/数据库技术实现高效准确数据统计为手段，对药物疗效做出客观评估，从而得到充足证据的药物信息。,第二节 循证医学的要素与证据分类,一、三个要素（1）最佳证据（主要指临床研究证据）（2）临床经验（3）患者选择二、 证据五级分类按照临床研究的质量和可靠程度，将偱证医学的证据分为五级。（由一级到五级可靠性依次降低）,第五章 药物经济学方法在药物临床评价中的应用,第一节 药物经济学一、成本的种类（1）直接成本：用于药物治疗或其他治疗所花的代价或资源的消耗。包括疾病的医疗成本和非医疗成本（患者的差旅费、伙食费、营养费和其他）。（2）间接成本：指由于患者伤病或死亡所造成的工资损失。间接成本难于估算。（3）隐性成本：一般指疾病带来的痛苦、不便、担忧等，难以确定，无法用货币确切表示的费用。主要用于生命质量的考核。,可以用于考核患者生命质量的现代经济学研究指标是A.隐性成本B.直接成本C.间接成本D.直接医疗费用E.非医疗费用答案：A,二、用药结果的评价（1）效果：以客观指标表示的用药结果，如发病率、治愈率、不良反应发生率等。（2）效益：转化为货币值的用药结果。（3）效用：以主观指标表示的用药结果，如患者对治疗结果的满意程度、患者的舒适程度、生活质量等。,第二节 药物经济学的研究方法,一、 药物经济学研究方法的分类成本效果分析/最小成本分析/成本效用分析/成本效益分析二、几种研究方法的比较,（1）成本效果分析A.概念：主要比较健康效果差别和成本差别，其分析结果以单位健康效果增加所需成本值（即成本效果分析比值）表示。B.特点治疗结果不用货币单位表示，而是采用临床指标；受到其效果单位的限制，不能进行不同临床效果之间的比较其结果易为临床医务人员和公众接受，因而是药物经济学研究的最常用手段。,（2）最小成本分析A.概念：又称成本分析，是成本效果分析的特例，是指在几种药物治疗方案所取得的临床效果完全相同的情况下，比较何种药物治疗（包括其他医疗干预方案）的成本最小。B.特点：要求治疗效果完全相同（包括疗效、副作用、持续时间），所以应用范围较为局限。,（3）成本效用分析A.概念：成本效用分析是在结合考虑用药者意愿、偏好和生活质量的基础上，比较不同治疗方案的经济合理性。B.特点：本方法可进行不同疾病药物治疗措施的比较，是近年来受到推崇的药物经济学研究方法。然而，不同疾病影响患者生活的不同方面，通用的生活质量指标不能反映疾病的特殊性。故成本效用分析的合理性尚有争议。,（4）成本效益分析A.概念：用于比较两个或多个药物治疗方案或干预方案所消耗的成本和结果值（效益）的一种方法，其成本和效益均以货币作单位来表示。B.优点结果以货币形式表现，直观易懂;具有普遍性, 既可以比较不同药物对同一疾病的治疗效益，还可以进行不同疾病治疗措施间的比较，甚至疾病治疗与其它公共投资项目（如公共教育投资）的比较。,C.缺点许多中、短期临床效果变化（如患病率、死亡率、残疾状态等）难以用货币单位衡量。经济学家以外的临床医务人员和公众很难接受这种以货币单位来衡量生命、健康的方式。,大单元十 药物警戒与药源性疾病,第一章 不良反应与药物警戒,第一节 不良反应一、定义1.药品不良反应（ADR）是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关或意外的有害反应。2.药品不良事件（ADE）药物治疗过程中出现的不良临床事件，它不一定与该药有因果关系。3.不良事件（AE）是指治疗期间所发生的任何不利的医疗事件。,4.药品严重不良反应事件指因使用药品引起以下损害情形之一的反应：引起死亡；致癌、致畸、致出生缺陷；对生命有危险并能够导致人体永久的或显著的伤残；对器官功能产生永久损伤；导致患者住院或住院时间延长。,5.新的药品不良反应是指药品说明书中未载明的不良反应。例如：双黄连注射液发生皮疹，说明书中没有提及，即为新的ADR。6.药品突发性群体不良反事件指突然发生的，在同一地区，同一时段内，使用同一种药品对健康人群或特定人群进行预防、诊断、治疗过程中出现的多人药品不良反应事件。7.药品不良反应的发生率十分常见：发生率110。常见：1100 发生率110。偶见：11000 发生率1100。罕见：110000 的发生率11000。十分罕见：发生率110000。,二、药品不良反应的分型与特点1.按药理作用的关系分型（1）A 型（量变型异常）特点：常见；与剂量相关；时间关系较明确；可重复性；在上市前常可发现。（2）B 型（质变型异常）特点：罕见；非预期的；较严重；时间关系明确。例如应用青霉素治疗量或极少量就可发生过敏反应。,（3）C 型一般在长期用药后出现，潜伏期较长，没有明确的时间关系，难以预测。其发病机制：有些与致癌、致畸以及长期用药后心血管疾病、纤溶系统变化等有关，有些机制不清，尚在探讨之中。特点：背景发生率高；非特异性（指药物）；没有明确的时间关系；潜伏期较长；不可重现；机制不清。例如妇女妊娠期服用己烯雌酚，子代女婴至青春期后患阴道腺癌。,3.以下有关ADR叙述中，不属于“C型药物不良反应”的是A.非特异性B.与剂量相关C.发生率高D.潜伏期较长E.用药与反应发生没有明确的时间关系答案：B,2.按发生机制分型（理解、有印象即可；记住实例）A（augmented）类反应：（最常见，药物的药理学作用作用于人体引起）B（bugs）类反应：（药物导致机体携带的微生物生长所致）C（chemical）类反应：（药物的化学刺激引起）D（delivery）类反应：（给药方式引起）E（exit）类反应：（撤药反应）F（familial）类反应：（遗传决定）G（genitotoxcity）类反应：（基因毒性）H（hypersensitivity）类反应：（过敏反应）U（unclassified）类反应：（机制不明）,药品不良反应按发生机制分型A.基因毒性反应B.化学的反应C.家庭性反应D.扩大的反应E.给药反应由特定给药方式引起是药物对人体呈剂量相关的反应由潜在的致癌物或遗传毒物引起由药物或赋形剂的化学性质与浓度有关答案：EDAB,三、药品不良反应发生机制1.