泌尿系结石教案

第五十四章 尿石症,第一节 概述,尿石症的发病率,1、男性多于女性（34/1）；2、上尿路多于下尿路；3、南方地区多于北方地区； 黑龙江省-4% 河南省-12% 贵州省-59%4、原发性结石多于继发性结石。,尿石症的形成机制,1、过饱和结晶学说 尿中草酸，钙，磷酸，尿酸浓度过高。2、抑制物学说 肾钙素，骨桥蛋白，THP，镁，柠檬酸。3、基质学说4、综合因素学说,尿路结石在肾和膀胱形成。上尿路结石与下尿路结石的形成机制、病因、结石成分、流行病学有显著差别。 上尿路结石 下尿路结石 原发性结石 继发性结石 经济发达地区 贫困地区 草酸钙结石 碳酸钙结石,1、代谢性结石是由于代谢紊乱所致，如高草酸尿症，高尿酸尿症，高钙尿症等。 高浓度化学成分损害肾小管，使尿中基质物质增多，盐类析出，形成结石。2、感染性结石是由于产生脲酶的细菌分解尿液中的尿素而产生氨，使尿液碱化，尿中磷酸钙及磷酸镁铵等处于相对过饱和状态，发生沉积所致。 细菌、感染产物及坏死组织亦为形成结石之核心。,影响尿路结石形成的因素,1.流行病学因素： 包括年龄、性别、职业、社会经济地位、饮食成分和结构、水分摄入量、气候、代谢和遗传等因素。,2尿液因素 1）形成结石物质排出过多； 2）尿PH改变： 3）尿量减少： 4）尿中抑制物含量减少： 如枸橼酸、焦磷酸盐、镁、酸性粘多糖、 某些微量元素等。,3、解剖结构异常如尿路梗阻： 4、尿路感染：,草酸钙结石大多数原因不明。 磷酸钙和磷酸镁铵结石与感染和梗阻有关。 尿酸结石与痛风有关。 胱氨酸结石是罕见的家族性遗传性疾病。,尿结石成分及其性质,草酸钙结石 质硬，粗糙，不规则。常是桑椹样，棕褐色。不透X光。磷酸钙、磷酸镁铵结石 质脆易碎，不规则，灰白色，在X线片中可见分层现象，常形成鹿角形结石。,尿酸结石 质硬，光滑或不规则，常为多发，黄或红棕色，纯尿酸结石在X光片中不被显示。胱氨酸结石 光滑，淡黄至黄棕色，蜡样外观。在X光片中不显示。,结石各种成分在X片密度由高到低的顺序为： 草酸钙 X平片显影 磷酸钙 X平片显影 胱氨酸 不显影 尿酸 不显影,病理生理,尿路结石引起的基本病理改变： 直接损伤、 梗阻、 感染 恶性变。,梗阻以上肾盂输尿管扩张积水；肾功能减退；双侧输尿管结石可致无尿；结石，梗阻和感染互为因果，结石逐渐增大；肾盂大结石往往症状轻，对肾功能影响小，但长期刺激可产生肾盂癌。,由于输尿管内径自上而下由粗变细，常停留或嵌顿于生理狭窄处结石位于输尿管下 l3处最为多见。,第二节 上尿路结石,临床表现,主要表现： 与活动有关的血尿（镜下或肉眼） 疼痛。（钝疼，肾绞疼）其它症状： 合并感染：发热 双侧输尿管完全梗阻：无尿,疼痛特点,肾盂输尿管连接处或上段输尿管梗阻： 腰部或上腹部，沿输尿管放射至同侧睾丸；输尿管中段梗阻：疼痛放射至中下腹部， 右侧极易与急 性阑尾炎混淆。输尿管膀胱壁内段或输尿管口结石 膀胱刺激症状 尿道和 阴茎头部放射痛。,诊断与鉴别诊断,1病史:与活动有关的血尿疼痛,肾绞痛 时。2实验室检查 1）尿常规检查： 镜下血尿；伴感染时脓尿。 2）肾功能测定。 3）酌情测定血钙、磷、尿酸 尿钙、尿 酸、草酸含量； 4）尿细菌培养。,3. B超： 简便有效，经济实用。 能发现平片不显影的小结石和透光结石。 为首选筛查方法。,4X线诊断 1）泌尿系平片： 95以上结石能在平片中发现。应作正侧位摄片，以除外腹内其他钙化阴影。 2）排泄性尿路造影： 可显示结石所致之肾结构和功能改变，有无引起结石的局部因素。透X线的尿酸结石可表现为充盈缺损。 3）逆行肾盂造影 4）CT： 能发现平片不显示的结石。,5. 输尿管肾镜检查：,治 疗,根据结石大小、数目、位置；肾功能和全身情况，有无确定病因，有无代谢异常，有无梗阻和感染及其程度确定。,一、保守疗法,结石小于0.6cm，光滑，无尿路梗阻、无感染，纯尿酸石及胱氨酸结石，可先采用保守疗法。,1、大量饮水，保持每天尿量在2000ml以上。 2、饮食调节 含钙结石应限制含钙、草酸成分丰富的食物 牛奶、奶制品含钙量高。 浓茶、菠菜、等含草酸量高。 避免高动物蛋白，高糖和高动物脂肪饮食。 食用含纤维素丰富之食物。 尿酸结石不宜服用高嘌呤食物如动物内脏。,3、控制感染 4、调节尿PH 碱化尿液：枸橼酸钾、重碳酸钠； 酸化尿液：氯化铵。,5肾绞痛的治疗： 阿托品 度冷丁 黄体酮 6中西医结合疗法： 针刺 中草药：金钱草、海金砂。 中成药：净石灵，结石通,8纯尿酸结石的治疗： 碱化尿液：枸橼酸钾、重碳酸钠 饮食调节：避免动物内脏。 别嘌呤醇 9感染性结石的治疗： 控制感染，取除结石。酸化尿液， 应用脲酶抑制剂。,二、体外冲击波碎石（ESWL） 适应症 大多数上尿路结石均适用此法。 肾结石2.5cm 禁忌症 结石远端尿路梗阻、 出血性疾病、 安置心脏起搏器患者、 血肌酐 2 65molL、 急性尿路感染、 妊娠妇女下段输尿管结石等,三、手术治疗,手术前准备：手术前必须了解双侧肾功能。有感染时应先行抗感染治疗。输尿管结石手术，入手术室前需再作腹部平片，作最后定位。,1非开放手术治疗 1）输尿管肾镜取石或碎石术： 适用于中、下段输尿管结石， 平片不显影结石， 因肥胖、结石硬、停留时间长 而不能用ESWL者。 治疗ESWL所致之“石街”。,2）经皮肾镜取石或碎石术：适应症： 直径2.5cm的肾盂结石下肾盏结石； 对结石远端尿路梗阻、残余结石； 有活跃性代谢疾病及需再手术者； 与ESWL联合应用治疗复杂性肾结石；禁忌症： 凝血机制障碍； 对造影剂过敏； 过于肥胖穿刺针不能达到肾脏者。,2开放手术治疗,1）输尿管切开取石术：2）肾盂切开取石术：3）肾窦肾孟切开取石术：4）肾实质切开取石术：5）无萎缩性肾切开取石术：6）肾部分切除术：7）凝块法肾盂切开取石术。8）肾切除术；结石引起肾严重破坏、损失功能，或合并肾积脓时，而对侧肾功能良好，可切除病肾。,3双侧上尿路结石的手术治疗原则 （1）双侧输尿管结石： 先处理梗阻严重侧； 条件许可，可同时取出双侧结石。 （2）一侧输尿管结石、对侧肾结石： 先处理输尿管结石。,（3）双侧肾结石； 根据结石情况及肾功能决定。原则上应尽可能保留肾脏。 先处理易于取出和安全的一侧。 若肾功能极坏，梗阻严重，全身情况差，宜先行经皮肾造瘘。待情况改善后再处理结石。,4）双侧上尿路结石或孤立肾上尿路结石引起急性完全性梗阻无尿时： 若全身情况允许，应及时手术。 若病情严重不能耐受手术， 留置双猪尾导管引流， 经皮肾造瘘。 待病情好转后再行治疗。,4鹿角型结石的处理： 无萎缩性肾切开取石。 经皮肾镜碎石取石， 需要时再联合应用ESWL。,上尿路结石的预防,1、对结石应进行成分分析，作为预防和进一步治疗的依据。2、定期行X线或B型超声检查，观察有无复发。3、解除同时存在的尿路梗阻、感染、异物等因素，对预防结石复发具有十分重要的意义。,1一般性预防方法与上尿路结石保守疗法相同。大量饮水及根据结石成分调节饮食。2特殊性预防方法 （ 1）草酸盐结石患者可口服维生素B6或氧化镁，以减少尿中草酸含量或增加尿中草酸溶解度。 （2）感染结石、尿酸或胱氨酸结石的预防方法与保守疗法相同。 （3）别嘌呤醇对含钙结石亦有抑制作用。 （4）伴甲状旁腺功能亢进者，必须摘除腺瘤或增生组织。,第三节 膀胱结石,原发性膀胱结石： 多见于男孩。与营养不良和低蛋白饮食有关。继发性膀胱结石 常见于膀胱出口梗阻，膀胱憩室，神经原性膀胱，异物及长期留置导尿管者。肾结石排至膀胱。,一、临床表现： 典型症状为排尿突然中断，并感疼痛，放射至阴茎头部和远端尿道，伴排尿困难和膀胱刺激症状。二、诊断： 症状，X片，B超，膀胱镜检。,三、治疗 采用手术治疗。应同时治疗病因，膀胱感染严重时应先控制感染。 1、经尿道碎石： 机械 超声 液电 弹道 激光 2、 耻骨上膀胱切开取石,第四节 尿道结