PICC置管置管前评估.ppt

PICC置管前教育,PICC经外周插管的中心静脉导管,什么是PICC：经外周插管的中心静脉导管，用于为病人提供中期至长期的静脉治疗（5天-1年）,PICC的特点,减少频繁静脉穿刺的痛苦，保护病人外周静脉成功率高，并发症少不易脱出，液体流速不受病人体位影响化疗病人避免了化疗药物的外渗保留时间长,导管最长可留置1年可由护士在病人床旁插管，无须局麻及缝针固定,PICC管的适应症,有缺乏外周静脉通道的倾向需输注刺激性药物，如化疗药需输注高渗性或粘稠性液体，如TPN需要长期静脉治疗，如补液或疼痛治疗时同样适用儿童,禁忌症,不能确认外周静脉病人的顺应性差预插管途径有静脉血栓形成史、感染源、外伤史、血管外科手术史、放疗史有严重的出血性疾病上腔静脉压迫综合征,诊断与治疗方案,*确认病人的身份*核对PICC置管医嘱*查看血常规*疾病的诊断*了解病人的现病史*了解治疗方案,了解PICC的既往史和禁忌症,1.在预定插管部位有放射治疗史2.静脉血栓形成史3.外伤史4.血管外科手术史5.乳癌根治术后患侧臂静脉6.上腔静脉压迫综合症7.插管途径有无感染源或损伤8.缺乏外周静脉通道-不能确认静脉9.已知或怀疑患者对导管成分过敏,血管的选择,首选静脉：贵要静脉管径粗，解结构直，位置较深。次选静脉：肘正中静脉末选静脉：头静脉表浅，暴露良好，管径细，有分支，静脉瓣相对较多,静脉血管直径及血流量,头静脉贵要静脉腋静脉锁骨下静脉无名静脉上腔静脉,PICC置管评估治疗方案的评估病人情况的评估穿刺部位的评估,输液目的治疗性质输液速度药物特性pH渗透压临床医护人员职责,1.治疗方案的评估,输液目的,液体和电解质治疗抗感染治疗抗肿瘤治疗全血和血液成分营养治疗其他,PH值是指氢离子浓度的负对数值表示溶液或体液的酸碱性,药物性质pH值,血液pH值为7.35-7.45pH9.0为强碱性超过正常范围的药物均会损伤静脉内膜.pH8.0使内膜粗糙后，血栓形成可能性当两种酸碱度不相容的化合物混合时，药物产生微粒会堵塞导管。,药物性质渗透压,渗透压指的是溶液具有的吸引和保留水分子的能力，其大小与溶液中所含溶质颗粒数目成正比而与溶质的分子量半径等特性无关。通常以毫渗摩尔(mOsm)为单位。溶剂透过半透膜进入溶液的自发过程成为渗透现象。不同浓度的两种溶液被半透膜隔开时都有渗透现象生。,渗透压与静脉炎的关系,低渗溶液340mOsm/L吸取细胞内水份，血管内膜脱水、内膜暴露于刺激性溶液而受损-静脉炎、静脉痉挛、血栓形成。不常用于稀释配置药物,正常人血液的渗透压:280-295mOsm/L,ChemicalProperties化学性质,许多药物由于它的渗透压和pH值对血管内膜具有刺激性在没有血液充分稀释的情况下，这些刺激性药物损伤内膜血管毒性药物则对内膜损伤巨大，并可能造成渗出坏死,INS实践标准不适合经外周静脉短导管或中长导管实施的输液治疗包括：持续腐蚀性药物化疗超过10葡萄糖和/或5蛋白质的肠胃外的高营养液PH值低于5或大于9的液体和/或药物渗透压大于500mosm/L的液体和/或药物。,治疗考虑因素,外周静脉疗法中心静脉疗法等渗溶液240-340mOsm/L渗透压的最大值500mOsm/L正常PH值5或10%葡萄糖非刺激性刺激性药物非发泡剂发泡剂,2.病人情况的评估,年龄性别疾病状况活动状况病人的配合程度心理状况病程病人准备教育,疾病状态,心脏疾病/水肿静脉不明显刺激性心血管药物液体过剩糖尿病神经系统高危感染肿瘤化疗白血球计数减少,疾病状态,免疫抑制感染机率增加脱水血容量减少乳癌术后循环受阻,疾病状态,肾透析动静脉瘘肥胖静脉过深或过浅疤痕静脉硬、滚动高凝病人,过敏,用药过敏史首剂风险碘剂过敏改用酒精或洗必泰胶乳过敏局麻,风险评估,感染风险年龄疾病药物营养不良压力住院日延长或长期疾病,病人教育,条件提供足够的信息以让患者作出决定评估病人作决定的能力无强迫拒绝治疗,知情同意,*医院应规定谁将签署知情同意书*有效地知情同意书1.病人和家属必须获得充分的信息2.能够签署知情同意书3.自愿接受4.易于理解的语言/程序及特殊治疗,拒绝PICC治疗同意书,病人有权利接受或拒绝治疗拒绝PICC治疗同意书的内容拒绝治疗后的不益之处病人需了解所有相关文件可以通过文字或口头的形式,病人准备,心理准备年龄治疗目的期限长期输液的可能治疗方式各种输液工具的可能穿刺过程活动的影响,穿刺部位评估,皮肤解剖静脉解剖相关组织结构穿刺点选择颈部静脉静脉评估,皮肤,功能人类第一防线细菌生长的肥沃土地温暖潮湿每cm21万个三层结构表皮真皮皮下组织,皮肤解剖表皮,表皮最外层平均厚度1/10Inch最厚的部位：如手掌、脚最薄的部位：眼皮每28天更新一次IV输液相关因素：穿刺前消毒的部位皮肤碎屑及细菌可能去实施穿刺时进入体内,皮肤上的微生物,IV相关的细菌感染大都与之相关细菌生长的富饶基地在出生时皮肤表面为无菌状态每平方厘米拥有一万个细菌当温度升高和湿度增加时细菌更宜繁殖颈部/躯干高温、高湿状态四肢低温、低温状态,皮肤解剖真皮,真皮表皮下较厚的一层占皮肤的90%体积IV输液相关因素高度敏感性神经末梢、毛细血管、毛囊及腺体大量的网状分布的神经末梢随着年龄的增加而变厚,皮肤解剖皮下组织,皮下组织第三层个体差异大组织疏松、能吸收大量水份弹性组织、血管、淋巴管、毛囊、神经末梢、脂肪贮存热量IV输液相关因素渗出/坏死发生的部位，尤其与年龄相关较厚的皮下组织可导致较难穿刺到血管一旦感染，扩散快、出现蜂窝组织状，尤其是皮下组织较松驰的状况下,PICC静脉选择-贵要静脉,90%的PICC放置于此。直、粗，静脉瓣较少。当手臂与躯干垂直时，为最直和最直接的途径，经腋静脉、锁骨下、无名静脉，达上腔静脉。,PICC静脉选择-肘正中静脉,粗直，但个体差异较大，静脉瓣较多。故应于静脉穿刺前确认定位。理想情况下，肘正中静脉加入贵要静脉，形成最直接的途径，经腋静脉、锁骨下、无名静脉，达上腔静脉。,PICC静脉选择-头静脉,前粗后细，且高低起伏。在锁骨下方汇入腋静脉。进入腋静脉处有较大角度，可能有分支与颈静脉或锁骨下静脉相连，引起推进导管困难，使病人的手臂与躯干垂直将有助于导管推入。导管易反折进入腋静脉/颈静脉。,穿刺部位的选择,INS实践标准穿刺部位血管的选择应包括对病人身体状况、年龄和诊断、血管条件、输液工具使用史以及治疗类型和周期的评估所选血管的粗细应根据医嘱治疗要求，与穿刺针的内径规格及长度相匹配插入经外周中心静脉导管（PICC）时，应根据病人身体解剖位置的测量结果决定选择导管长度，以保证导管的尖端防置在腔静脉内。放置中心静脉导管不同于经外周穿刺的中心静脉导管（PICC），是一种医疗行为。,穿刺部位的评估,评估包括：两侧手臂静脉状况周边组织状况皮肤完整性禁忌症排除颈内锁骨下穿刺的可能性整体评估*既往有锁骨下静脉穿刺史的一侧手臂不作首选,最佳静脉,柔软、粗直、有弹性皮肤完整有弹性充盈、易触及易固定无静脉瓣,穿刺限制,乳癌根治术后术侧手臂动静脉瘘疤痕静脉静脉完整性皮肤完整性肥胖脱水,INS实践标准对接受了乳房切除术和/或腋窝淋巴结清扫，或带有瘘管病人的患侧上肢或对具有其他输液禁忌症病人进行静脉置管前，必须咨询医生并依据医嘱执行。,相关组织结构:右心房,导管或导丝不应进入左或右心房,医护人员评估,专业要求能力及资格规章及程序结果监测,PICC资质与认证,在美国，PICC置入被认为“高级从业”，即护士必须取得相应的证书或“认证”才可从业。