乳腺癌病例分析

2016ASCO乳腺癌,病例一,患者女性，39岁，2013-05-05行左乳腺癌改良根治术，病理示：左乳浸润性小叶癌，肿块2.0*2.5cm，右腋下淋巴结（2/15）枚癌转移，免疫组化：ER()、PR（）、CerbB-2(-)，Ki-67（30%+），术后放化疗。内分泌治疗：三苯氧胺诺雷德,病例二,患者女性，47岁，2014-07-05行左乳腺癌改良根治术，病理示：左乳浸润性导管癌，肿块1*1cm，腋窝淋巴结（0/19）枚癌转移，免疫组化：ER()、PR（）、CerbB-2(-)，Ki-67（30%+），术后放化疗内分泌治疗：三苯氧胺,围绝经期,围绝经期是指妇女绝经前后的一段时期（从45岁左右开始至停经后12个月内的时期），包括从接近绝经出现与绝经有关的内分泌、生物学和临床特征起至最后1次月经后1年，也就是卵巢功能衰退的征兆，一直持续到最后1次月经后1年。是正常的生理变化时期。,内分泌治疗,绝经后：芳香酶抑制剂（AI）比他莫西芬（TAM）治疗效果更好。绝经前：TAM。SOFT/TEXT 试验显示，相比 TAM，卵巢功能抑制联合 AI 依西美坦可显著提高绝经前乳腺癌患者的无病生存率。关于围绝经期乳腺癌患者的最优治疗方案的证据却十分有限，因为她们被临床试验排除在外。,围绝经期患者首选内分泌治疗方案,荷兰Dackus 团队对确诊时 45-50 岁围绝经期 ER + 乳腺癌患者的最优治疗方案进行了研究Dackus 团队借助荷兰癌症登记处（NCR）数据库开展了该项研究，所有入组研究的乳腺癌患者在确诊前均无恶性肿瘤病史、确诊时为 4550 岁、ER+、无转移迹象、接受过化疗和内分泌治疗。根据乳腺癌患者 AI 治疗持续时间，将患者划分为 75% 组研究结果显示，芳香酶抑制剂（AI）治疗持续时间 75% 可显著提高 4550 岁确诊 ER+ 乳腺癌患者的 RFS，应该考虑将其作为围绝经期乳腺癌患者的首选内分泌治疗方案,绝经前的低危乳腺癌不需卵巢抑制,根据 2015 年绝经前乳腺癌卵巢抑制治疗临床试验结果，ASCO 对其乳腺癌治疗指南进行了更新，由 Burnstein 教授执笔发表于 JCO 杂志。此次更新的重点内容是绝经前雌激素受体阳性（ER+）乳腺癌除辅助治疗外，是否加用卵巢抑制治疗。指南中推荐高危患者应当在辅助性内分泌治疗基础上给予卵巢抑制治疗，而低危患者无需接受卵巢抑制治疗，同时也承认卵巢抑制治疗并不能延长总生存，引入卵巢抑制治疗是在权衡减缓疾病进展和治疗副作用后作出的推荐。,绝经前的低危乳腺癌不需卵巢抑制,临床试验证据 4 个临床试验结果，ECOG3193、SOFT、TEXT、ABCSG-124 个试验中卵巢抑制的方法并不相同：卵巢切除、卵巢放疗，或使用促性腺激素释放激素（GnRH）类似物戈舍瑞林或醋酸亮丙瑞林ASCO 专家委员认为：高风险复发乳腺癌，在化疗基础上，标准辅助性TAM 单药相比，他莫昔芬（TAM）/ 芳香化酶抑制剂（AI）联合卵巢抑制，并不改善总生存，但可改善无病生存和远处复发转移。卵巢抑制明显增加绝经期症状和性功能障碍，最常见的 3 级及以上的毒副作用包括潮热、出汗、性欲减低、体重增加、焦虑、抑郁和失眠，TAM 骨质疏松 3.5%，而 TAM 联合卵巢抑制为 5.8%,绝经前的低危乳腺癌不需卵巢抑制,推荐更新雌激素受体阳性（ER+）绝经前 II/III 期乳腺癌需接受化疗者在内分泌治疗时应加入卵巢抑制；I/II 期乳腺癌因具有高危因素而需化疗者，在内分泌治疗时应加入卵巢抑制；I 期乳腺癌不需要化疗者只需要接受内分泌治疗，不需要卵巢抑制；淋巴结阴性且肿瘤 1 cm 者只需要接受内分泌治疗，不需要卵巢抑制。卵巢抑制可以与 TAM 或 AI 联合。 35 岁年轻女性可能在卵巢抑制治疗中获益更多，I 期低中级别肿瘤和 I 期不需化疗者在卵巢抑制治疗中不获益。,MA.17R 研究,哈佛大学麻省总医院的 Paul E. Goss 教授,MA.17R 研究设计,MA.17R 研究,绝经后激素受体阳性（HR+）早期乳腺癌的辅助内分泌治疗，指南推荐起始选择 AI 5 年、或 AI 23 年后转换为他莫昔芬（TAM）共 5 年、或 23 年 TAM 后转换成 AI 治疗共 5 年。之前有绝经后患者 TAM5 年 +AI 延长内分泌治疗至 10 年的证据，而缺乏 AI+TAM 5 年后是否要延长内分泌治疗时间的研究证据。相比安慰剂组，5 年 AI 作为初始治疗或之前他莫昔芬治疗后转换成 AI 治疗者，延长来曲唑治疗至 10 年进一步显著改善无病生存（95% 比 91%，P = 0.01）。,MA.17R 研究,该研究结果显示：延长辅助 AI 治疗至 10 年，改善了绝经后 HR+ 早期乳腺癌患者的 DFS，降低了 34% 的复发风险，同时可以预防对侧乳腺癌发生。会议同期，次要研究终点生活质量（QOL）的研究结果也于芝加哥当地时间 6 月 6 日下午发布：1428 例（85%）完成 QOL 评估，来曲唑组和安慰剂组采取SF 36 总分评估总体 QOL ，结果发现二者无显著差异，曲唑组的血管舒缩性症状（12 月 p = 0.02，36 月 p = 0.03）和性功能下降略明显。（12 月 p = 0.01, 36 月 p = 0.01）。内分泌治疗与很多抗肿瘤治疗不同，AI 口服简单易行，而本项研究结果也将更好地改善全世界女性乳腺癌患者的结局和预后。,MA.17R 研究,研究结果显示，对来曲唑组和安慰剂组采取SF 36 总分进行总体 QOL 评定，结果发现两者无显著性差异。在血管舒缩症状和性功能方面，安慰剂组患者平均分明显改善，这方面，来曲唑组劣于安慰剂组。数据证实，经 5 年治疗后，再持续采用 AI 治疗，并不会导致激素受体阳性的早期乳腺癌患者总体生活质量下降。,ABC 研究,ABC 研究,对于高危 HER2 阴性的早期乳腺癌，意向性分析显示 TaxAC（蒽环 + 环磷酰胺 + 紫杉）方案对比 TC（紫衫 + 环磷酰胺）方案可改善患者无侵袭性疾病生存期（IDFS）。在亚组分析中，TNBC 亚组似乎更能从 TaxAC 方案获益。,FINXX 研究,对于淋巴结阳性或高危（肿瘤直径2 cm 且 PR 阴性）的淋巴结阴性乳腺癌患者，随访 10 年的数据显示，与 FEC-T 组（3 周期氟尿嘧啶 + 表柔比星 + 环磷酰胺序贯 3 周期多西他赛）相比，XEC-XT 组（3 周期卡培他滨 + 表柔比星 + 环磷酰胺序贯 3 周期卡培他滨 + 多西他赛）TNBC 患者的无复发生存（RFS）及总生存均有显著获益，其他亚组未见明显差异。蒽环紫杉类为基础的辅助治疗联合卡培他滨未延长乳腺癌患者 RFS 或 OS。三阴性乳腺癌亚组中可见 XEC-XT 持续的生存优势,BG01-1312L 研究,中国医学科学院肿瘤医院徐兵河教授的研究结果显示，对于曾经接受过紫杉和蒽环类治疗的转移性乳腺癌，Utidelone （utd1）联合卡培他滨可明显改善 PFS 及 ORR，安全性可控。相对于其它埃博霉素类似物，Utidelone 则具有较低水平的骨髓抑制及肝肾的毒副作用,PHEREXA 研究,PHEREXA 研究,对于一线曲妥珠单抗为基础的治疗期间 / 治疗后进展的 HER2+ 转移性乳腺癌患者，曲妥珠单抗和卡培他滨加帕妥珠单抗，并未显著改善 PFS，联合帕妥珠单抗治疗后，mOS 增加 8 个月，达 36.1 个月，帕妥珠单抗 + 曲妥珠单抗联合紫杉类是 HER2+ 转移性乳腺癌的一线首选方案，一线治疗进展后继续使用曲妥珠单抗能改善客观缓解率和至疾病进展时间（TTP）。帕妥珠单抗 + 曲妥珠单抗的双靶向抗 HER2 治疗在这类人群中也有效。而对于帕妥珠单抗 + 曲妥珠单抗 + 卡培他滨三药方案并未改善生存。,NSABP B-41 研究,NSABP B-41 研究,对于可手术切除的 HER2+ 乳腺癌，五年随访结果显示，拉帕替尼新辅助治疗，无论是联合曲妥珠单抗.NeoALLTO 结果显示化疗联合拉帕替尼和曲妥珠单抗组 pCR 率显著优于单药的曲妥珠单抗组或拉帕替尼组（51.3%、29.5%、 24.7% ，P0.001）。但 NSABP B-41 研究则结论相反。目前的临床研究提示拉帕替尼 + 曲妥珠单抗的新辅助治疗方案争议较大，尚需进一步探讨。,KRISTINE/TRIO-021 研究,KRISTINE/TRIO-021 研究,对于 HER2+ 早期乳腺癌，对比新辅助多西他赛 + 卡铂 + 曲妥珠单抗 + 帕妥珠单抗 (TCH+P) 与新辅助T-DM1+ 帕妥珠单抗的疗效和安全性。 结果显示，TCH+P 的pCR 率（56% 比 44%）更高、保乳手术率（53% 比 42%）更高；而 T-DM1+P 新辅助方案安全性更好.这是新辅助治疗领域第一项不含标准化疗的 III 期研究，显示安全性良好，无化疗的双靶向新辅助仍有不错的 pCR，T-DM1 未优于联合化疗可能是由于偶联于曲妥珠单抗上的抗微管药物靶向于肿瘤细胞而缺乏了全身抗肿瘤效果。,PALOMA-2 研究,PALOMA-2 研究,1. PALOMA-2 研究结果验证了 PALOMA-1 研究的 II 期结果：对于绝经后 ERHER2的晚期乳腺癌患者，作为首个 CDK4/6 抑制剂的 palbociclib(IBRANCE)联合来曲唑较来曲唑单药有生存优势，也获得了迄今为止晚期乳腺癌 III 期研究中最佳 PFS 结果：增加 10 月以上的 mPFS 改善。,PALOMA-3 研究,PALOMA-3 研究,在 PALOMA-3 研究中，对于 ctDNA 检测 ESR1 突变、既往内分泌治疗进展后的 ERHER2晚期乳腺癌患者，不管绝经与否，Palbociclib 联合氟维司群显示出生存获益。研究中，29% 的ESR1 突变更常见于 AI 治疗后的患者，ESR1 突变与 AI 治疗耐药相关，即ESR1 突变患者可避免使用 AI，Palbociclib 联合氟维司群更适合既往使用过 AI 后进展的患者。该研究确立了 Palbociclib 在 ERHER2晚期乳腺癌的一线和二线治疗中的地位。,Cbesg-10 研究：将卡培他滨纳入三阴乳腺癌辅助治疗可改善患者无复发生存ASCO2016：乳腺癌仅有骨转移对 HER2 治疗或不敏感ASCO2016：miRNA 标签可预测 HER2+ 乳腺癌复发,ASCO2016：肥胖可使乳腺癌病理完全缓解率降低ASCO2016：不同代谢疾病药物影响乳腺癌患者结局大量的数据表明乳腺癌可能与各种代谢紊乱相关，其中包括肥胖、糖尿病、血脂异常和甲状腺功能减退。而用于这些常见疾病的药物可能与乳腺癌的生物学特征及预后直接相关。该研究旨在观察二甲双胍、胰岛素、他汀类药物和左旋甲状腺素对雌激素受体（ER）阳性且人表皮生长因子受体 2（HER2）阴性的早期乳腺癌患者的肿瘤特性和预后的影响。,研究发现队列中的 671 名患者在诊断为乳腺癌时，有 60 例（9.1%）患者使用过二甲双胍治疗，9 例（1.4%）患者使用胰岛素治疗，而应用他汀类药物和左旋甲状腺素的患者分别为 208 例（31.7%）和 62 例（9.4%）。其中，二甲双胍治疗的患者免疫组化染色 ER 阳性较多，且基因型检测复发评分较低（ODX RS）；胰岛素治疗的患者尽管 Ki67 阳性细胞的比例正常，但其血管淋巴管侵犯率更高；而左旋甲状腺素治疗的患者其组织亚型分布不同，ODX RS 具有较低趋势；他汀类药物与肿瘤特征无明确关系。此研究中，各组间无病生存期与整体生存期无差别。该研究表明，常见用于代谢疾病的药物与不同类型的乳腺癌组织特征相关。需要进一步的研究来验证我们的发现，以及确定可能的临床意,乳腺癌发生紫杉醇神经病变风险高,多变量分析结果显示，调整干预因素的影响后，孕激素受体阳性是紫杉醇诱发 PIPN 发生率和严重程度的独立风险因素。孕激素受体阳性乳腺癌患者出现紫杉醇诱发 PIPN 的概率是阴性患者的 6 倍。该研究首次报道乳腺癌患者孕激素受体阳性是紫杉醇