压疮的预防措施

压疮的预防措施,压疮的基础知识,压疮的最新定义2007年美国国家压疮专家组（NPUAP)压疮是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤、肌肉、和皮下组织的局限性损伤，常发生在骨隆突处。,最早压疮定义：由于局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死。,压疮的基础知识,压疮发病机理正常人体毛细血管压力4.3Kpa左右，如局部受压超过上述压力且受压时间超过2小时，局部皮肤脂肪纤维结缔组织和肌细胞就可出现不可逆的缺血性改变，最后导致坏死-压疮,压疮的基础知识,压疮流行病学新近研究：住院患者中压疮发生率为3%12%。其中老年患者压疮发生率达10% 25%；脊椎损伤者发生率高达25% 85%。 老年人、各种原因致截瘫、重症和长期卧床患者为高发人群,压疮的基础知识,压疮的原因,1、力学因素（主因）,压力剪切力摩擦力,2、局部皮肤刺激3、石膏绷带或夹板使用不当4、全身营养不良或水肿,2,压力持续时间的长短：长时间低强度压力的损伤等同于短时间高强度压力。,3,组织之承受力：皮肤之完整及支持架构均影响皮肤对压力之承受及分配能力。,压疮的基础知识,形成压疮的主因压力,形成压疮的原因剪切力 40% 压疮的原因是剪切力 剪切力是重力及摩擦力的交互作用，发生于皮肤不移动但其内之组织转移，因变动减缓血流至皮肤引致缺血及组织损伤。 剪切力比垂直方向的压力更具危害性。抬高床头时，骶尾部皮肤与骶骨错位，血管扭曲受压而产生局部血液循环障碍。,压疮的基础知识,形成压疮的原因摩擦力 人体处于不稳定的体位，有持续倾滑的趋势，摩擦力就会作用于上皮组织，能去除外层的保护性角化皮肤，增加对压疮的易感性。 如：床面皱褶不平，存有碴屑或搬动时拖、拽、扯、拉病人，均可产生较大摩擦 。,压疮的基础知识,患者皮肤压疮评估与报告制度,1.经评估患者属于压疮危险人群，应按要求填写“皮肤压疮危险性评估表”，根据评估结果提起预警并制订防范措施。2.发现患者皮肤压疮，无论是院内发生还是院外带来，科室均应填写“压疮上报表”并在24h内向伤口、造口管理组、科护士长上报。3.密切观察患者皮肤变化，积极采取护理措施，促进压疮恢复并准确填写“压疮观察记录单”。4.患者转科时，将危险因素评分表、压疮观察记录单转交给转入科室，做到床头交接。,患者皮肤压疮评估与报告制度,5.科室出现疑难高危压疮病例，可向伤口、造口管理组申请全院会诊，管理组24小时内组织压疮组成员及科护士长到现场进行会诊，并做好会诊记录。会诊单由管理组备案。6.患者出院时，将危险因素评分表、压疮观察记录单上交伤口、造口管理组，科室只做登记。7.有压疮治疗与护理规范实施措施，定期开展压疮发生率、患病率调查。8.伤口、造口管理组、科室定期组织护理人员进行压疮防范知识培训，提高预防水平，强化上报意识。,住院患者,入院评估,Braden评分1318分，在入院评估单中每周评估，直至19分或出院,Braden评分12分填写压疮危险性评估表,Morse评分45分，给与措施，填写风险告知单。并每周评估一次,发现压疮者，填写压疮报告表及皮肤追踪表，24h内上报,10-12分者隔日评估，9分者每日评估，直至13分,13分者,难免压疮患者，填写难免压疮申报表，24h内上报,护士长、压疮管理小组核实、追踪,护士每班评估（危重患者在护理记录单中记录），护士长至少每三天评估，压疮管理小组至少每周评估,管理组及时总结压疮管理中出现的问题，及时整改，遇到特殊情况无法解决时邀请会诊，协助解决。,难免压疮发生后，按压疮者程序上报,压疮诊疗与护理规范,压疮分期为： 期压疮（一级） 期压疮（二级） 期压疮（三级） 期压疮（四级）拓展知识：可疑的深部组织损伤和难以分期的压疮,期压疮（一级）,在骨隆突处皮肤出现局部红、肿、热、疼或麻木，有的局部变硬或软，与周围组织相比，冰凉或发热。在受压发红区手指下压颜色不会变白，去除压力30min后皮肤颜色不能恢复正常，但皮肤完整。深色皮肤能没有明显的苍白改变，但其颜色可能和周围的皮肤不同。,处理：解除压力，避免局部继续受压，促进上皮组织的修复，加强翻身。水胶体敷料覆盖。,期压疮（二级）,局部表皮和真皮缺失，在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放（破裂）的充血性水泡，或者出现表浅的溃疡，有疼痛感 ，伤口表面潮湿（分泌物），但没有坏死组织。,处理：保护皮肤，避免感染 ，加强翻身。未破损水泡的处理：用无菌注射器抽出水疱内的液体，根据渗液的量选择薄或厚的泡沫敷料。,期压疮（三级）,全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下组织真皮及皮下组织受损，伤口有浆液（脓液）或血液渗出；伤口周围有结痂及坏死的组织，伤口基部与伤口边缘连接处可能有潜行凹洞，以火山口披盖着痂板。这一期压疮的深度随解剖部位的不同而变化，鼻、耳、枕骨部和踝部没有皮下组织，此期溃疡可能是表浅的；相比之下，脂肪明显过多的区域（如骶尾部）此期压疮可能就非常深。,处理：有针对性的选择各种治疗护理措施，应尽量保持局部清洁，以外科无菌换药法处理疮面，增加营养的摄入，促进疮面愈合,期压疮（四级）,全层皮肤破损，伤口深到骨头、筋膜及肌肉，局部组织呈现焦痂、溃烂的坏死组织，出现潜行、深洞或瘘管，有渗出液，并散布恶臭的异味。,处理：清洁疮面，去除坏死组织及异物，以外科无菌换药法处理疮面，减低感染机会。,即皮下软组织收到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水泡；与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块；临床表现为紫色区域的压制褪色的完整皮肤或血泡。,可疑的深部组织损伤,特点是全层组织缺失，溃疡底部有腐肉覆盖，表现（黄色、黄褐色、灰色、褐色）或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色），临床表现为溃疡的底部被伤口床的腐痂和痂皮覆盖。,难以分期的压疮,临床中常见问题,护士不知如何评估局部评估的方法为“一视二嗅三触四量五摄六录”一视:为查看伤口颜色、渗液量及其性质及所选敷料吸收的和管理渗液的情况；二嗅:为靠近伤口510cm闻气味；三触:为触摸伤口周围皮肤水肿的范围；四量:为测量伤口温度、面积、深度及潜行的方向和深度；五摄:为在同一方向、同一角度用同一照相机摄取伤口照片；六录:为记录评估结果。,护士不知如何评估伤口外观评估分为：肉芽组织：健康肉芽组织牛肉红样柔软发亮腐肉 ：松散、黄色，失去活力坏死：棕色或黑色，失去活力表皮增生：出现上皮细胞，呈粉红色肉芽过长:肉芽过长,高出皮肤水平,临床中常见问题,护士不知如何测量与描述 隧道型伤口（窦道）：为一种细长通路的伤口，经由破坏筋膜面所形成。 坑道型伤口（潜行）：是因为伤口边缘发生浑浊，造成类似束带状开口小、袋子大的伤口。 标准的伤口方位记录是使用时钟方位记录，是利用时钟的12个时间数字来做定位，而12点钟定位在朝头部方向。,举例:六点至九点位置有1.5厘米的潜行；四点有4厘米的窦道,临床中常见问题,护士不知如何测量与描述伤口表面的测量：长宽（二维） 一般使用cm为单位的直尺，测量伤口的最长径及最宽径的垂直线（顺着身体纵轴的方向为长，相对的为宽度），但是必须注意，即使伤口的外形有明显改变，测量的位置与方法也不可以改变。,头,脚,临床中常见问题,护士不知如何测量与描述伤口深度的测量：长宽深（三维） 戴上无菌手套，取一根无菌棉签，慢慢的插入伤口的最深处，以大拇指及食指固定在无菌棉签上与伤口表面平行处的点，将之取出（手不可离开固定处）后再对照有刻度的量尺，测量无菌棉签顶端到手指部位，即为伤口最深处。,头,脚,临床中常见问题,护士不知如何测量与描述 伤口渗出液颜色分为清澈的、血性的、绿黄脓或褐色，或伴有臭味等。 伤口渗出液的量可用百分比表示，如占伤口容积大约1/8或1/4（12.5%或25%），也可用敷料潮湿的程度来记录，如内层敷料被沾湿100%或外层敷料被沾湿25%等来记录。伤口渗液随愈合阶段的发展而变化，可做如下评估：少量5ml/24h；中量510ml/24h；大量10ml/24h。,临床中常见问题,压疮的易患人群,神经系统疾病者，如昏迷、瘫患者；老年人；肥胖者；身体衰弱、营养不佳者；水肿病人；疼痛病人；石膏固定病人；大、小便失禁病人；发热病人；使用镇静剂的病人,压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄骨隆突处；皮肤褶皱处及有石膏包裹或有压迫处。,压疮的易患部位,压疮的预防,透明贴.减压贴.泡沫敷料,更换卧位保护骨隆突处和支持身体空隙处半卧位时床头抬高勿超过30度,避免局部组织长期受压,避免局部刺激,促进局部血液循环,改善机体营养状况,增加病人的活动,增加病人及其家属有关健康知识,1.改善局部供血供氧。2.减少摩擦，减轻局部压力。3.吸收皮肤分泌物，保持皮肤的PH值。4.维持适宜温度。,对于压疮病人护理工作重点,在床头卡设明显标志，并贴好体位变化时间表，表中记录翻身时间、体位等；翻身前后要对压疮好发部位的皮肤认真检查并记录结果；翻身时间要严格按时间表进行，不得随意更改；翻身工作轻柔，不可拖拽；翻身前后要注意整理床面，使之平整无杂物；对排泄污染的褥单，