心衰心脏移植前心衰患者的筛选和评价

心脏移植前心衰患者的筛选和评价,阜外心力衰竭中心心脏移植病房黄 洁,UCHSC HTX （C/D期）,BEST/布新洛尔 ( C期 ）COPERNICUS/卡维地洛（ C期 ）COMPANION/CRT-D）（ C期 ）RALES/螺内酯 ( C期 ）,Consensus/依那普利1985-86（C/D期）U.Minnesota1979-84 ( C/D期 ）Consensus/安慰剂1985-86 ( C/D期 ),C/D期心衰病人心脏移植后存活率优于药物器械疗法,心脏移植与药物和器械治疗心衰效果比较,Braunwalds Heart Disease 5th edition,心脏移植国内外现状,ISHLT 与阜外医院 Kaplan-Meier生存曲线,围术期生存率：阜外(98.1%) ISHLT(94.0%),心脏移植国内外现状,ISHLT心脏移植例数与死亡风险,ISHLT,心脏移植国内外现状,阜外与美国最大移植中心手术量,心脏移植国内外现状,2011年全国各中心手术量分布,中国注册登记系统概况,心脏移植国内外现状,全世界近10年心脏移植数量分布,心脏移植国内外现状,ISHLT,2011,成人心脏移植存活病人功能状态Cross-Sectional Analysis (Follow-ups: 1995 - June 2010),心脏移植国内外现状,心脏移植适应症,严重心衰需要持续静脉应用正性肌力药物严重心衰 (NYHA 级) 虽应用最佳药物治疗，但短期预后仍差限制性或肥厚性心肌病有NYHA 级症状经过最佳药物治疗，仍能记录到心肌缺血的难治性心绞痛，并且无法行血管成形术治疗，并且估计短期预后差虽经最佳药物和/或器械治疗，仍有再发或难治的恶性室性心律失常复杂先心病呈进行性心衰 (体循环或静脉充血) ，无法手术或介入修复左心发育不全综合征确定的心肌来源低分化肿瘤，无法手术切除并且无转移证据,心脏移植国内外现状,难治性心衰患者,正性肌力药物依赖 ？心衰进展 ，血压低 ，终末器官损害,是,否,移植机械辅助临终关怀,不需卧床？,是,否,MaxVO2， HFSS，SHFM,预后参数评价SHFM,心脏移植筛选流程,A,2010;122:173-183,校正可逆性因素缺血, 毒素, 非甾体类药优化药物治疗,评估缺血心肌的存活 瓣膜病严重程度决定可否常规外科手术,HTx,2010;122:173-183,非HTx,B,心脏移植筛选流程,运动耐量MaxVo2和SBP预测慢性心力衰竭生存,心脏移植适应症及筛选流程,无干预西雅图评分（ SHFM）,心脏移植适应症及筛选流程,ICD干预西雅图评分（ SHFM ）,心脏移植适应症及筛选流程,心力衰竭存活评分（HFSS）,心脏移植适应症及筛选流程,心脏移植,心脏移植禁忌症,相对,系统性疾病，预计生存期2年，如5年内活动/近期发现实体器官/血液系统的恶性肿瘤（白血病，PSA持续增高的低度恶性前列腺肿瘤）频繁机会性感染的AIDS系统性红斑狼疮，累及多系统活动性淀粉样变性不可恢复的肾脏或者肝脏功能衰竭严重阻塞性肺疾病（FEV172岁活动性感染活动性消化性溃疡严重糖尿病伴有终末器官损伤 (糖尿病肾病，糖尿病神经病变/视网膜病变)严重外周/中枢血管疾病，不能介入/手术治疗的外周血管疾病有症状的颈动脉狭窄；踝臂指数6cm病理性肥胖 (BMI 35kg/m2) 或恶液质 ( BMI 2.5mg/dl，或肌酐清除率2.5mg/dl，GPT增高3倍+，未使用华法令INR1.5 严重肺功能不全，FEV1 5 Wood units PVRI 6 TPG 超过16-20 mmHg若PAS60mmHg并伴上述3个条件之一者，右心衰和早期死亡发生率增加若应用血管扩张剂后PVR能够降低到2.5 Wood units但同时SBP85 mmHg, 仍然存在术后右心衰和死亡高风险,术前肺高压与移植心脏急性右心衰风险,影响心脏移植成功的主要术前危险因素,J Heart Lung Transplant.2006;25(9):1024-1142,跨肺压差 TPG PAMP PCWP; 肺动脉阻力 PVR TPG/CO Wood units; 肺动脉阻力指数 PVRI TPG/CI.,(N=10,547),成人术前肌酐与术后1,5年死亡相对危险度Relative Risk with 95% Confidence Limits(1/2003-6/2008),影响心脏移植成功的主要术前危险因素,1993年Bethesda大会将血肌酐2mg/dl或Ccr50ml/min作为不可逆肾功能不全的标准2/3美国中心将血肌酐3mg/dl作为绝对禁忌症43德国中心，将血肌酐5mg/dl作为不可逆肾功能不全的绝对禁忌征，而另外43中心则认为达到此水平是相对禁忌症。,心脏移植禁忌症评估肾功能不全,影响心脏移植成功的主要术前危险因素,J Heart Lung Transplant.2006;25(9):1024-1142,允许进入心脏移植等待者条件变迁,2010;122:173-183,我国潜在心脏移植受体达50-100万，但心脏科医生对心脏移植效果,适应症和禁忌症的了解仍有限。医疗支付系统有待改善，众多心脏移植病人无力承担手术及免疫抑制剂