肾小球疾病概述

肾小球疾病概述,倪兆慧上海第二医科大学附属仁济医院,定义,一组疾病临床表现相似病因、发病机理、病理、病程、预后不尽相同主要累及双肾小球,肾脏解剖,肾小球（光镜）,肾小球疾病的分类,原发性肾小球疾病,继发性肾小球疾病代谢性：糖尿病，肾淀粉样变CTD：SLE,紫癜性肾炎肿瘤：MM其他：肝炎相关性肾炎等,遗传性肾小球疾病Alport 综合征薄基底膜肾病,临床分型急性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎隐匿性肾小球肾炎肾病综合征,病理分型轻微病变性肾小球肾炎局灶性节段性病变弥漫性肾小球肾炎膜性肾病增生性肾炎系膜增生性肾小球肾炎毛细血管内增生性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎致密沉积物性肾小球肾炎新月体肾小球肾炎硬化性肾小球肾炎未分类的肾小球肾炎,原发性肾小球病的分类,发病机制,发病机理1-免疫反应,循环免疫复合物的沉积,内、外源性抗原,相应Ab,肾小球沉积,CIC,发病机理1-免疫反应,固有抗原 循环抗体（肾小球基底膜 或上皮细胞) 原位免疫复合物,原位免疫复合物的形成,发病机理1-免疫反应,细胞免疫也起重要作用,致病病因免疫反应 细菌内毒素抗原抗体复合物沉积 脂多糖，IgA聚合物抗基底膜抗体 C3途径激活 激活补体系统 血小板聚集 局部血管 中性粒细胞浸润 激活因子 内凝血纤单核细胞浸润 维蛋白沉积激肽释放 肾小球炎症血管活性酶释放 小球局部 基底膜暴露断裂 增加毛细血管 细胞组织破坏 或出现裂孔 通透性,发病机理2-炎症反应,炎症细胞单核-吞噬细胞中性粒细胞噬酸性粒细胞血小板等肾脏固有细胞产生炎症介质-肾小球炎症病变分泌 ECM,炎症介质细胞因子（ EGF,PDGF,TNF,TGF,eta)血管活性肽（AngII,ET eta)前列腺素类黏附分子超氧阴离子-氧化应激 NO补体激活,AII,直接损伤肾小球细胞,肾小球和小管间质纤维化,Pgc,内皮细胞和系膜细胞受到剪切力和牵张刺激,M浸润和激活,蛋白尿,TGF 和ECM,PAI-1,醛固酮,细胞因子产生,炎症,ECM降介,ECM积聚,发病机理3-非免疫机制作用,肾小球内高压高灌注高滤过大量蛋白尿高血压高糖过多摄入蛋白质高血脂,肾小球硬化,临床表现,蛋白尿血尿水肿高血压肾功能损害,临床表现1-蛋白尿,蛋白尿0.15g/d分子屏障-大分子蛋白电荷屏障-白蛋白（6.9万 Da）为主肾小球滤过膜肾小球毛细血管内皮细胞基底膜脏层上皮细胞,临床表现2-血尿,镜下血尿3个/HP，肉眼血尿1ml血/1L尿血尿部位鉴别（红细胞形态、红细胞分布容积肾性血尿：畸形红细胞3种,占70%以上；不对称曲线（左移）非肾性血尿：均一红细胞，对称曲线,临床表现3-水肿,肾病性水肿肾炎性水肿,水钠潴留基本病理生理改变,临床表现4-高血压,原因,容量依赖性肾素依赖性,临床表现5-肾功能损害,急性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭一过性肾功能损害,肾小球肾炎,急性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎隐匿性肾小球肾炎肾病综合征,肾炎综合征,急性肾炎综合征急性起病血尿蛋白尿水肿高血压一过性氮质血症或急性肾功能不全,慢性肾炎综合征缓慢起病或诱因诱发血尿蛋白尿水肿高血压慢性肾功能不全,急性肾小球肾炎,病因和发病机制,病因和发病机制,病因各种感染：主要-溶血性链球菌“致炎性菌株”感染发病机制感染诱发的免疫反应胞壁上的M蛋白胞浆或分泌蛋白的某些成分循环免疫复合物沉积原位免疫复合物形成,病理,毛细血管内增生性肾小球肾炎IF：IgG, C3粗颗粒，毛细血管壁和/或系膜区沉积LM:弥漫性肾小球增生性病变，以内皮细胞和系膜细胞增生为主EM：上皮下驼峰状电子致密物沉积大体：肾脏体积较正常增大,链球菌感染后肾小球肾炎（IF）,临床表现和实验室检查,潜伏期：1-3周，男女尿异常：血尿、蛋白尿、少尿水肿高血压肾功能异常生化检查：C3 (8 周内恢复正常）,诊 断,急性肾炎综合征表现 潜伏期、血尿、蛋白尿、水肿和高血压、少尿、氮质血症血清C3下降，8周后恢复正常肾活检示毛细血管内增生性肾炎自愈倾向,鉴别诊断,慢性肾炎IgA肾病：潜伏期短，血清 C3正常，血清IgA可升高，肾活检确诊非IgA系膜增生性肾小球肾炎：潜伏期短，血清 C3正常，常无自愈倾向系膜毛细血管性肾小球肾炎（膜增）：常伴肾病综合征，病变持续无自愈倾向，持续性低补体血症，肾活检确诊急进性肾小球肾炎隐匿性肾炎 系统性疾病肾脏受累：SLE, 紫癜性肾炎，肝炎相关性肾炎等肾病综合征：三高一低,治 疗,以休息和对症治疗为主一般治疗：低盐清谈饮食，休息对症：控制感染、利尿消肿、降压，透析（必要时）,预 后,多数良好少数可迁延半年或一年，甚至转为慢性提示预后差的指标：老年，持续性高血压大量蛋白尿肾功能损害肾组织增生病变严重，伴有较多新月体形成,原发性肾小球肾炎,急性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎隐匿性肾小球肾炎肾病综合征,急进性肾小球肾炎,定 义,一组疾病急性肾炎综合征肾功能急剧恶化早期出现少尿性急性肾衰病理：新月体肾炎,病 因,原发性继发性（SLE、紫癜性肾炎等）膜增等病理类型转化而来,原发性急进性肾炎,发病机制,I型（抗肾小球基膜型肾小球肾炎）肾小球基底膜 Ag+抗肾小球基膜Ab激活补体II型（免疫复合物型）循环免疫复合物肾小球内沉积 激活补体原位免疫复合物形成III型（乏免疫复合物型）ANCA相关性小血管炎IV型（I型中ANCA+30%)V型（III型中ANCA-20-50%),病 理,大体：肾脏体积较正常偏大病理类型：新月体肾小球肾炎LM：50%肾小球内大新月体形成早期：细胞新月体后期：纤维新月体ANCA相关性（伴肾小球节段性纤维素样坏死）IF：IgG,C3线条状沉积于Cap壁I型 IgG,C3颗粒状沉积于系膜区和Cap壁 II型 无或弱阳性III型,诊 断,急性肾炎综合征短期内肾功能急剧恶化肾活检提示新月体肾炎ANCA+，抗基底膜抗体+除外其他系统性疾病,鉴别诊断,急性肾小管坏死急性过敏性间质性肾炎梗阻性肾病继发性急进性肾炎：SLE, Goodpasture 综合征，紫癜性肾炎原发性肾小球疾病恶化：膜增，MsPGN等,治 疗,四联疗法大剂量激素冲击+免疫抑制剂（CTX）+抗凝药+抗血小板聚集药物血浆置换疗法透析治疗及肾移植对症（ACEI),预后,强调早期诊断，早期强化治疗缓解，脱离透析，肾功能改善数周或半年内进展至不可逆肾衰逐渐转为慢性，进展至慢性肾衰极少部分长期缓解少数可复发,慢性肾小球肾炎,定义,基本临床表现为蛋白尿、血尿、高血压、水肿，病程迁延、缓慢进展，最终可发展为慢性肾功能衰竭的一组肾小球疾病,病 因,仅少数是急性肾炎发展所致多数确切病因不清，起始因素多为免疫介导炎症，起病即为慢性。非免疫非炎症因素也占重要作用。,病 理,系膜增生性肾小球肾炎（IgAN, 非IgAN）局灶节段性肾小球硬化膜性肾病系膜毛细血管性肾小球肾炎最终：肾萎缩，硬化性肾小球肾炎,局灶节段肾小球硬化（LM）,膜性肾炎（LM）,膜性肾炎（LM，银染色）,膜性肾炎（EM）,膜增生性肾小球肾炎（LM）,临床表现,蛋白尿：1-3g/d血尿：肾性血尿浮肿高血压肾功能受损特点：缓慢持续进展进展性肾病,诊 断,肾炎综合征表现缺乏潜伏期排除继发性肾小球疾病和遗传性肾小球肾炎,鉴别诊断,继发性肾小球肾炎：SLE、紫癜性肾炎、乙肝相关性肾炎等其他原发性肾小球疾病：隐匿性肾炎、急性肾炎，肾病综合征Alport 综合征高血压肾硬化糖尿病肾病,治 疗,目的：延缓肾脏疾病进展低盐优质偏低蛋白饮食积极控制高血压（ACEI/ARB),BP靶目标：120/80mmHg延缓肾脏疾病进展（抑制RAS系统ACEI/ARB)抗血小板聚集药避免加重肾损诱因:感染、药物、脱水、妊娠、过劳等,血管紧张素原,A I,A II,AT1-R,血液动力学 -血管收缩 -RBF -Pgc,非血液动力学-水钠重吸收-醛固酮-TGF-ECM-PAI-1-m激活,ACE,肾素,胃促胰酶,缓激肽,无活性肽,血液动力学- 血管扩张-RBF-Pgc,非血液动力学-蛋白尿-ECM- m浸润,AT2-R,血液动力学-血管扩张-BP,非血液动力学-肾脏生长-细胞增殖-抗纤维化作用-压力性尿钠排泄-NO- PGE2-PGF2,ARB,_,_,-,隐匿性肾小球肾炎,特征,无症状蛋白尿(1.0克/24h)或单纯肾小球性血尿(持续或间隙镜下血尿)无水肿、高血压及肾功能损害,病理,肾小球轻微病变轻度系膜增生型肾炎(IgAN/非IgAN)局灶节段增生性肾炎FSGS(个别),治疗,无须特殊治疗定期随访：尿常规、肾功能、血压保护肾功能、避免肾损因素,IgA肾病,发病率,亚太地区20-40%,西欧地区10-20%,IgA肾病的临床进程,罕见的IgA肾病消退(5%)良性进程的持续性IgA肾病 (50%)迅速进展型的IgA肾病 (10%)缓慢进展型的IgA肾病 (30-40%),提示预后差的临床标志,高血压肾病综合征肾功能