输尿管钬激光碎石术

输尿管镜下钬激光碎石术疾病护理查房,主讲人：手术室 朱晓锋,姓 名：沈岳良 性 别：男 年 龄：78岁 出生地：浙江嘉兴海盐县 职 业：农民 民 族：汉族,患者信息,现 病 史：患者5小时前在家中无明显诱因下出现左侧腹部疼痛，呈持续性隐痛，尚能忍受，伴有左侧腰背部酸胀感，无尿急尿痛、无肉眼血尿、泡沫尿，无胸痛及其他部位放射痛，无畏寒发热，无腹胀腹泻等不适。5小时来腹痛一直存在，无明显的缓解方式，未服药。急送我院急诊就诊，,现 病 史,急诊查B超示：输尿管上段扩张6mm，上段未见光团，中下段未显示。胆囊切除。右肾囊肿。左肾积水伴输尿管扩张。肝、胰、脾未见明显异常。急诊拟左输尿管结石左肾积水收住入院。 起病来，精神软，胃纳睡眠差，大便无殊，小便如上述，近期体重无明显减轻。,患者平素体健，有哮喘病史4年，未长期服药。否认有“肝炎、结核”等传染病史，否认有“高血压、糖尿病”史，否认有心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要脏器疾病史。无手术、外伤史，无食物及药物过敏史，否认输血史，否认中毒史，近期无预防接种史。,既 往 史,个 人 史：患者出生并生长于浙江海盐，否认有长期外地居住史。小学文化，农民，工作条件较好。否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。否认有传染病区久居史，否认有血吸虫疫水接触史。有吸烟史40年，一天一包，已戒5年。否认长期喝酒史。否认有药物嗜好。否认不洁性生活史及性病史。 婚 育 史：患者于24岁结婚，配偶身体健康。育有3子1女，子女体健。,个 人 史,1.输尿管结石（左侧伴扩张）2.肾积水（左侧）,诊断,钬激光的应用，使泌尿系结石的治疗迈上了一个新台阶。钬激光波长2.1m，脉冲式激光，是目前众多外科手术用激光中最新的一种。产生的能量可使光纤末端与结石之间的水汽化，形成微小的空泡，并将能量传至结石，使结石粉碎成粉末状。水吸收了大量的能量，减少了对周围组织的损伤。同时钬激光对人体组织的穿透深度很浅，仅为0.38mm。因此在碎石时可以做到对周围组织损伤最小，安全性极高,简介,输尿管为一对细长的肌性管道，在肾下极平面起自肾盂，沿腹后壁入盆，最后穿过膀胱壁输尿管口开口于膀胱，全长2030厘米。根据行程，输尿管可分腰段、盆腔段和膀胱壁内段。腰段是指从肾盂连接部开始到骨盆入口之间这段输尿管，主要沿腹膜后腰大肌表面行走；盆腔段位于盆腔内，在骨盆入口水平，两侧输尿管分别跨过左右髂动脉前方，沿骨盆后外壁下行直到膀胱底部；壁内段为输尿管斜穿于膀胱壁内的一段，长约1.5厘米。当膀胱充盈时，膀胱内压增高，壁内段受压，管腔闭合，因而有防止尿液逆流入输尿管的作用。输尿管行程中有3个生理狭窄，分别位于起始部、与髂血管交叉处和壁内段。这些狭窄处为尿路结石易嵌顿之处。 输尿管的主要生理功能是通过自上而下的蠕动收缩，推动肾盂内尿液通过输尿管进入膀胱。,输尿管的解剖和生理,A、钬激光光纤，激光传输系统，输尿管镜1套，电视监视系统，摄像系统及冷光源，钬激光防护镜，膀胱镜包，无菌手套，纱布，60ml注射器，石蜡油，酒精，连接管，碘伏，双J管，生理盐水，另备开放手术器械1套（其中冷光源，摄像头及导线，钬激光光纤常规环氧乙烷灭菌）。B、检查主机系统术前常规检查主机及各系统的性能是否正常，其中包括摄像系统，电视监视系统，冷光源。检查完毕确保手术顺利进行。,手术物品准备,麻醉（1）常用腰麻或连续硬膜外麻醉。 （2）上述麻醉效果不好或不适合采用上述麻醉，可以考虑全身麻醉。体位常用截石位，双下肢尽量下垂，使输尿管口与尿道外口处在一条直线上。,手术体位，麻醉方式,钬激光在泌尿外科的适应证,1全身性出血性疾病未控制、重要脏器患有严重疾病不适合手术和传染性疾病活动期的患者。2结石远端输尿管狭窄，无法用输尿管镜同时解决。3尿道狭窄扩张不成功。4患有泌尿系统急性感染性疾病，须先行控制。5身体严重畸形，不能摆截石位；患有前列腺增生，硬镜无法观察到输尿管口，可以考虑用软性输尿管镜。6女性月经期。,禁忌症,患者取膀胱截石位，常规消毒铺巾，直视下输尿管镜顺利进入膀胱，双侧输尿管口可见，沿输尿管镜置入输尿管导管，顺利进入左侧输尿管，输尿管导管引导下顺利进入输尿管镜，见左输尿管下段距开口约2.0cm处一枚结石，约0.8*0.6cm大小，形状不规则，退出输尿管导管，予钬激光导丝击碎结石，置入异物钳钳碎结石并取下,手术过程,放入膀胱，顺利留置双J管一根。沿输尿管镜置入斑马导丝，顺利进入右侧输尿管，输尿管导管引导下顺利进入输尿管镜，探查见距输尿管中下段未见明显狭窄及结石，输尿管上段不能探及，顺利留置7号双J管一根。导尿管留置，引流尿液淡血性。手术经过顺利，术中出血少，麻醉满意。冲洗压力60cmH2O。术后患者安返病房。,1输尿管黏膜损伤一般较轻，有少量出血，可以继续处理结石，术后留置导管后可以很快愈合，一般不造成输尿管狭窄。输尿管镜操作时动作要轻柔，尽量减少损伤。2输尿管穿孔常由于用力插导管或导丝引起，当输尿管镜视野中没有管腔和导丝时，强行放镜也容易造成输尿管穿孔。术中发现输尿管穿孔后，尽量减少注水冲洗，尽快结束手术，一般术后留置导管后可以愈合。3输尿管黏膜撕脱或输尿管断裂是输尿管镜最严重的并发症，小的黏膜撕脱（5mm）可以先留置导管观察，否则需要立即开放手术，视损伤部位和长度采用输尿管膀胱吻合术、肠代输尿管或自体肾移植术。损伤一般出现在试图钳夹或套石篮套较大结石时，因此，较大结石应该先碎石。4术后发热和感染术后发热较常见，对症处理后可缓解。但有输尿管梗阻并感染或肾积脓时，术中冲水压力大或手术时间长，可以引起中毒性休克和尿源性败血症。如果术前有感染，应尽量控制感染后再行输尿管镜手术，必要时可先行肾造瘘。术中和术后注意使用敏感的抗生素。5术