压疮防治指南解读进修fs

,压疮防治指南解读 2009 EPUAP & NPUAP,浙江大学医学院附属邵逸夫医院胡宏鸯 肠造口治疗师Email:,课程目的,陈述压疮的诊断及分类讨论压疮预防体系构成讨论手术中压疮预防相关要点实施个体化的压疮预防方案说出压疮病人评估的内容及方法说出压疮治疗中的疼痛管理根据压疮分类给予相应的处理阐述其它伤口治疗方案,压疮流行病学,美国流行病学研究: 365 家医院 14,8% 的患者有II级或者更严重的压疮Tauche (1993) 统计预测住院患者中有6,2% 有压疮。主要发生部位: 57% 发生在尾骶部，23% 发生在足跟。流行病学: 3 至30%27%截肢术后5 年存活率: 27% Internationale Arbeitsgruppe ber den diabetischen FuS: Internationaler Konsensus ber den Diabetischen FuS. Verlag Kirchheim& co GmbH, Mainz(International working group about the diabetic foot: international konsensus about the diabetic foot)Apelqvist, J.: Epidemiologie von diabetischen FuSlasionen und Amputationen bei Diabetikern. WundForum spezial IHW 1999(epidemiology of diabetic foot lesion and amputation at diabetic patients)Zick, Prof. Dr. med. Reinhard, Brockhaus, Karl-Ernst: Diabetes mellitus: FuSfibel. Kirchheim-Verlag, Mainz,动脉性溃疡特点,由于局部缺少血流的供给深在伤口床发白患肢寒冷,不能触及脉搏血栓后出现坏死渗出量少, NPUAP,动脉性溃疡特点,伤口周缘规则常伴蜂窝组织炎伴有血栓疼痛治疗:病情许可采用手术方式恢复血供,静脉溃疡特点,由于静脉血不能充分回流导致表浅红色的肉芽面伤口周缘不规则周围皮肤色素沉着往往伴有中到大量渗出与静脉瓣功能不全有关溃疡发生部位:下肢,静脉溃疡的治疗,治疗以促进静脉血回流和控制水肿.抬高下肢绷带加压包扎防止外来损伤,神经性溃疡 (糖尿病足),由于压力作用在足部等感觉不好的区域引起.与糖尿病相关创面深没有痛觉伤口周边平整伤口周围有胼胝增生. 常有蜂窝组织炎,骨髓炎,MRSA感染通常发生在受鞋摩擦处,神经性溃疡的治疗,治疗去除角质减压减压靴鞋评估骨髓炎选择敏感抗生素治疗MRSA,压疮定义,压疮名称的演变 decubitus bedsore pressure ulcer定义：压疮是指骨头隆突部位由于受到压力或者剪力作用而导致局部皮肤或者皮下组织发生的损伤. 一些促发因素也通常与压疮有关,而这些因素还尚未被阐明,压疮特点,由于受压引起发生在骨头隆突部位深浅不一通常存在坏死组织可能存在疼痛病人往往伴有营养不良,压疮,压疮防治指南,目标 评价并总结临床上压疮治疗的廉价有效的临床循证护理方法.突出临床实证研究结果由指南建立小组选取最佳的压疮管理方法,将那些循证的,可行的以及廉价的临床实践方法公式化成指导临床的准则.,压疮预防,压疮风险因素,风险因素I 不能运动 压力损伤!压力作用在局部组织的毛细血管丧失对压力及疼痛的感觉 瘫痪,风险因素II年龄; 大于 65岁及小于5岁慢性缺血体重超重或过轻, 营养不良, 脱水慢性疾病,糖尿病足, .药物，如安眠药,预防的方法,危险因素评分工具和危险因素预防皮肤护理以及早期治疗体表支持面的使用教育项目,风险评估,评估原则建立评估制度专业的健康教育记录所有的评估,压疮预防结构组建法,全身皮肤观察,临床经验,皮肤管理小组教育项目护理条例,压疮危险因素探查表,危险因素评分表,Norton Scale 身体状况精神状况行走能力活动能力失禁情况分值: 520分危险度16分存在风险12高危,Braden Scale感觉潮湿移动能力活动能力营养状况摩擦/剪力分值: 623分危险度15-18低危13-14中危10-12高危9极高危,Norton Subscales,Source: Doreen Dorton, Rhoda Mclaren, and A.N. Exton-Smith. An investigation of geriatric nursing problems in the hospital. National Corporation for the care of old people; 1962,BRADEN SCALE,Copyright Barbara Braden and Nancy Bergstrom, 1988, reprinted with permission,压疮预防流程图,病人入院,制订翻身计划支持体表,皮肤护理/早期治疗指南,常规反复估,行动不便？,皮肤潮湿？,营养缺乏？,判断是否PU高危病人Braden Scale,No,No,No,Yes,Yes,Yes,Yes,病人教育,如何使用BRADEN SCALE,BRADEN SCALE 统计分1必须在病人护理记录单上记录根据高危项目制定相应的护理措施其使用必须达到一致性，每到小时或者病人病情改变时重新评估记住，使用BRADEN SCALE 的意义不只是给个评分记录一下，而是行动的号角！,Braden评分表参考工具,压力缓解,保护足跟潮湿管理营养管理摩擦力和剪切力管理,Braden评分表参考工具,感觉,感觉功能的下降已被认为是压疮发生的高危因素.关注麻醉、镇痛、以及神经病变等病人病人可能感觉不到温度改变或骨突出部位受压，从而使保护机制减弱或丧失。,活动方式和活动状态,活动受限是引起压疮的最危险因素骨突出部位的受压情况与位置相关,与活动受限相关的措施,如果BRADEN SCALE 评分示活动受限，护士应做到： 1 帮助病人移动 2 帮助制定活动计划，并督促病人执行。,体位摆放,坐位时每小时更换体位,每15分钟抬高身体根据支持面的特性和患者反应设定翻身频率使用翻身表：时间+体位以提醒翻身,翻身辅助用具,使用吊架或翻身单抬空病人 在膝关节和踝关节间放置枕头,不正确的翻身方法是导致皮肤破损的重要因素,控制床头的高度,限制床头抬高的时间有助于降低剪力和摩擦力的影响保持尽可能低的抬高角度 除非治疗需要,床头抬高角度应避免大于30度,侧卧,避免直接压迫股骨粗隆处 采用3040度角斜卧位,不要使用气垫圈,不要用任何”圈状”用具减压导致受压部位局部组织更大的损伤,X,剪切力和摩擦力,询问病人半卧位或坐位的时间及其频度（次/天），并检查其身体下滑或前移的程度。,躁动不安痉挛在床上易下滑的病人,Braden评分表应用,减少剪力,剪力导致血管扭曲变形,通往皮肤的血流受影响.采用体位,翻身和移动病人技术以降低剪力和摩擦力的影响.,1.频繁、过度清洁皮肤,预防摩擦力的误区,2.热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤,3.独自搬动危重患者,减少摩擦和剪切力,正确翻身和移动病人 抬高病人再移动不要将病人在床单上拖拉,减少摩擦力抬空足跟.润滑剂的使用保护性敷料的作用,营养学,一般建议监督和评估营养状况-运用有效,可靠,的营养评估工具-有合适的营养监督政策把每个具有营养风险和压疮风险的个人交给有证营养师为每个具有营养风险和压创风险的个人提供营养支持, 包括: 营养评价 营养需求估计 营养摄取和估计需求对比 根据适当的摄食政策而提供合适的营养干涉检测评估营养结果,并且在患者处于危险时要经常不定时的进行营养状况再评估根据相关的证实的证据来指导肠内营养和水化,营养,了解影响营养状况的因素营养摄入改变低体重/非期待性体重下降临床评估认为存在营养不良临床生化指标蛋白蛋白宁愿使用湿性纱布松散的织造纱布适用于高渗出紧致的纱布适用于中等渗液硅酮敷料用在伤口接触层保证换药时对伤口无损伤,压疮治疗,目的保护吸收 清创防感染,敷料选用,根据以下原则选用:溃疡的部位渗出量溃疡面的组织形态周围皮肤的特点时间,期压疮治疗方案,方案在受影响部位及其周围使用皮肤保护膜或其他液体敷料每班或者需要时再次使用方案用生理盐水清洁受影响部位的皮肤，并让其干燥用洗液清洁周围皮肤并让其干燥将薄膜贴贴上，注意周围要大出受影响皮肤范围至少cmPRN更换. ( 敷料脱落;伤口破溃或者伤口周边表现为水肿或发红. )方案前步同方案用薄型水胶体敷料盖于受影响的皮肤上每天左右更换，或者当其粘贴不牢时给予更换,期压疮治疗方案,方案用生理盐水清洁伤口，并让其干燥用洗液清洁伤口周围皮肤并让其干燥根据渗出情况可用用薄膜敷料、水胶体或者泡沫盖于伤口上每天左右更换，或者当其粘贴不牢时给予更换注意：敷料下存在液体是正常现象，无须移除敷料,期压疮治疗方案,方案前步同方案用水胶体敷料盖于伤口上每天左右更换，或者当其粘贴不牢时给予更换, 期压疮治疗方案,如果存在硬痂，需请外科会诊予以清痂如果没有做清痂术，则可使用以下方法进行清痂方案（用于有较厚的痂皮，而没有实施清痂术的情况）用生理盐水清洁伤口，并让其干燥用洗液清洁伤口周围皮肤并让其干燥用薄膜敷料盖于伤口上，小时，可使痂皮软化更易被清除每次换药，用剪刀剪除坏死组织, 期压疮治疗方案,方案2（用于有黄色坏死组织的伤口）手术清疮(首选); 床边清创(其次)用清创胶或者藻酸盐等吸收性敷料填充于伤口上用纱布覆盖每小时更换敷料或者根据渗出情况而定, 期压疮治疗方案,方案3（用于没有坏死组织的伤口）前步同方案用清创胶或者藻酸盐等吸收性敷料填充于伤口上用水胶体敷料、泡沫敷料或者纱布覆盖根据渗出情况更换敷料,足跟部溃疡治疗-总则,明确下肢血供情况.完全抬空跟及内外踝部,使足悬空. 不要使用圈状的设备.营养师会诊以确保充足的营养供给以促进愈合. 必要时补充多维维生素及微量元素.每2周评估伤口的进展情况,如果没有进展需要更换治疗方案.,足跟部溃疡治疗,度压疮,血供良好,病人没有糖尿病生理盐水清洁皮肤,擦干伤口周围皮肤.使用水胶体敷料.每天观察足跟有无水肿,发红,波动或者渗出. 如果怀疑感染则马上移除敷料.抬空足跟.通常每3-5天更换敷料.,足跟部溃疡治疗,干痂覆盖,没有红,肿,浮动或 渗出保留干痂.抬空脚跟.每天观察伤口,一旦出现红,肿,浮动或渗出时需要清痂.,何时更改治疗方案？,当出现以下情况时应当更换治疗方案：创面加深或变大创面上渗出液变多伤口在2-4周时间内没有明显改善迹象伤口出现感染迹象治疗方案执行有困难,更换治疗方案的选择支持面体位更换频度和姿势敷料种类营养抗感染治疗其他： 电疗、光法、负压治疗、手术、高压氧疗、生长因子以及生物敷料,生物物理手段,音控能量(超声)40千赫低频超声: 没有研究,只是专家观点35千赫用于坏死软组织清创术(专家观点)高频超声可作为感染创伤的辅助治疗(专家观点)水疗法: 运用吸入泵进行漩涡和脉冲灌洗漩涡浴: 作为伤口清洗的辅助治疗减少生物负荷和感染机率脉冲灌洗用于伤口清洗和清创术(专家观点)氧疗法用于慢性伤口处理高压氧疗法 证据不足局部氧疗法 证据不足,负压治疗过程,填充海绵覆盖固定薄膜接上负压观察敷料固定的有效性和引流液的量及性质,手术,适应症清洁的三度或四度压疮程序用大腿 或者臀部的带血管蒂的皮袢或者皮肤来闭合溃疡面.,压疮治疗小结,多学科合作 治疗需要伤口护理营养供给减压,压疮防治资源介绍,数据库：万方维普edline专业网站,提问?,家庭作业-1,王先生，25岁。2月前因车祸外伤致第6、7颈椎骨折，行颈椎前路椎骨内固定术。双上肢肌力4级，左下肢肌力2级，右下肢肌力3级。小便失禁