心内科,

TEG指导管理患者血栓及出血风险东方挚友 陈刚,血栓 & 出血,TEG血栓弹力图的临床意义,动态评估患者凝血状态监测抗凝和促凝药物的疗效指导个体化的抗血小板治疗 筛选阿司匹林或氯吡格雷抵抗 评估患者对抗血小板治疗的疗效 缺血与出血事件风险评估及分层分析,常规凝血检测难以评估凝血状态全貌,4,常规凝血检测,PTAPTT,出凝血时间,D-二聚体FSP,血小板计数/功能,评估凝血全貌,血液凝固过程- TEG,启动,血小板栓子形成纤维蛋白链形成,血凝块增多,最大血凝块,血凝块降解,血凝块溶解损伤修复,凝血检测能看到什么?,TEG反映了除了血管内皮因素之外, 从凝血到纤溶的整个凝血过程,血小板-纤维蛋白凝块强度,凝固时间凝血因子,纤溶酶血凝块稳定性血凝块溶解,TEG 反映凝血-纤溶全过程,时间 (min),探针旋转振幅 (mm),TEG反映了除了血管内皮因素之外, 从凝血到纤溶的整个凝血过程,PTaPTTACT,PFA100OPAPlateletwokesVerifyNow,D-Dimer,最新一代TEG检测技术 Rapid TEG（快速TEG),7,Annals of Surgery Volume 251, Number 4, April 2010,PTaPTTACT,PFA100OPAPlateletwokesVerifyNow,D-Dimer,rTEG ACT 定量检测血液中肝素含量,y = 49.5 + 166.2x,8,0-6U/ml 治疗范围内，TEG ACT值和血样中肝素含量成线性关系y = 49.5 + 166.2x ； r = 0.97,y=1.057 x + 17.274,9,rTEG ACT 与传统ACT检测相关性高,TEG ACT与传统ACT检测相关性高, y = 1.057x + 17.274 ； r = 0.905,rTEG ACT 检测肝素残留的敏感性与特异性,10,Sensitivity (敏感性）：未使用肝素治疗的患者中，92.5%的患者TEG ACT在正常值范围内Specificity (特异性）：使用肝素治疗的患者中， 100%患者的TEG ACT 值高于正常值,TEG图形介绍,11,TEG血栓弹力图分析图,报告病人和标本的信息包括注释在屏幕上显示图形和具体的数据诊断结论和签名报告具体数据并用实验室标准 和提示超过范围的异常,血栓弹力图常规检测报告,TEG肝素酶对比试验,15,绿色 = 高岭土+肝素酶(KH)黑色 = 高岭土(K),R 时间 KH = K 提示血样本中没有肝素存在,R 时间 KH K 提示血样本中有肝素存在,氯吡格雷反应的个体差异,544位患者对氯吡格雷的不同反应性,TEG 能做什么？氯吡格雷药效差异明显的原因,大约50%的中国人，34%的非洲美国人，25%的白人，19%的墨西哥美国人携带CYP2C19功能缺失型等位基因GDRCICE研究：携带慢代谢等位基因的患者与非携带者相比心血管事件的发生率显著增高（21.5% vs 13.3%） 死亡，急性心梗及中风的发病率均高于无携带者，P=0.003TRITON-TIMI 38：携带慢代谢等位基因的患者与非携带者相比活性代谢产物减少32.4%心血管复合转归增加53%PCI术后支架内血栓的发生率增加2倍,Zhou Q er al. Pharmacogenomics J 2009,18,TEG 能做什么？抗血小板药物使用剂量标准化,目前推荐的阿司匹林和氯吡格雷给药剂量和时间为均一化标准治疗 -“One size fits all”. 未能对患者进行风险分层无法判断患者的用药疗效新型抗血小板药物如普拉格雷，虽然能大大減低缺血事件，却同時增加了重大出血风险,血小板上受体介绍,Chintala M et al. Proteinase-activated receptors: antagonism for the Proteinase-activated receptor 1 for thrombin, a novel approachTo antiplatelet therapy for atherothrombotic disease. J Pharmacol Sci. 2008; 108:433-8.,TEG血小板图检测PlateletMapping 检测示意图（ADP）,A 激活剂FADP ADP 激活剂AA AA 激活剂,CK,A,ADP,AA,MATHROMBIN,MAFIBRIN,MAADP,MAAA,枸橼酸化血样,肝素化血样,Kaolin,KH,TEG血小板图 (PlateletMapping),CK,ADP,A,CK,ADP,A,MACK,MAADP,MAA,抑制率直接自动显示在TEG报告中,22,TEG血小板图检测原理,ADP (Adenosine diphosphate) 检测ADP抑制剂氯吡格雷 (波立维) 普拉格雷 (Effient)噻氯吡啶 (Ticlid)AA (Arachidonic Acid) 检测 COX-1 (环氧酶) 抑制剂阿司匹林Full (ADP & AA),血小板功能,个体化抗血小板治疗必要性个性化血小板分析,23,药物低反应性存在血栓风险（1）,药物剂量不足存在血栓风险（2）,过量抗血小板药物会增加出血风险（3）,理想的抗血小板药物治疗（4-1）,即使药物低反应性也无血栓风险（4-2）-血小板功能正常或偏低情况下,TEG PlateletMapping的临床应用案例,预示血栓和出血风险监测抗血小板药物的疗效,案例报道(一）,45 岁男性，高血压 5 年，高血脂症 10 年，否认糖尿病病史，抽烟 20 年，每天 20 支。2009 年 7 月冠状动脉造影 (CAG) 显示右冠状动脉 (RCA) 中段 100 闭塞，左前降支 (LAD) 动脉中段 100 狭窄，左旋支(LCX) 90 狭窄。2009 年 8月 17 日在右冠状动脉 (RCA) 置入药物支架 4 枚；2009 年 8 月 24 日在左前降支 (LAD) 和左旋支(LCX) 分别置入药物支架 2 枚。手术后三天，2009 年 8 月 27 日清晨时突发胸痛，持续不缓解。,心电图：胸痛发作时间（2009 年 8 月 27 日上午 5:13）,急诊冠状动脉造影 (CAG) 及光学相干断层扫描 (OCT),左前降支 (LAD) 原支架内血栓形成，100闭塞；左旋支 (LCX)、右冠状动脉 (RCA) 远段少量血栓形成光学相干断层扫描 (OCT) 显示所有支架均贴壁完全,使用阿司匹林/氯吡格雷/西洛他唑三联疗法，直至随访点,使用血栓弹力图 (TEG) 检测血小板功能,案例2、术后一周出现支架内血栓,急性心梗入院，PCI术后常规剂量两联血小板药物，出院后三天再次发病，发现支架内血栓。二次入院时，测血栓弹力图,无论ADP抑制率还是AA抑制率均47mm,案例3、需要停药时，您有依据吗？,62岁女性患者，2007年7月行PCI手术，服用阿司匹林+波立维一年，于2008年7月停波立维。8月3日复查，发现复梗。4日再次行PCI术。术前服用冲击量波立维。术前后回ICU即刻出现口部插管、引流管大量出血。输FFP10单位仍出血不止。再输2单位血小板，出血停止。行TEG普通检测，提示各项指标正常；输完后做TEG血小板图，,36,输血后TEG血小板图实验,氯吡格雷抑制率95.5%,阿司匹林抑制率为0%,37,一个月后复查TEG血小板图(先停药一周后，服波立维半片/日，隔日一片）,服用氯吡格雷半片后抑制率为74%,阿司匹林仍然不敏感，抑制率为2.1%,38,由于患者可能的对抗血小板药物敏感性的巨大差异，应用常规剂量抗血小板药物后，使用TEG对抗血小板药物的药效评价是必要的。,案例4 抗血小板药物导致出血,主诉：间断胸痛4年，再发加重2天。既往史：糖尿病史6年、高脂血症6年。入院诊断：急性非ST段抬高型心肌梗死行PCI,39,案例4,术后查TEG：CKH: MA值 55.1 R值 10.1min ; CK:R值 13.8minADP类药物抑制率：100%,40,MAADP=14mm,案例4,41,AA类药物抑制率 25.7%,案例4,遂增加阿司匹林为200mg qd po增强抗血小板效果, 病情平稳后出院。一周后患者因“脑出血”收入我院神经外科解读： 目前TEG对于出血风险的管理，主要在于波立维的药物调整。当病人MAADP31mm时，患者出血风险明显增加（14mm），由于该患者的基线MACK也不高（55.1mm），R时间也明显延（13.8min），并提示有肝素存在，凝血因子被抑制； 这时进一步增加抗血小板药物疗效就增加了患者出血的风险。,案例5 抗血小板药物导致出血,PCI术后查血栓弹力图,ADP抑制率5.3%MAADP:60.1mm,提示氯吡格雷抵抗,案例5,氯吡格雷150mg/天 7天后复查,ADP%:21.5%MAADP:48.3mm,案例5,考虑抑制率仍不满意 加用西洛他唑25mg BID2个月后患者突发左肩疼痛，持续不缓解。,案例5,复查血栓弹力图：血小板抑制率57.1%,MAADP:32.5mm,典型病例-5,患者发生左肩血肿,48,在应用较大剂量或较强烈的抗血小板药物后的初期