深刻认识乳腺正常结构提高乳腺病理诊断水平

深刻认识乳腺正常结构，提高乳腺病理诊断水平,肿瘤诊断的基本过程,识别正常；辨别异常；排除其他；作出诊断。,认识乳腺正常结构的意义,是乳腺组织病理学诊断总原则的基础；与病变的发生密切相关；有助于乳腺疾病分类的理解与记忆。,乳腺正常组织学结构与病理诊断要点,乳腺组织学结构,实质：导管系统（两部分）乳头 集合管（输乳管） 段（叶)导管 叶间导管 终末导管及小叶内小管（腺泡）。大导管系统TDLU间质小叶内间质（特化间质）小叶间间质,实质：导管系统（两部分）,大导管集合管（输乳管）乳段导管乳段下导管终末导管小叶单位（TDLU）小叶外终末导管小叶内终末导管 小叶小管（ductule),终末导管小叶单位（Terminal ductal-lobular unit，TDLU）,终末导管与小叶共同构成的乳腺的基本单位。终末导管小叶内的小导管将泡状腺连接起来，汇集形成一条终末导管。部分位于小叶内、部分位于小叶外。终末导管 小叶间及亚段导管 段（叶）导管 输乳管 乳头小叶是分泌乳汁的场所，由成簇的小管（泡状腺）组成。,亚段导管,乳腺正常组织学结构与病理诊断要点,实质低倍镜下TDLU高倍镜下双层上皮免疫构型异质性肌上皮的保留例外情形形态结构的变异保留TDLU的恶性病变保留肌上皮的恶性病变肌上皮消失的良性病变间质小叶内间质小叶间间质,乳腺正常细胞类型,腺上皮肌上皮定向干细胞神经内分泌细胞,腺上皮,静止期：立方形，胞质少。染色淡。细胞核卵圆形。妊娠、哺乳期上皮有胞浆内空泡形成，常凸入管腔。,正常乳腺组织(HE切片)的肌上皮容易辨认 病变组织肌上皮常难以识别,肌上皮细胞,引起乳腺终末小叶单位结构改变 引起细胞成分比例、形态的改变,定向干细胞,电镜下，导管上皮可区分两种类型细胞：柱状上皮细胞：细胞质内见大量与分泌功能有关的细胞器。基细胞（定向干细胞）,神经内分泌细胞,免疫组化已经证实（CgA）：正常乳腺有稀疏散在的内分泌细胞存在,正常乳腺组织的免疫构型异质性(heterogenetity),Can use antibody CK5/6,Can use CAM5.2,CK5,CK5,CK8/18,SMA,CD10,Calponin,p63,CK5,CAM5.2,E-cadherin,E-cadherin,Nonspecific lobular hyperplasia,正常静止期乳腺上皮细胞约有7%ER阳性,ER,关于“正常结构”认识论上的问题,乳腺“正常”形态变化谱,正常结构是一种界限模糊的形态结构范围，不是一静态的结构图。,青春期前,绝经期,泌乳期,生育期,生育期,月经周期,月经周期,正常形态谱,病变形态谱,结构变异区,正常结构中的例外情形,形态结构的变异保留TDLU的恶性病变保留肌上皮的恶性病变肌上皮消失的良性病变,no rule without an exception 没有一条规则没有例外,保留TDLU的恶性病变,小叶原位癌导管癌的小叶癌化,导管癌的小叶癌化cancerization of lobules,当DCIS广泛累及小叶时，构成的一种明显的小叶样结构。需与浸润癌（正确识别小叶内间质与小叶间间质尤为重要）、小叶原位癌鉴别。,保留肌上皮的恶性病变,肌上皮消失的良性病变,微腺性腺病,P63,34BE12,CK8,形态结构的变异,意义不明的改变尤其是具有假恶性形态者制片中的人为改变尤其是冰冻切片医源性的改变化疗后放疗后物理损伤（穿刺、烧灼等）,意义不明的改变,妊娠样改变透明改变,妊娠样改变,又称泌乳细胞化生(lactational metaplasia)、妊娠样增生和假泌乳性增生；发生在非妊娠和无哺乳及未服用激素的妇女；其原因不明；无临床意义。,非典型性妊娠样增生,女，47岁，双侧乳腺块状增生5年余。左乳头下可触及肿物，直径约1.5cm。有乳癌家族史。原单位考虑为小叶原位癌，建议会诊。患者在北京、上海、天津、广州等地会诊意见不同：有透明细胞小叶原位癌、透明细胞肌上皮增生、分泌小叶复旧不全等诊断。,（来自丁华野教授课件上的病例）,小叶透明细胞变透明细胞化生(clear cell metaplasia）,发生在终末导管小叶单位腺上皮，灶状分布腺泡增大但无明显彭胀，界限不清胞质丰富透明、淡染或细颗粒状胞质，界限清楚核小、圆形、偏位(腺管中心)和深染，核仁不明显可见腺腔，少数可扩大，腔内可有分泌物肌上皮常不明显PAS阳性(抗或不抗消化)，AB阴性S100蛋白阳性，GCDFP-15、actin阴性原因不明。,一乳腺癌患者接受放疗后改变【图片来自诊断外科病理学】,上皮细胞明显异型，未见核分裂像。切勿误将其为恶性！,间 质,小叶内间质（特化间质）组织疏松成纤维细胞毛细血管丰富胶原纤维少小叶间间质小叶间隔细胞成分少胶原纤维粗大与真皮网状层连续乳房悬韧带、copper韧带乳腺叶之间粗大致密纤维束连接皮肤真皮与乳腺基底部。,微小浸润癌与间质,特指主要病变为原位癌，显微镜下见一个或多个明确分离的微浸润灶，出现于非特化的小叶间间质内。,乳腺正常组织学结构与乳腺病变发生及病变分类,2003年WHO乳腺组织学分类/分型,上皮性肿瘤肌上皮病变间叶肿瘤纤维上皮性肿瘤乳头肿瘤,恶性淋巴瘤转移性肿瘤男性乳腺肿瘤,十二章 八大类病变,十二章 八大类病变,熟悉正常结构，确定病变部位对病理诊断至关重要！