乳腺癌放疗

乳腺癌的放射治疗汤继英,流行病学,全 球 每年新发病例为 184200 例，年死亡病例 40800 ，占癌症妇女死亡的 15.2% 。 终身患乳腺癌的危险性为12.2%,即约1/8-1/9妇女一生中有罹患乳腺癌的可能性。,流行病学,中 国发病率有明显上升趋势，2000年为35/10万。与欧美国家相比，中国乳腺癌患者发病呈现日益年轻化的趋势。中国乳腺癌流行病学调研项目调研显示：我国女性乳腺癌病人发病的中位年龄为48岁，比西方提早了10年。,乳腺癌发病高危因素,1、月经初潮年龄：初潮年龄早于13岁、绝经年龄大于55岁 2、生育年龄：第一胎足月产龄迟于35岁、40岁未孕 3、哺乳可降低发病率，哺乳时间长短和发病率呈负相关 4、产次：产次和发病率呈负相关 5、家族史：有家族乳腺癌史者23倍于普通人群 6、其他：肥胖与脂肪饮食，有胸壁放疗史，部分良性增生性乳腺疾病，绝经后补充雌激素,在更年期长期服用雌激素可能增加乳腺癌的危险性等,乳腺的淋巴循环,乳腺的淋巴系统包括： 乳腺内的淋巴管 乳腺向外引流的淋巴管 区域淋巴结,乳腺的淋巴引流,1 乳腺外侧部及中央的集合淋巴管向外上方经胸大肌外缘，沿胸外侧动静脉向上，注入腋淋巴结的前群及中央群 2 乳腺内侧部的集合淋巴管向内侧行走穿过胸大肌和第 15肋间隙，注入胸骨旁淋巴结 3 乳腺底部的集合淋巴管，穿过胸大肌，经胸肌间淋巴结或直接沿胸小肌上缘，注入腋淋巴结尖群，亦可沿胸小肌下缘注入腋淋巴结前群及中央群，另一小部分集合淋巴管向后注入肋间淋巴结 4 乳腺内上部的部分集合淋巴管有时可穿过胸大肌向上注入锁骨上淋巴结,乳腺的淋巴引流,腋淋巴结既可接受来自乳腺外侧的淋巴液，亦可接受来自乳腺内侧的，胸骨旁淋巴结亦可接受来自乳腺外侧的 一般认为：腋窝淋巴结接受乳腺淋巴引流的75%，胸骨旁接受20-25%的淋巴引流。,区域淋巴结,1、腋淋巴结 有两种分组法（据位置和收纳淋巴的范围及临床需要） 解剖学分组 前群（腋第一站）1-6个平均 17个 外侧群 平均107个 后群 1-8个，平均58个 中央群 平均121个（第一第二站） 尖群 平均35个（最后一站 ）,区域淋巴结,临床分组 Berg(1955)按所在的部位及与胸小肌 边缘的关系分 胸小肌外侧（ Level ） 胸小肌深面（ Level ） 胸小肌内侧（ Level ）,区域淋巴结,腋淋巴结有无转移是预示生存和分期的重要的标志之一。临床的估计有不确切性。 Smart等复习8587例发现：临床阴性的有35%病理为阳性，反之，临床认为阳性的，仅有87%为病理证实。,区域淋巴结,在8248例，五年生存率随淋巴转移数的增高而明显下降，1-4个的生存率从48%降至38%，有5个时，则降至29%。对23506例总的期别的治愈率为45%，局限癌为61%而区域转移为45%。 一般4个以上转移均作为重要的辨别指标-预后极差。,区域淋巴结,一般说，水平受累的死亡率两倍于水平，而水平又两倍于水平。 播散是从低腋窝（水平）中腋窝（水平 ）高腋窝（水平 ）仅有水平转移，五年生存率62% 转移，五年生存率47% 转移，五年生存率31% 位置越高，预后越差！,区域淋巴结,2、 胸肌间淋巴结：又称Rotters 淋巴结，有人将其归入腋淋巴结范畴，但实际解剖不属腋。 该群位于胸大、小肌之间，沿肩峰动脉的肌支排列，平均1.4个，接受胸大、小肌及乳腺后部的淋巴汇流，输出淋巴管注入尖群，也是乳癌转移的重要部位. 可手术乳癌该群的转移率10%左右，改良根治术清扫包括该组。,区域淋巴结,3、胸骨旁淋巴结：又称内乳淋巴结 沿两侧的胸廓内动脉排列，分布于上6个肋间，主要位于上3个肋间，距胸骨缘08-125cm,一般为3-7个，平均4个。 它的输出管注入锁骨上淋巴结，或左侧注入胸导管、右侧注入右淋巴导管。任何部位的乳癌均可发生内乳淋巴结转移，但腋窝阴性者，其转移不超过10%,有腋转移时其转移率一般为20-40%。,区域淋巴结,4、肋间淋巴结 5、锁骨上 淋巴结 此组属于颈深下淋巴结的最下群，位 于 锁骨内1/3的后方，沿锁骨下动脉和臂丛排列，接收腋尖 群（相当水平）和胸骨旁淋巴结的大部分淋巴汇流,其输出管与颈深下淋巴结输出管合成颈干,汇入胸导管或右淋巴导管或直接注入静脉角,放射治疗在乳腺癌综合治疗中的地位,早期患者乳房保留手术后的根治性放疗改良根治术后高危患者的术后放疗局部晚期乳腺癌的放疗局部区域性复发患者的放疗远处转移的姑息性放疗,诊断流程,治疗流程,治疗原则,乳腺癌应采用综合治疗的原则，根据肿瘤的生物学行为和患者的身体状况，联合运用多种治疗手段，兼顾局部治疗和全身治疗，以期提高疗效和改善患者的生活质量。,保乳手术后放射治疗,目前早期乳腺癌行保乳后行放射治疗的综合治疗法已成为常规治疗方法之一。国内从八十年代逐渐开展这方面临床研究。近年来发表的数量有限临床报告来看、期乳癌经综合治疗后5年生存率为78.8%100% 。美容效果满意率一般达92%,说明这方面疗效已接近国际水平。,保乳手术后是否需要放疗,导管内癌保乳术后放疗 Boyages 荟萃分析1998年 保乳术 保乳术+放疗 全乳房切除 同侧乳房 22.5% 89% 1.4% 复发率,导管内癌保乳术后放疗,1. 导管内癌可以选择象限切除，同时加用术后全乳房照射 。2. 单纯保乳手术，复发率在20%左右，不足以完全控制肿瘤 。3. 单纯导管内癌腋窝的淋巴结可不作处理 。,保乳手术与根治术的美容差异,NSABP-06 试验20年随访结果,1976.8.8 1984.1.27 共1851例、期，T4cm 改良根治术 保乳术+放疗局部复发率 10.2% 2.7%无病生存率 36 2% 35 2%总生存率 47 2% 46 2%,Fisher B et al. N Engl J Med. 347:1233,2002,早期乳癌保乳手术后放疗研究,早期乳癌保乳手术后放疗研究,放射治疗,早期乳腺癌保乳术后放射治疗。 原则上所有保乳手术后的患者均需要放射治疗，可选择常规放射治疗或适形调强放射治疗。70岁以上、TNM分期为期、激素受体阳性的患者可以考虑选择单纯内分泌治疗。,照射靶区,1）腋窝淋巴结清扫或前哨淋巴结活检阴性，或腋窝淋巴结转移1-3个但腋窝清扫彻底（腋窝淋巴结检出数10个），且不含有其它复发的高危因素的患者，照射靶区为患侧乳腺。2）腋窝淋巴结转移大于等于 4个，照射靶区需包括患侧乳腺、锁骨上/下淋巴引流区。3）腋窝淋巴结转移1-3个但含有其他高危复发因素，如年龄小于等于40岁，激素受体阴性，淋巴结清扫数目不完整或转移比例大于20%，Her-2/neu过表达等，照射靶区需包括患侧乳腺，和（或）锁骨上/下淋巴引流区。4）腋窝未作解剖或前哨淋巴结阳性而未做腋窝淋巴结清扫者，照射靶区需包括患侧乳房，腋窝和锁骨上/下区域,放射治疗靶区设计及剂量,1）常规放射治疗乳腺/胸壁野：采用内切野和外切野照射全乳腺。上界：锁骨头下缘，即第一肋骨下缘。下界：乳腺皮肤皱折下1-2cm内界：体中线外界：腋中线或腋后线照射剂量：6MV-X线，全乳DT 50 Gy/5周/25次，不加填充物或组织补偿物, 原发灶瘤床补量。原发灶瘤床补量：在模拟机下根据术中银夹标记定位或手术疤痕周围外放2-3 cm，用合适能量的电子线或X线小切线野。补量总剂量：DT 10-16 Gy/1-1.5周/5-8次。也可采用高剂量率近距离治疗技术进行瘤床补量。,放射治疗靶区设计及剂量,2）常规放射治疗锁骨上/腋顶野：上界：环甲膜水平。下界：与乳腺/胸壁野上界相接，即第一肋骨下缘水平。内界：体中线至胸骨切迹水平沿胸锁乳突肌的内缘。外界：肱骨头内缘。照射剂量：DT 50 Gy/5周/25次，可应用电子线和X线混合线照射，以减少肺尖的照射剂量，并与乳腺切线野衔接。,放射治疗靶区设计及剂量,3）调强适形放射治疗：需在CT图像上逐层勾划靶区和危及器官，以减少乳腺内照射剂量梯度，提高剂量均匀性，改善美容效果；降低正常组织如肺、心血管和对侧乳腺的照射剂量，降低近期和远期毒副作用。采用正向或逆向调强放射治疗计划设计（仍以内切野和外切野为主）。年轻、乳腺大的患者可能受益更大。CT扫描前要用铅丝标记全乳腺和手术疤痕，以辅助CT确定全乳腺照射和瘤床补量的靶区。,和二维治疗相比，基于CT定位的三维治疗计划可以显著提高靶区剂量均匀性，减少正常组织不必要的照射。对于特殊解剖患者的射野衔接具有优势。采用常规定位时，也建议在三维治疗计划系统上优化剂量参考点，选择楔形滤片角度，评估正常组织体积剂量，以更好地达到靶区剂量的完整覆盖，降低放射损伤。,乳腺癌适形放疗和调强放疗,优点 1 乳腺癌适形放疗是采用静态多叶光栏技术(MLC)，使乳腺组织剂量更加均匀 ,减低热点区域。常规照射时在7%-22%间，用MLC后,热点区域减少至7%左右。2 热点部位转移：常规野时,热点在肺组织和部分乳腺组织,使用MLC和IMRT后,高剂量区域转至乳腺组织中。3 减少肺组织受量：常规照射时肺组织受量27-42%之间,MLC后受量减至21%,而使用IMRT后肺组织受量10%左右。4 与锁骨上野相交更均匀，消除非共面的冷热点 。,全乳腺切线照射的缺点,保乳治疗后复发部位绝大部分在原发病灶周围，全乳照射受到质疑乳腺区剂量分布不理想，心肺等组织受量较高疗程需67周，给放化疗的衔接造成困难,全乳腺切线照射的缺点,保乳治疗后复发部位绝大部分在原发病灶周 围，全乳照射受到质疑,乳腺内复发数 同一象限内 复发数 Vilcoq et al. 1981 13 4(31%)Clark et al. 1982 87 84(96%)Schnitt et al. 1984 12 10(83%)Montague et al. 1984 16 12(75%)Clarke et al. 1985 15 9(60%)Nobler & Venet 1985 10 8(80%) 总计 153 127(83%),保乳治疗后 乳腺复发（Krauss DJ, et al. IJROBP S170, 2003）,William Beaumont Hospital1980.1-1997.7: 、期乳癌1448例,中位随访期： 8.5年 同一象限 其它象限 复发率5年 27（93%） 2（7%） 29（2%）5-10年 24（62%） 15（38%） 39（7%）10-15年 8（73%） 3（27%） 11（10%）总 计 59（75%） 20（25%）复发中位期 5.7年 7.4年,乳腺癌放射治疗新动向： 精、小、快,乳腺癌调强适形放射治疗,乳腺IMRT 的主要优点有:提高乳腺靶区内照射剂量的均匀性；降低了肺和心脏的照射剂量；避免了常规放疗中照射野交接处剂量冷、热点的存在,改善了内乳区的剂量分布；IMRT 可以在全乳照射的同时实现瘤床的同步加量,这样既缩短了疗程,又避免了常规放疗中全乳照射与瘤床追加照射序惯进行所造成的正常乳腺组织的重复过量照射。,部分乳腺的短程治疗,照射范围小：全乳腺-1个象限 疗程短：6-7周-1周左右短疗程优点：解决放化疗的衔接问题，方便病人，减少对肺、心脏、大血管的照射剂量,“快”乳腺癌放疗的新趋势是应用分割次数少，每次大剂量（Hypofracnation)的照射方式,保乳手术后乳腺放射治疗的进展： 调强适形放射治疗 部分乳腺短疗程放疗,适形调强放疗的优点,乳腺内剂量分布更均匀肺、心脏及大血管剂量更少乳腺及正常组织的后期放疗反应更轻全乳照射和病灶区加量照射同期进行，缩短疗程,调强适形放疗与切线照射的比较,保乳术后放疗,早期乳癌保乳术后+放疗，110年生存率、局部复发率与根治术一样二野切线方案满意，但为了提高美容效果和减少并发症，仍需采用新技术,放疗副作用,急性：皮肤红斑、脱屑慢性：色素沉着、纤维化、脂肪坏死、疼痛远期：心脏损伤，对侧乳腺癌,放疗方案,常规切线三维适形3D-CRT切线正向调强（野中野）切线逆向调强切线逆向调强五野,CT模拟,固定：乳腺托架患侧上臂举过头，抓住乳腺支架层距5mm上至锁骨上，下包括全肺,调强适形放疗的物理优势,1.避免了传统放疗计划下在乳腺周围组织存在的剂量热点，基本消除了105以上处方剂量的热点。2.由于乳腺组织的独特特点，靠近胸壁乳腺组织丰富，而乳头周围乳腺组织量少，因此，传统计划存在剂量分布不均匀，调强适形放疗技术使得照射靶区内剂量均匀3. 对于瘤床深在的推量可采用同步调强加量的模式，剂量分布优于高能电子线加量。,调强适形放疗的临床优势,1.有效地保护了乳腺周围的重要的组织器官，如心脏，肺，对侧乳腺组织以及同侧肝脏，使得它们免受或者少受照射。2.有效的保护了皮肤，显著降低了传统放疗过程中湿性脱皮的发生率。降低了皮肤色素沉着以及远期皮肤纤维化，皮肤变薄，毛细血管扩展等并发症的发生率。3.在长期的随访中，调强适形放疗后的乳房美容效果优于传统放疗 。,调强适形放疗的潜在价值,1.在此基础之上能够进一步开展部分乳房照射（partial breast irradiation），最大程度减少正常组织不必要的照射。2.瘤床推量与乳腺照射同步进行，缩短治疗疗程，降低临床费用。3.由于放射治疗毒性的降低，有可能开展术后的同步放化疗，缩短术后辅助治疗的时间，提高局部控制率，有可能转化为生存率的提高。,技术路线：1、准备