[临床医学]产伤的预防黄醒华

A GOOD HEALTH !,从胎儿 的生理病理 谈 产 伤 的 预 防 黄醒华,首都医科大学附属北京妇产医院,一、产程中胎儿的生理病理,（一）母体胎盘循环的血液动力学改变 母体子宫动脉的分支配一组子宫静脉分支供应由一绒毛主干分布的绒毛组织，子宫动脉在胎盘部位分支称子宫胎盘动脉或螺旋动脉，经妊娠10周及1420周二次滋养叶细胞的改组使血管呈漏斗状，管径变粗，以利供血。,子宫胎盘动脉向绒毛间腔供血依赖压力差,绒毛间腔914mmHg,动脉平均压6070mmHg,子宫静脉8mmHg,宫缩时子宫胎盘供血的改变,宫缩时宫内压上升，绒毛间腔压力上升，使之与母体压力差减小，如宫内压50mmHg，二程常可达100mmHg以上，使螺旋动脉血流阻断，绒毛间腔与母体处在生理性隔绝阶段，对胎儿供氧及营养物质交换停止。宫缩高峰后，先动脉继而静脉血流恢复，绒毛间腔血流复原，30秒后绒毛间腔内的低氧血全部被新鲜含氧血代替。 正常胎儿可忍受100mmHg以上的压力，但慢性缺氧胎儿常不能承受低于50mmHg的压力。,临产后母亲血压略有上升，约10mmHg左右，如因产程以外的原因使血压下降，则减少子宫胎盘供血。体位性低血压也不容忽视。,正常宫缩具有极性，对称性，节律性，如失去这种规律，出现病理性宫缩，如不协调宫缩， 宫缩过强或过弱，使宫缩持续时间过长，静止期宫内压25mmHg，胎儿就会缺氧。 当胎儿血氧分压低于1820mmHg，血氧饱和度低于30%时胎心就有变化，胎便早泄。,（二）胎儿胎盘血液动力学改变,胎儿与胎盘通过脐动静脉建立循环联系，每一绒毛主干配一组脐动静脉分支，终末血管为绒毛内毛细血管，脐动脉压力60mmHg（收缩压）30mmHg（舒张压），脐静脉压力20mmHg。产程中4080%胎儿脐带会有不同程度受压，如有打结、脱垂缠绕等压迫会更重。脐静脉受压时，胎儿血容量减少，心率加快以代偿，当脐动脉也受压时，使胎儿与胎盘循环中断，胎儿缺氧。如这种受压是短暂可逆的，胎儿可从缺氧状况恢复，如不能缓解，可致严重缺氧以至死亡。,(三 ) 绒毛间腔血容量在宫缩时减少，影响母子间交流。,(四) 血液流变学改变临产后血液浓缩，血球压积升高，血液粘滞度升高，血流速度减慢，血球压积与窒息发生率呈正相关。尤其妊高症、宫内发育迟缓胎儿。,（五）产程中母体营养与代谢变化饥饿、体力消耗、脱水、过度换氧等使许多产妇出现酮症、代谢性酸中毒，影响胎儿pH值。 pH 7.257.35为正常， pH 7.20 ，1/3新生儿Apgar评分 7；pH 7.10，2/3新生儿Apgar评分 7； pH 30分钟，pH渐降。胎头拨露时pH以0.003u/min速度下降，胎头娩出过程中pH以0.04u/min速度下降，胎体娩出过程中pH以0.14u/min下降。二程长，胎头在会阴阻滞过久，pH下降，是新生儿窒息原因之一。,（七）产程中机械力及产道阻力的影响一程末，二程初宫缩压力可高达100200mmHg，骨产道、软产道阻力直接作用于胎头，使胎头变形，颅内压增高，脑浅静脉充血、扩张，是造成机械性脑损伤的重要原因。枕位异常、产道狭窄时儿头塑形超过正常限度，可致脑膜撕裂，颅内出血。,(八）产程中药物、感染、心理因素的影响镇静剂、镇痛剂、麻醉剂抑制胎儿中枢神经系统。高张葡萄糖，可致胎儿高血糖，损伤神经系统。感染因素可通过上行或直接感染方式使胎儿受感染。恐惧、焦虑使母体大量血管活性物质分泌，影响子宫、脐带、胎盘血流，影响宫缩，使产程延长，胎儿缺氧。,（九）助产操作影响手术产如产钳、胎头吸引器、臀牵引、剖宫产均可造成产伤。,（十）胎儿在产程中的适应儿茶酚胺可使胎儿调动适应能力，使低氧、机械力等影响能顺利适应。儿头塑形、呼吸动作改变均为适应调节之表现。,二、产伤定义,狭义产伤指产程中机械作用所造成胎儿的损伤。广义新医学模式定义，产伤不仅包括机械性损伤，还包括产伤中生化、代谢以及生理、心理各种因素造成对胎儿和母亲各种损伤。,三、常见产伤,（一）缺血缺氧性损伤 胎儿宫内窘迫、新生儿窒息、新生儿羊水或胎便吸入综合症、肺炎、缺血缺氧脑病等，均由于产程中母体胎儿气体交换障碍，使胎儿新生儿发生低氧血症、高碳酸血症、酸中毒，从而引起一系列功能障碍。,（二）颅内出血 产伤性-颅骨、硬脑膜、脑组织在胎头受外力而变形时受伤。包括硬膜下出血，（又分幕上性、幕下性出血）；蛛网膜下腔出血。 缺氧性-脑室管膜下，脑室、脑实质出血。,（A）硬膜下出血大脑帘、小脑幕撕裂,上矢状窦的硬脑膜中线向下生长，分隔大脑半球并保持其固定位置，即大脑镰。在颅骨后部分隔大小脑为小脑幕，其间有静脉窦。大脑镰撕裂使上下矢状窦破裂，小脑幕撕裂使直窦、大脑大静脉、横窦破裂。 1、原因：胎头受压不是在中线或不均匀，或突然在一侧加压可致硬脑膜撕裂。见于臀位后出头或产钳位置放置不当或头盆不称胎头在骨盆某处持久不匀受压、剖宫产出头困难。,2、症状：与出血部位、出血量多少有关,如大量出血，生后即出现不安、尖叫、双眼凝视、斜视、局限性惊厥，伴对侧扁瘫，或呼吸暂停。如大量出血，可因失血休克死亡或压迫延髓呼吸循环中枢而死亡。 体检：前囱张力大，拥抱反射亢进，晚期减弱或消失，瞳孔不等大，眼向患侧凝视，一侧肢体肌张力变化，颅骨透照试验患处透光，CT协助诊断。,3、处理：,（1）保暖、保静、吸氧、抬高床头、头部冷敷。（2）颅内压增高者可作冠状缝硬脑膜下穿刺抽出积血，每1-2日一次，至无血性液体抽出，每次不超过10-15ml。如血量多，则需开颅取血肿或开放引流。如不及时处理，数月后可形成硬膜下积液或慢性血肿压迫脑组织，致局灶性癫痫。 降颅内压药物：可用20%甘露醇1.0g/Kg 滴注或地塞米松1-2mg /次静注，以后0.2-0.4mg/Kg，8小时一次。,（3）镇静：苯比巴妥10-15mg/Kg 肌注，日量不超过30mg/Kg。 （4）止血：Vit K1 5mg/d 肌注或静注，新鲜血浆10ml/Kgd。 （5）纠酸：根据动脉血气。 （6）预防感染。,4.预防： (1)及时发现胎位异常，头盆不称及时处理。 (2)提高助产技术，熟练掌握胎吸、产钳、臀助产、臀牵引等技术。 (3)剖宫产无论头、臀位均需按自然分娩机转娩出胎儿，避免粗暴操作。,（B）蛛网膜下出血,1.原因： (1) 缺氧引起毛细血管通透性，血液外渗，流入蛛网膜下腔。 (2) 脑室内出血或硬膜外出血流入蛛网膜下腔。 2.表现： 轻者：症状不明显，或仅有易激惹，肌张力低下。重者：生后2-3天出现嗜睡，反复呼吸暂停，肌张力低下，反应差，足月儿反复惊厥。大量出血则很快死亡。,3.实验室检查： 脑脊液红细胞 3000/mm CT协助诊断。,4.处理： (1) 支持疗法：保暖、保静、营养支持。 (2) 积血过多时腰穿放脑脊液降颅压或脑室引流。,（C）硬膜外出血 1.原因：胎头受压严重，使硬脑膜外层与颅骨内板分离，脑膜中动脉破裂。常伴颅骨骨折。多见于中位或高位产钳或困难低产钳以及胎头在母骶骨中或骶尾部受压过久。 2.表现：出生时即有脑受压表现，很快出现颅内压，囱门膨隆，脑干功能障碍死亡。 3.检查：X片或CT可见到线状或凹陷骨折，并能确定出血部位。 4.处理：手术法除血肿。,（三）外周神经损伤 （A）臂丛神经损伤,1.原因： (1)娩胎头时机转不对，过急人工外旋转使神经过度牵拉。 (2)娩胎头时用力过重压迫胎颈，致神经出血、水肿或断裂 (3)臀位后出头时过度牵拉胎颈部或胎肩部，使神经及鞘膜完全断裂，甚至神经纤维自椎管内牵拉出来，致永久性损伤。,2.损伤病理类型：,(1)神经干纤维断裂永久性神经麻痹。 (2)神经鞘撕裂、出血、水肿数周内症状好转，有痊愈可能。 (3)神经干无形态学损伤，仅功能障碍可恢复。,3. 临床表现：依损伤部位而异。臂丛 神经由颈58及胸1脊神经组成。,（1） 上臂型（Erb氏瘫痪）：伤及颈5 6脊神经， 60 70% 表现为患肢下垂，紧贴躯体一侧，上臂内收内旋，肘关节伸直，前臂旋前，腕指关节屈曲，手指及腕能活动。 重者伴脑神经损伤，可有呼吸困难。,（2）前臂型（Klumpke瘫痪）：伤及颈7、8和胸1脊神经，占10% 。 表现：前臂瘫，手腕部不能屈曲，大小鱼际萎缩，水肿，握持反射消失，臂部感觉迟钝。重者伴颈交感神经损伤，出现Horner综合症：患侧瞳孔小，上眼睑下垂，眼裂稍小，眼球轻度下陷，面部少汗。 （3）全臂型：伤及颈5至胸1脊神经，占 20% 。 表现：肩关节内旋内收，肘关节伸直，前臂旋前，屈指屈腕。整个患侧上肢完全瘫痪，预后差。,4.处理： (1)鉴别诊断，除外锁骨、肱骨骨折，及脑性瘫痪。 (2)上臂型：将患臂置于外展、外旋及肘关节屈曲位固定，使肌肉松弛，休息，利于恢复，腕部用布条将患肢肩外旋、外展，上举于枕上812周。前臂型：保持手指功能握物状，腕关节15背曲位，4周。 (3)伤后23周行物理疗法，如按摩、针灸、理疗、被动运动。 (4)如6月后无改善，则需要用外展支架，预防肩关节挛缩。 (5)如1 2年仍不能恢复，可行神经吻合术。,5.预防： (1)熟练掌握正确接生技术。 (2)产前估计胎儿体重，预测巨大儿肩难产可能。 (3)掌握肩难产处理。 (4)每一新生儿应在出生后进行全面系统检查，发现产伤及时处理。,（B）面神经损伤,1.原因： (1)外周面神经受压受损，多见于产钳助产，一钳叶压迫面神经出颅部位茎突乳突孔。 (2)儿头通过产道入口骶岬时受压，使外周面神经受压。 2.表现：患侧鼻唇沟变浅或消失，哭时口角向健侧歪斜，患侧眼睑不能闭合。 3. 鉴别诊断：产钳所致可在患侧茎乳突处有压痕。自然分娩，骶岬受压侧为后顶部一侧之面部有症状。先天性面肌瘫痪则不一定在后顶侧面部，而且无产钳压痕。,4.处理：,(1) 神经营养药如VitB1。(2) 局部按摩、针灸。(3) 保护患侧角膜，防干燥损伤。(4) 大部分于生后二周内可恢复。(5) 如不能恢复者，系面部神经断裂，可作神经吻合术。,（四）骨折：,颅骨线状骨折、凹陷骨折、锁骨骨折、四肢长骨骨折如肱骨、股骨。 除少数大理石病等先天异常致自发性骨折外，大部分为外伤性骨折。,（A）锁骨骨折 1.原因： (1) 头位胎儿双肩出骨盆出口前后径时，前肩在耻骨联合下方受创。 (2) 臀位胎儿娩头时过度压迫肩锁骨部。 (3) 骨盆入口前后径狭窄，胎肩以肩横径处于此径线时，在宫缩时前肩在耻骨联合上缘撞击。 (4) 肩难产时用力娩前肩，或正常接生时前肩未充分娩出，急于抬肩。 (5) 肩难产时为缩小肩径而人工切断锁骨。,2. 表现：多为锁骨中部或中外1/3处骨折，可分完全性与不完全性（青枝骨折）。 (1) 完全性骨折：双侧锁骨不对称，患侧肩部活动受限，动上臂时患儿哭闹，局部可及骨磨擦音，锁骨曲度改变，患处骨折移位时呈角，拥抱反射减弱，不久即有局部水肿，二周后局部骨痂形成。 （2）不完全骨折，局部表现不明显，仔细触摸可及骨折处呈角。 （3）必要时X片可证实。,3. 处理： (1) 制动：完全骨折有错位时，将患肩上抬，上肢与胸部固定，或8字绷带固定于胸前，二周骨痂形成。 (2) 青枝骨折时，注意不要牵动患肢，可不固定。 (3) 预后好。 4.预防： (1) 注意娩肩机转。 (2)正确处理臀助产、臀牵引后出头及肩难产。,(B)肱骨骨折 1.原因：臀位娩出时上肢上举，娩出时硬性牵拉肱骨所致。 2.表现：骨折多位于中段，中1/3横断骨折多见。 (1)患肢肿胀，骨折处有骨摩擦音。 (2)患肢活动受限，被动活动时啼哭不安。 (3)如合并桡神经损伤，则有腕下垂，伸拇伸肢活动障碍。 3.X片可了解移位情况。 4.处理：(1)对位后小夹板固定34周。 (2)如合并桡神经损伤时，12月内自行恢复，预后良好。,（C）股骨骨折 1.原因： (1) 臀牵引或内倒转时，未按分娩 机转，强力牵拉胎儿下肢。 (2) 臀位剖宫产时强拉下肢或旋转胎足时，股骨卡在子宫內，造成骨折。 2.表现：多发生在中1/3 。 (1) 局部肿胀，由于屈肌收缩，使患肢向前向外呈角变短。 (2) 患肢活动受限，被动运动时啼哭不安。 3.X片确诊。,4.处理：局部固定 (1) 双下肢悬吊牵引法： 双下肢二侧贴橡皮膏，外用绷带固定，将双下肢通过橡皮膏固定于一木板上，通过滑轮，使髋关节呈90屈曲位，臀部距床面34cm，作垂直牵引。牵引时注意观察足趾血循环，贴粘处有无局部皮肤过敏。橡皮膏贴粘前皮肤涂安息香酸酊，防止皮肤受损。橡皮膏固定时不超过骨折断端。,(2) 躯干固定法： 患肢髋关节完全屈曲，关节伸直位将患肢固定于胸腹壁的前外侧，足置于肩上。 注意观察：足部循环有无股动静脉循环不畅，断端有无向后成角畸形。 6. 预后 良好，但如牵引不当可遗留畸形。,（D）颅骨骨折,1.原因：(1)胎儿颅骨在母产道骶骨岬、尾骨或耻骨联合处过久受压 (2)产钳或胎头吸引器助产使局部颅骨受压 2.表现：有凹陷性骨折及线状、纹状骨折。 (1) 如为凹陷性骨折，下陷 5mm 可有局部脑受压表现。 (2)常伴骨膜下血肿，头部触诊时可触及凹陷骨折。 (3)器械助产时常致裂纹状或线状骨折，如合并硬膜下出血，或脑组织损伤，则可出现颅内出血的症状与体征。 (4)X片可确诊。,4. 处理： (1)凹陷骨折5mm或有颅内出血，需做复位手术。 (2)如无脑症状，骨折4500g则为19.0% 。 (2)母亲合并糖尿病：同等体重肩难产率高出10个百分点。 (3)母亲肥胖、骨盆狭窄、过期妊娠、以往肩难产史等。,3.对围产儿影响 (1) 胎儿及新生儿窒息 (2) 颅脑损伤 (3) 骨折 (4) 胸锁乳突肌血肿 (5) 臂丛神经损伤 (6) 第一产程延长，先露下降停滞 (7) 第二产程延长 (8) 阴道器械助产颈长、肩展,4.处理： HELPERR 口诀 H：Help（请求帮助其他接生人员、新生儿科医生、必要时麻醉人员） E：Evaluate 判断是否需要会阴切开。 L：Legs 抬高大腿，髋部屈曲，大腿压向腹部（McRobert手法),可拉直腰椎及骶椎的突起，增加骨盆前后径，使胎儿脊柱侧曲，减少40%肩难产。 P：Pressure 耻骨上方加压，用手掌将前肩内收，可持续用力或间断样用力，进行3060秒。 E：Enter 术者手进入阴道 Rubin手法：从阴道后方进入到胎儿前肩的后部，向肩胛骨用力，使全肩内收并旋转至斜径上，继续McRobert手法。,如无效，Woods 旋转法：从阴道前方进入到胎儿后肩，轻轻将肩推向耻骨，使后肩转为前肩，也可与 Rubin 法结合，双手合作，一手推后肩，一手推前肩，使肩径旋转，并牵引娩出。 R：Remove 取出后上肢：顺着后肩臂后方往下达到肘部，在肘关节处施力使前臂屈曲至胸前，以洗脸式使前臂由胸前向面部然后从耻骨联合下方娩出。 R：Roll 反转病人，四肢着床All four position ， 增大骨盆前后径，使胎儿因重力移向骨盆前方，轻轻牵引，先娩后肩再前肩。如牵引困难，可从骨盆后方进入阴道进行以上操作。,如以上处理无效可行