妇科病史及检查

妇科病史及检查,第二十四章,1,1.掌握妇科病历书写规范。2.熟悉妇科临床检查的方法要点及注意事项 。3.了解妇科疾病常见症状的鉴别要点 。,教 学 大 纲,2,第一节 妇科病史,3,如何获取病史？（gynecological history）,询问性生活史。,态度和蔼、语言亲切；,融洽交流、耐心细致；,有目的性；,避免暗示和主观臆测；,危重患者初步了解病情后， 应立即抢救；,保护患者隐私；,4,(一)一般项目(二)主诉(三)现病史(四)既往史,(五)月经史(六)婚育史(七)个人史(八)家族史,病史内容,5,主要症状/体征+时间,主 诉,6,现病史：发病就诊(住院)时,围绕主诉展开内容 (1) 患病过程 (2) 诊治经过 (3) 患病后一般情况 (4) 重要的阴性资料,起、因、症、变、随、食、查、治,7,不遗漏按顺序不与现病史混淆,既往史,8,月经史,记录方式：,经期,周期,初潮,末次月经（LMP）,末次月经若与既往正常月经有差别，还应问清前次月经（PMP）情况。,绝经后患者应问明绝经年龄，绝经后有无阴道出血、白带增多或其他不适。,9,婚育史,婚次及每次婚龄，是否近亲结婚，爱人健康状况， 有无冶游史，性病史及双方同居情况 。,足月产、早产及流产次数以及现存子女数。如：足月产3次，无早产，流产1次，现存2子女，可表示为3-0-1-2或G4P3。,分娩方式、难产史、婴儿出生情况，产后出血、产褥感染、流产史、末次流产或分娩时间、避孕措施。,10,11,第二节 体格检查,12,体 格 检 查,全身检查：同内科查体腹部检查：视、触、扣、听,盆腔检查,注：1.在盆腔检查前进行,2.合并妊娠行产科检查,13,盆 腔 检 查,关心、体贴患者、动作轻柔； 排空膀胱、一人一单、膀胱截石位；避免经期检查，如阴道异常出血必须检查者，应消毒外阴；无性生活者禁行阴道窥器检查及双合诊检查，应行直肠腹部诊。必要时知情同意。男医生检查患者时应有另一名女性医护人员在场。检查不满意者，行B超检查或麻醉后检查。,14,膀胱截石位,15,检查方法及步骤：,发育情况，是否有畸形、皮炎、红肿、溃疡、赘生物或肿块 。尿道口、阴道口、处女膜。嘱患者向下屏气，了解是否有阴道前后壁脱垂、子宫脱垂或尿失禁等 。,（一）外阴部检查,16,17,检查方法及步骤：,询问是否有性生活史选择合适的型号正确的检查手法 视诊阴道及宫颈,（二）阴道窥器检查,18,19,检查前的窥器,张开的窥器,操作时的窥器,20,窥器放置方法,21,窥器放置方法,22,窥器放置方法,23,窥器放置方法,24,25,宫颈炎,宫颈糜烂,26,宫颈刮片,27,宫颈活检,28,前庭大腺脓肿,触诊前庭大腺,29,盆腔检查中最重要的项目，妇产科医生的基本功。 检查者一手的两指或一指放入阴道，另一手配合腹部检查。可了解阴道、宫颈、宫体、输卵管、卵巢、宫旁结缔组织及骨盆内壁的情况。,检查方法及步骤：,（三）双 合 诊,30,双 合 诊,31,触诊后位子宫,触诊双侧附件,32,卵巢增大,卵巢囊肿,33,经直肠、阴道、腹部联合检查，可弥补双合诊的不足。 可扪清后倾或后屈子宫的大小。可了解子宫后壁、宫颈旁、直肠子宫凹陷、宫骶韧带及盆腔后部的病变，及其与周围脏器的关系。在生殖器官肿瘤、结核、内异症、炎症的检查中尤为重要。,检查方法及步骤：,（四）三 合 诊,34,三 合 诊,35,检查后倾后屈的子宫,36,检查者一手示指伸入直肠，另一手在腹部配合检查。 适用于无性生活史、阴道闭锁或有其它原因不宜行双合诊的患者。,检查方法及步骤：,（五）直肠-腹部诊,37,直肠腹部诊,38,盆腔检查结果的记录,外阴阴道宫颈宫体附件,39,外阴：发育正常，已婚未产式, 阴毛分布呈倒三角形，大小阴唇对称，无赘生物；阴道：通畅,可容两指,阴道粘膜无充血,分泌物呈蛋清样,量少,无异味；宫颈：大小正常,表面光滑,无赘生物,无接触性出血及宫颈举痛；宫体：前倾前屈位,正常大小,活动良好,无结节及压痛；附件：双侧附件区未触及肿物,无压痛,无增厚。,举 例,40,第三节 妇科疾病常见症状 鉴别要点,41,妇科五大常见症状,一、阴道流血,二、异常白带,三、下腹痛,四、外阴瘙痒,五、下腹部肿块,42,（一）原因,卵巢内分泌功能失调：激素的紊乱与波动妊娠相关：流产，异位妊娠，滋养细胞疾病生殖器炎症：感染性及非感染性生殖器肿瘤：良性，恶性创伤及异物外源性激素与全身疾病有关：血液病等,一、阴道流血,43,无排卵性功能失调性子宫出血早期子宫内膜癌,（二）临床表现,1.经量增多：,子宫肌瘤排卵性月经失调放置宫内节育器,2.周期不规则的阴道出血：,44,宫颈癌子宫内膜癌,3.无任何周期/长期持续阴道出血：,4.停经后阴道出血：,育龄妇女：与妊娠有关 ， 如：流产、宫外孕、葡萄胎围绝经期妇女：多为功能失调性子宫 出血（ 排除生殖道恶性肿瘤）,45,早期子宫颈癌宫颈息肉粘膜下肌瘤,5.阴道出血伴白带增多：,6.接触性出血：,晚期宫颈癌、子宫内膜癌粘膜下肌瘤伴感染,46,排卵性月经失调 宫内节育器的副反应子宫内膜异位症,7.经间出血：,8.经前或经后点滴出血：,排卵期出血,9.绝经多年后阴道出血：,10.阵发性阴道排出血水：,11.外伤后阴道出血,47,新生女婴儿：来自母体的雌激素水平下降幼女：性早熟或生殖道恶性肿瘤青春期少女：无排卵性功能失调性子宫出血育龄妇女：与妊娠有关的疾病围绝经期：无排卵性功能失调性子宫出血， 但应首先排除生殖道恶性肿瘤,年龄对诊断有重要的参考价值,48,从病史出发,合并症出/凝血障碍内分泌/代谢性疾病其他药物及其他治疗或操作既往史及治疗情况,49,一些与出血有关的概念,DUB (disfunctional uterine bleeding)：功能失调性子宫出血，据估计有超过20%的育龄期妇女有过DUBAUB (abnormal uterine bleeding)：异常子宫出血，往往指异常阴道出血Menorrhagia：月经过多HMB (heavy menstrual bleeding)：经量过多Polymenorrhea：月经频发,50,病例一：,18岁，大一学生，游商场时晕厥来院，腹痛伴少量阴道出血。否认性生活，末次月经一周前，较前次推后5天，量偏少。血压94/56，贫血貌，下腹压痛/反跳痛。阴道少量出血，宫颈举痛，盆腔查不清。腹腔穿刺：抽出不凝血。血hCG1860miu/mlB超：腹腔大量积液，左附件包块5*4cm。腹腔镜：右侧输卵管妊娠破裂,51,病例二,16岁，高一学生。阴道出血2天，加剧2小时。14岁初潮，不规律，前次月经3月前。否认性生活。平素刷牙易出血血压110/70，贫血貌，下肢少量淤斑。,52,少量透明蛋清样/白色稀糊状无腥臭味PH20%有意义微生物学检查血尿常规及血清学检查,61,病例三,35岁，外阴瘙痒，白带增多，性交痛。一周前患上感，自服抗生素，昨已停药。白带白色豆渣样，粘膜红。10%KOH滴片：见大量菌丝。,62,病例四,27岁，白带增多，有味，稍痒。白带似稀牛奶状，腥臭。氨试验阳性，线索细胞20%。,63,病例五,44岁，白带黄而多，痒，臭。大量黄色白带，有泡沫，臭。生理盐水滴片：可见大量滴虫。,64,起病缓急下腹痛部位下腹痛性质下腹痛时间腹痛放射部位腹痛伴随症状,三、下腹痛,65,1.起病缓慢而逐渐加剧内生殖器炎症 恶性肿瘤2.急骤发病卵巢囊肿蒂扭转或囊肿破裂 子宫浆膜下肌瘤蒂扭转3.反复隐痛后突然撕裂样剧痛 输卵管妊娠破裂或流产,（一）起病缓急,66,1.下腹正中：子宫病变2.一侧下腹痛：卵巢囊肿蒂扭转 输卵管卵巢炎症 应除外急性阑尾炎3.双侧下腹痛：子宫附件炎性病变4.整个下腹痛：卵巢囊肿破裂 输卵管妊娠破裂 盆腔腹膜炎,（二）下腹痛部位,67,1.持续性钝痛 炎症或腹腔内积液2.顽固性疼痛 晚期生殖器癌肿3.阵发性绞痛 子宫或输卵管收缩4.撕裂性锐痛 输卵管妊娠 卵巢肿瘤破裂5.下腹坠痛宫腔内有积血、积脓,（三）下腹痛性质,68,1.月经周期中间：排卵性疼痛2.经期：原发性痛经 子宫内膜异位症3.周期性下腹痛但无月经来潮： 先天性生殖道畸形 术后宫腔、宫颈管粘连,（四）下腹痛时间,69,至肩部腹腔内出血 至腰骶部 宫颈、子宫病变 至腹股沟及大腿内侧 该侧附件病变。,（五）腹痛放射部位,70,有停经史妊娠合并症伴恶心、呕吐 卵巢囊肿蒂扭转有畏寒、发热盆腔炎症感染有休克症状腹腔内出血 有肛门坠胀 子宫直肠陷凹有积液伴有恶病质生殖器晚期癌肿,（六）腹痛伴随症状,71,病例六,27岁，痛经。继发性，进行性加重，性交痛，肛坠。子宫活动稍差，子宫后方小触痛结节，左侧附件区5-6cm包块，欠活动。B超：左附件区5cm囊中，内见细小光点。CA125： 47U/L,72,病例七,32岁，下腹痛3天，加重1小时，伴阴道出血。末次月经2月前，早孕，1周前开始少量出血。阴道较多鲜血，宫口可见组织物。,73,病例八,26 岁，人流术后1月，腹痛，发烧。人流术后一直出血，腹痛，时轻时重，一周前起加剧，发烧，血性分泌物，臭。外院一直抗生素治疗。宫口见一脓性组织梗阻，拔除后流出脓液。术后辅以抗生素，一周后痊愈。,74,75,四、外阴瘙痒 Pruritus vulvae,1.局部原因：外阴阴道假丝酵母菌病、 滴虫阴道炎等,2.全身原因：糖尿病、黄疸、 妊娠期肝内胆汁淤积症等,3.不明原因。,（一）原因,76,1.外阴瘙痒部位：阴蒂、小阴唇、大阴唇、会阴、肛周等，可有抓痕、血痂等,2.外阴瘙痒的症状与特点：阵发性发作，也可持续性，夜间加重。瘙痒程度因不同疾病和不同个体而有明显差异。,（二）临床表现,77,1、囊性：充盈的膀胱 卵巢囊肿、输卵管积水2、实性： 良性 妊娠子宫、子宫肌瘤、 卵巢纤维瘤、附件炎块、 恶性肿瘤。,五、下腹部肿块,（一）根据肿块质地不同分类,78,（二）根据发病器官或部位不同分类,肠道 泌尿道 腹壁 腹腔 生殖道：最多见,79,妊娠子宫、葡萄胎 子宫肌瘤 子宫腺肌病 子宫畸形：双子宫或残角子宫 子宫阴道积血或子宫积脓 子宫恶性肿瘤,1、子宫增大,80,输卵管妊娠 附件炎性肿块 卵巢非赘生性囊肿 卵巢赘生性囊肿 卵巢生理性囊肿,2、子宫附件肿块,81,粪块嵌顿 阑尾周围脓肿 腹部手术或感染后继发的肠管、 大网膜粘连肠肠系膜肿块 结肠癌,3、肠道肿块,82,充盈膀胱 盆腔肾,4、