淋巴瘤诊疗规范(2018年版)

淋巴瘤诊断和治疗规范(2018年版)一、概述淋巴瘤是我国最常见的恶性肿瘤之一。国家癌症中心公布的数据显示，2014年我国淋巴瘤的诊断发生率预计为5.94/10万人，2015年约6.89/10万人。淋巴瘤的病理类型复杂，治疗原理多样，因此为了进一步提高淋巴瘤的诊断和治疗能力和标准化，调整抗癌药物供应保障相关政策，确保医疗质量和安全，目前中国恶性淋巴瘤诊疗规范（2015年版）的修订和更新。二、淋巴瘤的诊断应该结合患者的临床特点、身体检查、实验室检查、影像检查、病理等进行诊断。(a)临床症状淋巴瘤的症状包括全身和局部症状。全身症状包括不明原因的发烧、酸、体重减轻、皮肤瘙痒、无力等。局部症状可能出现在身体的所有器官和组织中，通常分为两大类，淋巴结和淋巴结除外。最常见的症状是无痛进展性淋巴结的扩大。如果有这种症状的患者在第一医院接受治疗，应尽早转移到中级医院或肿瘤专科医院。(b)体格检查要特别注意淋巴结是否增加、肝脾大小、伴征及一般状态等。(c)实验室检查人体免疫缺陷病毒，包括血液检查、肝肾功能、乳酸脱氢酶(LDH)、2微球蛋白、红细胞沉降速度、乙型肝炎和丙型肝炎病毒检查、骨髓吸入细胞学和活检与原发性胃肠道粘膜相关的b细胞淋巴瘤需要例行幽门螺杆菌(Hp)染色检查。NK/T细胞淋巴瘤患者应检查外周血EB病毒DNA滴。有侵犯中枢神经系统危险的患者，要接受腰部佩戴和脑脊液生化、常规学、细胞学检查。(d)影像检查一般影像检查方法：电脑断层扫描(CT)、核磁共振成像(MRI)、正电子发射电脑断层扫描(positron emission template)1.CT:目前仍是淋巴瘤分期、再分期、疗效评价和后续诊断的最常见的影像检查方法，碘对比剂禁忌症患者应尽可能使用增强的CT扫描。MRI:对中枢神经系统、骨髓和肌肉部位病变，应首选MRI检查。MRI检查对肝、脾、肾、子宫等实质器官疾病可以选择，也可以首选。特别是增强CT扫描，或发现可疑病变后，用CT做进一步检查是不可取的。3.PET-CT:目前是惰性淋巴瘤分期和再手术、疗效评价和预后等的最佳检查方法。在以下情况下推荐pet-CT: pet-CT是霍奇金淋巴瘤(Hodgkin lymphoma，HL)和FDG (fluorodeoxyglucose)亲和性高的非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin lymphoma，non-hodg kin lymphoma)但是，对于FDG亲和性低的淋巴瘤亚型，如惰性淋巴瘤，治疗前分期检查仍有改善CT扫描的希望。如果有影像临床征象，PET-CT可用于中期疗效评价用途，但还处于临床研究阶段，因此根据中期PET-CT结果改变治疗方案要慎重。 HL和大部分弥漫性B细胞淋巴瘤(Diffuse large B cell lymphoma，DLBCL)的情况下，如果PET-CT提示明确骨髓侵犯，则无需进行骨髓活检。PET-CT从惰性淋巴瘤转换为更具攻击性的病理类型时，可作为选择活检部位的依据。PET-CT对疗效和预后等方面优于其他方法，可选择性使用。4.超声：可用于浅表淋巴结和睾丸、甲状腺、乳腺等浅表器官病变的诊断和诊断，但一般不能用于淋巴瘤的分期诊断。有利于浅表淋巴结和浅表器官(如睾丸、乳房等)病变的诊断和治疗，可以日常使用。腹部、骨盆淋巴结检查可选择性使用。对肝、脾、肾、子宫等骨盆实质器官的评价可以作为CT和MRI的补充，尤其是不能增强CT扫描的时候。在浅表淋巴结清扫活检中，选择超声表现有异常的淋巴结进行超声检查，可以提高活检的准确性。超声引导下活检也适用于深淋巴结、肝、纵隔等病变的诊断。5.同位素骨扫描：淋巴瘤骨侵犯患者的全身骨显像缺乏特征性变化，需要与骨转移瘤、多发性骨髓瘤、骨结核、骨纤维异常增殖症、甲状旁腺功能亢进症、感染性疾病等一起确认，并需要与患者的病史、实验室检查及其他影像检查结合。常规骨扫描(99Tcm-MDP)对新治疗的HL患者的临床评价有限，但骨扫描在原发性骨淋巴瘤治疗后的随访和预后评价优于CT。(e)其他目标检查(1)疑似胃肠道侵犯的患者，应接受胃镜和肠镜检查。(2)日常心电图检查；决定使用心血管疾病、高龄或蒽类药物的人，有选择地进行超声心动图检查。(3)提示巴洛欣，并有肺基础病变的人应接受肺功能检查。(VI)病理检查病理检查是淋巴瘤诊断的主要手段。淋巴结病变应尽可能切除整个淋巴结。淋巴结病变为浅表时，应尽量选择颈部、锁骨、腋窝和淋巴结。空心针吸只针对不能有效安全地取出或切除病变组织的患者。第一次诊断最好切除或切除病变组织。以复发患者为例，如果不能获得切除或切除的病变组织标本，可以病理诊断通过空芯针穿孔获得的病变组织。淋巴瘤的病理诊断应综合应用形态、免疫组织化学(IHC)、遗传学和分子生物学技术、流式细胞术等，没有个别定义为“金标准”的方法。1.形态学：在淋巴瘤的病理诊断中非常重要，其他类型的淋巴瘤具有特征性和诊断性的形态学特征。2.IHC:免疫表型，可用于识别b或T/NK细胞、肿瘤细胞分化和成熟度等淋巴瘤细胞。结合相关IHC标记对不同病理亚型的鉴别诊断。3.荧光原位杂交(FISH)检测技术：可以发现特定染色体断裂、易位或扩增等，并对特定染色体异常相关淋巴瘤的辅助诊断(如Burkitt淋巴瘤相关t (8)提供指导。14)易位、滤泡淋巴瘤相关t(14；(18)易位、外粘膜相关淋巴组织边界区淋巴瘤相关t(11；18)易位、幔细胞淋巴瘤相关t(11；(14)与易位和双重打击或3打击高层b细胞淋巴瘤相关的MYC(8q24)、BCL2(18q21)和BCL-6(3q27)重排等。4.淋巴细胞抗原基因重排检测技术：淋巴细胞受体基因单克隆重排是淋巴瘤细胞的主要特征，可用于识别淋巴细胞增殖的单克隆性和多克隆性，通过IHC诊断失败的淋巴瘤，是形态学和IHC检查的重要补充。其他：对常见病理诊断方法(包括原位杂交、第二代测序、NGS)和流式细胞技术)的有益补充。随着新的检测方法的出现，淋巴瘤的病理诊断也随着病理学研究的深入，出现了新的变化。在2017年修订版WHO淋巴瘤分类中，ALCL(anaplastic large cell lymphoma，ALCL)分为alck阳性ALCL，ALK阴性ALCL，乳腺移植相关ALCL。ALK阴性ALCL的部分患者，6p25染色体DUSP22和IRF4重排患者预后好，TP63重排患者预后差。外周T细胞淋巴瘤(peripherastic T-cell lymphoma，AITL)和滤泡辅助T细胞(follicular helper T cells，TFH)表型三、淋巴瘤分期与慢性淋巴细胞白血病、皮肤T细胞淋巴瘤、原发性鼻NK/T细胞淋巴瘤和原发性胃、肠、中枢神经系统淋巴瘤等特定原发性淋巴结后的NHL不同，Ann-Arbor分期系统已经过修订，适合特定外部器官和部位的NHL。四、淋巴瘤放射治疗放射治疗是淋巴瘤综合治疗的重要组成部分，术中选择放射治疗线束、沙雅和剂量的方法取决于具体病例的治疗目的和诊疗条件。使用光子、电子和质子等射线，可以最大限度地保护靶区的合理范围和正常组织。在某些情况下，特别是为了治疗目的而使用寿命较长的患者，可以大幅提高临床效益，并在适当的时候建议使用复杂的放射疗法，例如intensity modulated radiation therapy(IMRT)、呼吸和呼吸调节、影像引导、甚至质子治疗等。根据放疗的目的和作用，淋巴瘤放疗的适应证分为根治治疗。部分综合治疗；化疗不能忍受或抵抗，结构治疗残余病变；缓解治疗。放射治疗分为全淋巴调查(TLI)和辅助全淋巴调查(sub-Total lymphoid irradiation，STLI)。TLI通常包含披针形野骨盆野(如果未移除脾脏，则需要进行脾脏调查)，STLI可以省略部分摄影区域，不再用于HL综合治疗。IFRT(嵌套现场射频)仅照射化疗前侵犯淋巴结的整个淋巴结区域，复盖所有已知肿瘤部位和相邻部位。随着图像诊断和同等放射治疗技术的发展，IFRT在HL和侵袭性淋巴瘤中更精确的纵坐标淋巴结(involved-node radiotherapy，INRT)或常规部位调查(involved-site radiotherapy，ISRT)附件：INRT:充分评估化疗前肿瘤，在放疗体上进行PET-CT检查，在化疗后融合到放疗的位置CT，准确调查所有化疗前替代肿瘤的位置的INRT。这个定义强调了放射线是化疗前替代肿瘤体积(GTV)的范围，第二是在化疗前正确的治疗姿势上要有PET-CT评价。ISRT:在无法获得化疗前治疗体位PET图像的情况下，适当增加沙雅，复盖治疗的不确定性。参考化疗前后的影像信息，勾画化疗前肿瘤的位置，并在外部放置弥补不确定性的界限。定义和绘制ISRT目标区域：ISRT连接内病变：目前，ISRT用作对化疗敏感的NHL和HL标准靶区草图方法。此程序需要基于CT模拟集成其他现代成像工具，如PET和MRI。ISRT的目标主要是包括新诊断时受伤的淋巴结。sano pack会去除电话学疗法之前或手术之前早期相关的所有部位，但排除肺、骨骼、肌肉、肾脏等附近正常组织。化疗前或活检前的GTV是确定客户端目标卷(CTV)轮廓的基础。为了考虑有问题的无症状病变和原肿瘤图像的准确性，设置CTV时，可以根据临床判断适当的扩展边界。惰性NHL的情况是，使用放射疗法时，有扩大辐射暴露的倾向。例如，FL的射击应大于DLBCL的化疗后的辐射。调查时根据CTV充分考虑长期运动形成的内部目标区域(ITV)，然后配置计划目标区域(planning target volume，PTV)。ISRT外病变：外结节的射光原理与我的结节相似。但是CTV需要整个器官，比如眼睛、乳房、胃、涎腺、甲状腺。其他外部器官，如肺、骨头、皮肤，可以考虑部分器官暴露。大多数情况下不需要无侵犯淋巴结的预防调查。放射治疗能力：HL的激进容量为36-40 gy，化疗后高级缓解(CR)(亚临床病变)20-30 gy。低级别恶性NHL的激进放射剂量为24 30gy，DLBCL化疗CR后综合放射治疗30 40gy，PR后综合剂量为40 50gy。外鼻NK/T细胞淋巴瘤(Extranodal NK/T-cell lymphoma，nasal type，ENKTL)的激进照射剂量为50 56 gy。五、淋巴瘤综合治疗是一组具有多种临床特征、多种诊断标准和治疗方法的恶性肿瘤，诊断时要明确淋巴瘤患者病理亚型和预后不良的分子病理学变化，通过相关影像诊断技术明确患者的分期，综合临床特点和检查，根据每个预后危险的判断标准判断其预后；选择合理的内科治疗(化疗、针对性治疗和/或生物免疫治疗等)、放射治疗和必要的外科治疗等综合治疗。这是为了最大限度地提高临床治愈或疾病长期无尘前的生存，最大限度地提高患者的生活质量。六、淋巴瘤的中医药治疗淋巴瘤有TCM综合征，通常包含两种或多种综合征元素。可分为气虚、阴虚、血虚、痰、血瘀、气滞等六种证型。目前，中医治疗淋巴瘤主要在内科治疗及放疗后缓解副作用，对改善食欲、体力及免疫低下等晚期患者起到治疗支持作用。适应者：内科治疗及放射治疗中，治疗后恢复期及晚期患者。治疗：口服汤药、中成药、中成药及外用、针灸等其他中药治疗。Vii .常见淋巴瘤病理类型的临床特点、诊断和治疗(a)霍奇金淋巴瘤(HL)HL是一种独特的淋巴系统恶性疾病，男性比女性多，男性与女性的比例为1.4:1-1.3:1。发病年龄在欧美发达国家是15 39岁，50岁以后典型的双峰分布。在包括中国在内的东亚，发病年龄在30 40岁左右，单峰分布。1.临床症状：90%的