2015践行标准安全输液

践行标准 安全输液,内分泌科杨 霞2015.8,来 源,静脉治疗护理技术操作规范2014.5.1起实施,山西护理学会组织“行标”解读,护理管理学习班（太原）护理管理学习班（忻州）护理管理学习班（运城）护理管理学习班（临汾）护理管理学习班（汾阳）护理管理学习班（大同）静脉治疗疗高峰论坛会（太原）地市护理学会、基层医院解读6场山医大二院解读7场,临床护理实践指南（2011版）美国静脉输液学会（INS）指南肿瘤治疗通路工具指南（ONS）（2013出版）静脉治疗护理实践 （2009年出版）,制定“行标”主要依据,宜 适合：适宜,可 允许：许可,不应,不宜,能够,应 必须：应该,推荐,强制,助动词对程度解释,就高不就低,“可” “宜” “应”的比较,6.1.2 静脉导管穿刺和维护应遵循无菌技术操作原则。6.1.4置入PVC时宜使用清洁手套，置入PICC时宜遵守最大无菌屏障原则。6.2.3一次性静脉输液钢针宜用于短期或单次给药，腐蚀性药物不应使用一次性静脉输液钢针 6.2.5PICC宜用于中长期静脉治疗，可用于任何性质的药物输注，不应用于高压注射泵注射造影剂和血液动力学监测（耐高压导管除外）。6.2.6CVC可用于任何性质的药物输注、血液动力学的监测，不应用于高压注射泵注射造影剂（耐高压导管除外）。6.2.7PORT可用于任何性质的药物输注，不应使用高压注射泵注射造影剂（耐高压导管除外）。,穿刺工具种类,输液附加装置,输液器种类,导管维护装置,皮肤消毒液,1.中国静脉输液风险有哪些？2.如何应对静脉输液风险？3.行标在输液安全管理的意义！4.行标实施前后输液状况调查5.“行标”实施的注意点,导 引,临床输液实践类型,输液风险有哪些,工具应用,流程规范,人员培训,患者教育,效率差/不易使用导致并发症材料、材质不当,没有标准/规范流程复杂/简单执行监督欠缺,人力资源欠缺更有效的教育方法及流程缺乏,基础/进阶培训新护士培训专业队伍建设,输液风险发生的原因,什么是输液安全管理？,遵照行业标准通过流程改造、工具应用及教育培训，以减少病人及医护人员双方的输液风险，达成输液最佳成果,工具应用,流程规范,人员培训,患者教育,从指南中学习、了解正确的事 1.美国CDC CRBSI指南 2.美国输液治疗实践标准（INS） 3.中华护理学会“输液治疗护理实践” 4.静脉治疗护理技术操作规范结合医院现状，并制定SOP,指南/标准/规范 为什么重要？,流程 规范,1.范围2.规范性引用文件3.术语和定义4.缩略语5.基本要求6.操作程序7.静脉治疗相关并发症处理原则8.职业防护,本“行标”主要内容,输液工具引发的风险,1、穿刺工具选择不当的风险护（针刺伤）患（外渗组织坏死）2、药液配置不当的风险3、输液附加装置使用不当的风险4、管道维护不当的风险5、封管液配置不当的风险6、输液器、输血器选择不当的风险,6.2.1评估患者的年龄、病情、过敏史、静脉治疗方案、药物性质等，选择合适的输注途径和静脉治疗工具。6.2.3一次性静脉输液钢针宜用于短期或单次给药，腐蚀性药物不应使用一次性静脉输液钢针 -2014静脉治疗护理技术操作规范,1、穿刺工具选择不当的风险,1、穿刺工具选择不当的风险,腐蚀性药物：持续刺激性药物、发疱剂药物、肠外营养液、pH5或9的液体或药液，以及渗透压600mOsm/L的液体等药物时，避免使用头皮钢针，以防止发生渗出引起的组织坏疽*1 -输液治疗护理实践指南与实施细则,6.2.4外周静脉留置针宜用于短期静脉输液治疗，不宜用于腐蚀性药物等持续性静脉输注。6.2.5PICC宜用于中长期静脉治疗，可用于任何性质的药物输注，不应用于高压注射泵注射造影剂和血液动力学监测（耐高压导管除外）。6.2.6CVC可用于任何性质的药物输注、血液动力学的监测，不应用于高压注射泵注射造影剂（耐高压导管除外）。6.2.7PORT可用于任何性质的药物输注，不应使用高压注射泵注射造影剂（耐高压导管除外）。 -2014 静脉治疗护理技术操作规范,pH值例举部分药物PH值,血液pH正常值：7.35-7.45, pH9.0为强碱性,超过正常范围的药物均会损伤静脉内膜, pH8.0,使内膜粗糙，可能形成血栓,血液pH值,酸性药物（PH9),使水分子向细胞内移动，细胞水份过多-细胞破裂、静脉刺激、静脉炎等, 与血液等渗而不会造成细胞壁水分子的移动,高渗溶液 340mOsm/L, 吸取细胞内水份，血管内膜脱水暴露于刺激性溶液而发生, 静脉炎、静脉痉挛、血栓形成等,渗透压与静脉炎的关系,低渗溶液 25PSI,血管及导管会受伤害,脉冲与直冲比较,脉冲：产生正、负压形成涡流，可有力地将粘在导管壁上的内容物冲洗干净,直推：水注只能在导管中心流动无法冲洗导管壁，容易造成导管腔狭窄而堵塞导管,L,A,C,作为评估导管功能的一个步骤， 在每一次输液前，应冲洗血管通路装置。 在每一次输液后，应冲洗血管通路装置。 在输液结束冲管之后，应封管以减少装 置阻塞发生危险。,冲管与封管,-2011版INS推荐,解读：导管维护金标准：,4、静脉管道维护不当的风险-CRBIS、脱管,6.1.5PICC穿刺以及PICC、CVC、PORT维护时，宜使用专用 护理包。 -2014静脉治疗护理技术操作规范,中心静脉置管专用护理包,组件:无菌铺巾 2块75%酒精棉棒 3根/包碘伏棉棒 3根/包一次性无粉无菌手套 1付Tegaderm 9546 HP 1张无菌免缝胶带 3根/片 75%酒精棉片 2片 一次性无菌小方纱 1片3MTM 皮肤保护剂,中心静脉置管专用护理包,专用护理包,维护导管用物准备, 洗手后，酒精棉棒清洁皮肤,再次洗手 佩戴无菌手套, 碘伏棉棒消毒皮肤,PICC置管维护流程, 第一根无菌免缝胶带固定连接器或固定翼, 以穿刺点为中心，透明敷料固定外露导管,PICC置管维护流程, 取第二根免缝胶带交叉固定, 记录胶带上记录操作者姓名和操作时间, 取第三根免缝胶带加强固定, 无菌软纱布包裹肝素帽并固定,PICC导管固定,6.1.6穿刺及维护时应选择合格的皮肤消毒剂，宜选用2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液（年龄2个月的婴儿慎用）、有效碘浓度不低于0.5%的碘伏或2碘酊溶液和75酒精。,合格的皮肤消毒剂,6.1.7消毒时应以穿刺点为中心，遵循消毒剂使用说明书，待自然干燥后方可穿刺。穿刺导管皮肤消毒方法:以穿刺点为中心，用力擦拭由内向外缓慢旋转，共两遍，保障消毒剂剂量。消毒后自然待干，避免吹、扇等动作，保障消毒效果并减少消毒剂对穿刺点的刺激。 -2011 INS,正确的消毒方法,皮肤菌落与导管相关感染,管路注射部位的皮肤菌落的密度，是导管相关感染的重要危险因子。研究显示:60%的血流感染來自于患者本身皮肤,最常见微生物生长来源,葡萄糖酸氯己定皮肤消毒液,穿刺部位皮肤是引起CRBSI的重要来源之一用力摩擦消毒可以渗透到驻扎有80%微生物的头5层表皮细胞内-Brown E, et c (1989). J Infect Dis.,单包装严格遵循感控要求，避免二次污染3根大头棉棒含4-5cm液体，可满足20cm20cm范围以上皮肤消毒,葡萄糖酸氯己定皮肤消毒液,CDC推荐:,透明、半渗透性的聚氨酯敷料为静脉输液常用固定敷料透明敷料有利于： 持续观察穿刺部位 便于患者的活动和沐浴 无需经常更换敷料 节省护理时间,CDC-导管相关血流性感染预防策略,导管的正确固定,记录标签封闭针座,高举平台法固定接头,肝素帽高于导管尖端,固定要点:,U型固定延长管,透明敷料固定锁骨下静脉置管,透明敷料固定锁骨下静脉置管,6.5.2敷料的更换6.5.2.1应每日观察穿刺点及周围皮肤的完整性。6.5.2.2无菌透明敷料应至少每7天更换一次,无菌纱布敷料应至少每2天更换一次；若穿刺部位发生渗液、渗血时应及时更换敷料;穿刺部位的敷料发生松动、污染等完整性受损时应立即更换。,静脉导管的维护,5、封管液配置不当的风险,护士应该评估使用肝素封管液的禁忌症，包括但不限于：出现肝素导致的血小板减少症的危险。据报道，使用肝素冲洗液，出现了肝素导致的血小板减少症。对于使用任何浓度的肝素封管液的术后患者，建议从第4天起到第14天，或直到停止使用肝素钠这一段时间内，每2到3天监测血小板计数1次，监测是否存在肝素导致的血小板减少症的发生。 -2011 INS,KA医院的ACL 规范,因不同剂量的肝素包装相同，人为的过错导致2个早产儿死亡 -美国, 2006年9月18日,中国某医院发生严重医院感染事件，导致8名新生儿死亡.医院感染防控工作薄弱，其中用于新生儿的肝素封管液无标识 -中国, 2008年9月15日,因护士疏忽，没有把封管液放在规定的区域，而将使用过的封管液重复使用于病人，广州大良医院承诺承担病人半年内病毒检验，并给予赔偿。 -中国, 2012年5月24日,封管液引起的医疗差错,冲封管液配置,-2011版INS推荐,6.6.1输注药品说明书所规定的避光药物时,应使用避光输液器。6.6.2输注脂肪乳剂、化疗药物以及中药制剂时宜使用。精密过滤输液器 -2014静脉治疗护理技术操作规范,6、输液器、输血器选择不当的风险,6.6.3 输注的两种不同药物间有配伍禁忌时，在前一种药液输注结束后，应冲洗或更换输液器，并冲洗管道,再接下一种药液继续输注。2014静脉治疗护理技术操作规范,药物,生理盐水,生理盐水冲洗管道,输液系统变迁,从每周均有输液反应的发生到目前每年几例的发生,注：输液反应可由上表中的一种或几种因素同时引起。,288例输液反应因素分析,文献：赵广娟临床输液反应288例分析及对策中国实用医药2008年4月第3卷第12期,终端过滤膜是输液安全的最后一道屏障,内部资料,输液器、输血器的种类,1,200,2014.11.20,山大二院静脉输液横截面调查比较,共调查全院41个病区，当日输液人数950人（不全），统计了488例输液,各科室穿刺工具选择,： 钢针；,：留置针,1、钢针高于全院的科室：综合骨科，肾内一，心胸外科，关节，神内一科，心内三，内分泌，老年二，泌尿，精神，风湿二-钢针零容忍2、留置针高于全院的科室：肾内二，骨手，心内一，心内二，CCU，风湿一，五官，消化，产科，妇一，妇二，妇三，血液二楼，神内二，血乳，普一，普二，呼吸一，呼吸二，急诊，外科ICU，骨创，脊柱，骨病-钢针零容忍+安全输液,：PICC,：CVC,山大二院各科穿刺工具调查分析（2014.11）,“行标”实施的要点,转变 “输液理念”学习把握“行标”配备输液的工具开展输液新技术掌握药物的性质静疗质量的控制,观 念 改 变,治疗方式输液工具,B超导引下穿刺PICC,穿刺方法：传统盲穿 可视条件下血管穿刺穿刺部位：前臂 上臂,静脉治疗告知书,静