ECMO治疗成人严重ARDS的系统性评价肖贞良.ppt

欢迎各位专家、同道到成都军区总医院ICU参观、指导!,ECMO治疗成人严重ARDS的系统性评价,成都军区总医院ICU肖贞良,问题的提出,ARDS的治疗,Managementofpredisposingfactors.Improvementofventilationandoxygendelivery.Controlofsystemicinflammationresponse.SurfactantReplacementTherapyInhaledNitricOxideNegativefluidbalance.Nutrition.,ARDS通气策略,Lung-ProtectiveVentilationlow-tidal-volume,pressurelimitedventilation：VT6-8ml/kg,Pplat32cmH2O.Open-LungStrategyPositiveEnd-ExpiratoryPressureSighThepronepositionInverse-ratioVentilation(IRV)High-FrequencyOscillatoryVentilation,传统的治疗手段可以解决通气问题。能完全解决氧供问题吗？,ECMO技术始于上世纪70年代。1972年，Hill等首先报道了1例成人多脏器损伤合并衰竭的患者采用长时间ECMO支持的成功经验。,HillJD,OBrienTG,MurrayJJ,DontignyL,BramsonML,OsbornJJ,GerbodeF.Prolongedextracorporealoxygenationforacuteposttraumaticrespiratoryfailure(shock-lungsyndrome):useoftheBramsonmembranelung.NEnglJMed1972;286(12):629634.,后来其他医院陆续报道采用同样方法救治心功能不全和呼吸功能不全患者。目前为止，全世界已经有100余所医院建立ECMO治疗中心。,ECMO的工作原理：ECMO由一系列复杂的血管插管环路、管路、泵、氧合器、热交换器和监视系统构成，用以进行呼吸支持（V-VECMO）或心肺支持（V-AECMO）。,ECMO的原理,ECMO呼吸支持的适应症：（1）可逆性的极重度呼吸衰竭（如严重ARDS）：FiO2=1.02h,PaO250mmHg,或FiO2=0.612h,PaO250mmHg；对常规和非常规治疗措施均无反应。（2）可逆性的严重低痒血症,伴或不伴有CO2潴留，同时有为机械通气禁忌症的患者。（3）如果不采用ECMO患者就会很快死亡。,ECMO呼吸支持的禁忌症1、体重小于2kg，或胎龄不足32周的新生儿（在ECMO肝素化后有80%发生颅内出血）。2、有颅内出血或出血征象的患者。3、不能治愈的不可逆的肺损伤。,ECMO呼吸支持的并发症1.出血；2.脑损伤；3.血栓；4.其它。以出血最多见，其中脑出血最为严重。晚期并发症以脑缺血最常见。,ECMO已成为治疗新生儿呼吸衰竭的标准治疗方法；ECMO的使用，使得合并呼吸衰竭的新生儿的成活率由早期的20%上升至目前的82%(Zwushenberrger,1993)。,那么ECMO救治成人呼吸衰竭的效果如何？与常规治疗手段比较，能显著降低患者病死率吗？ECMO作为中国重症加强治疗病房（ICU）建设与管理指南（2006）推荐的选配设备，值得在ICU普及和推广吗？还是让我们通过循证医学的方法来寻找答案吧！,解决问题的方法,1、方法：提出问题寻找证据评价证据整合证据得出结论。2、证据来源检索PubMed、SCI、EMBASE、CochraneLibrary、中国生物医学文献数据库。,3、证据的级别:Grade1:RCTGrade2：设计良好的、前瞻性研究Grade3：回顾性的研究报告Grade4：临床个案报告，无RCT报告支持的委员会或专家意见，以疾病疗效为目的的动物实验。,结果和评价,RESPIRATORYCAREJULY2004VOL49NO7,在1970年代早期，对于难治性低氧血症的患者通常采用ECMO改善全身氧供，减低气道压力和吸入氧分数（FIO2）。第一例采用ECMO治疗的患者给人们留下了深刻的印象。HillJD,OBrienTG,MurrayJJ,DontignyL,BramsonML,OsbornJJ,GerbodeF.Prolongedextracorporealoxygenationforacuteposttraumaticrespiratoryfailure(shock-lungsyndrome):useoftheBramsonmembranelung.NEnglJMed1972;286(12):629634.,但后来报道的150例接受ECMO治疗的患者病死率却大于85%。GilleJP.Respiratorysupportbyextracorporealcirculationwithamembraneartificiallung.BullPhysiopatholRespir(Nancy)1974;10(3):373410.(articleinFrench),有关ECMO治疗的一项RCT研究是90例严重低氧血症患者（PaO22h(fast-entrycriteria)则立即进行ECMO治疗。结果：60例患者满足入组标准，39例患者采用常规方案治疗，其中37例有改善，2例无改善但有ECMO治疗禁忌症。10例无改善患者满足延迟入组标准，接受了ECMO治疗；11例原发低氧血症满足快速入组标准.,常规治疗组生存率为30/39(77%),延迟入组组生存率为6/10(60%),快速入组生存率为11/11(100%).ECMO治疗使得气道峰压、平均压和潮气量、通气频率、分钟通气量及吸入氧浓度显著下降。气体交换充分，旁路肺动脉压力显著下降.最常见的并发症是气胸(15/21)和出血(7/21).,结论：与我们既往的研究结果比较，本研究ECMO治疗的生存率从56%上升至78%。我们得出这样一个结论：采用结合有肝素的环路的V-VECMO，对于严重ARDS患者是一个有效的选择。,Prospectivetrials,Objective:Toevaluatetheeffectofextracorporealgasexchange(ECMO)onmortalityofpatientsreferredwithsevereacuterespiratorydistresssyndrome(ARDS).Designandsetting:ProspectiveobservationalstudyinauniversityhospitalICU.,Patients:本研究收集了1998年1月至2003年9月间连续收治的150例ARDS患者。他们从外院转入我院ICU时均通过专业数据库进行前瞻性评价。ARDS诊断参照文献（BernardGR,ArtigasA,BrighamKL,CarletJ,FalkeK,HudsonL,LamyM,LegallJR,MorrisA,SpraggR(1994)TheAmerican-EuropeanConsensusConferenceonARDS.Definitions,mechanisms,relevantoutcomes,andclinicaltrialcoordination.AmJRespirCritCareMed149:818824），LungInjuryScore(LIS)2.5.所有患者转入我院ICU之前均接受机械通气治疗。,呼吸支持和ECMO治疗：入组标准：符合ARDS诊断标准，年龄小于70岁，体重大于15kg。排除标准：恶性疾病，终末期肺病，颅内出血。标准的机械通气治疗方案包括VT68ml/kg,RR20bpm,I：E=1：1(Evita2dura,DrgerMedical,Lbeck,Germany).,呼吸性酸中毒pHa90%)即采用ECMO治疗。对于持续低氧血症和/或失代偿的严重酸中毒(pH7.2时，.PaO2/FIO2200torr。,检测指标：主要观察指标为患者病死率。患者进入我院ICU后，第一次实验室检查结果、儿茶酚胺用量和所有的心肺变量均做记录。所有压力均在适当PEEP的呼气末进行测定。简化的急性生理学评分（TheSimplifiedAcutePhysiologyScore，SAPSII）和脓毒症相关器官衰竭评分（Sepsis-RelatedOrganFailureAssessment，SOFAscore）采用入院后24小时的最低值。,统计学分析所有数据采用国际通用计量单位均数标准差表示。我们对主要的假设ECMO治疗会增加患者病死率进行检验。进一步对采用保守措施和ECMO治疗的2组患者入院当天记录的呼吸和肺功能变量进行比较。统计分析采用SAS8.2software(SASInstitute,Cary,N.C.,USA)进行。连续变量（continuousvariables）采用TheWilcoxonrank-sumtest检验；,交叉变量（dichotomousvariables）采用Fishersexacttest检验；序变量（ordinalvariables）采用the2test检验.p5%表示显著性差异，theerror(significancelevel)wasfixedat5%。作为探讨，我们也比较了ECMO治疗对于社区获得性肺炎(CAP)患者病死率的影响。我们输入年龄、PaO2/FIO2比值、入院前机械通气时间、SOFA评分、平均PAP和ECMO治疗进行多因素逻辑回归分析，并追溯和识别能够预测病情转归的独立因素。另外我们还进行了生存分析，对多因数回归分析结果进行追溯和证实。,结果严重ARDS患者的平均生存率为67%。150例患者中，32例接受了ECMO治疗，占21.3%。接受ECMO治疗患者疾病的严重程度显著高于未接受ECMO治疗的患者，特别是LIS(3.80.3vs.3.30.4,p0.0001)，SOFAscore(143.3vs.103.5,p0.0001)和血浆乳酸浓度(6.93.7vs.3.63.1mg/dl,p0.0001)尤其如此(Table1)。,接受ECMO治疗患者与接受传统治疗患者的病死率并无显著差异(46.9vs.28.8%,p=0.059)。多因素回归分析表明，影响患者死亡的独立预测因素包括：年龄(oddsratio,OR,1.044,95%confidenceinterval,CI,1.0141.075,p=0.0041)，平均PAP(OR1.082,CI1.0261.141,p=0.036),SOFA(OR1.148,CI1.0181.294,p=0.024)，和入院前接受机械通气治疗的时间(OR1.064,CI,1.0081.123,p=0.025)，但不包括ECMO治疗(p=0.79)或PaO2/FiO2ratio(p=0.17)。生存分析表明，年龄(p=0.01)和PAP(p=0.004)可以作为患者生存的预测独立因素。导致患者死亡的主要原因包括脓毒症性多器官衰竭(n=25,51%)和右心衰(n=13,26.5%)。,ARDS的病因包括脓毒症(n=51;34%)、社区获得性肺炎CAP(n=47,31.3%)、医院获得性肺炎(n=24,16%)、误吸(n=15,10%)和创伤(n=13,8.7%)。.接受ECMO治疗的多为CAP患者，占所有接受ECMO治疗患者的53.1%（Table2）。,CAP患者中，接受ECMO治疗患者的病死率与接受传统方式治疗的患者相似(29.4vs.23.3%,p=0.73)。CAP导致的ARDS患者中，年龄是唯一的死亡独立预测因素。,讨论ECMO治疗不能作为病死率的预测因素。在严重ARDS患者中，接受ECMO治疗患者的病情的严重程度要显著高于接受传统手段治疗的患者。多因素回归分析中，年龄、PAP、SOFA评分和接受多种方式治疗前,机械通气时间，均可独立预测患者的病死率(Table3)。而年龄和SOFA评分是危重症病死率常规的预测指标，延长机械通气时间和肺动脉高压则是ARDS特异的危险因子。其他研究表明，ECMO治疗前延长机械通气时间影响患者预后。本研究表明，严重,ARDS患者，右心衰是第二位导致死亡的原因，肺动脉高压被证明是患者生存的独立预测因素。这些数据支持ARDS患者肺动脉高压的早期研究。我们治疗严重ARDS的主旨是避免采用ECMO治疗，因为这种治疗,必然带来输液量的增加和威胁生命的并发症，理论上会增加患者的病死率。然而，我们的研究发现，尽管接受ECMO治疗患者病情的严重程度(LIS,SOFA和血浆乳酸浓度)显著高于接受传统手段治疗的患者，ECMO治疗并未使病死率显著增加。,进一步的研究需要观察更多病例来澄清这样一个事实，本研究中ECMO治疗组患者病死率增高的趋势，是偶然观察到的还是有显著意义的发现。我们的治疗策略防止了近80%入院接受ECMO治疗的严重ARDS患者实际接受ECMO治疗。ECMO在CAP,引起的严重ARDS患者中实施最多。严重CAP患者进展至ARDS和脓毒症性休克非常快，对常规的ICU治疗手段和机械通气治疗反应差，因此ECMO治疗是在疾病的早期实施。接受ECMO治疗的CAP患者与接受传统手段治疗的患者,的病死率并