手术科室医疗质量管理考核标准

手术科室医疗质量管理与持续改进考核标准 考核 考核标准 考核方法 分值 扣分标准 项目 1科室有质量与安全管理小组。 2科室有质量与安全控制目标与计划。 一、科1、 检查科室质量与安全管理质量小组质控记录。 3质量与安全管理小组开展质控工作并有活动记录，至少每月 室质2、 是否按时参加医院及科室会议。 1、每项不符合要求扣2分。 活动一次。 量管3、 是否及时传达会议内容。 2.科室质量与安全管理小组未 4质控工作能体现质量持续改进。 理工4、 科周会是否记录齐全。 开展质控活动扣5分 5按时参加医院、科室会议并及时传达内容。 作 5、科室排班等资料是否及时上报。 6科室质控资料记录齐全。 7科室管理规范、符合标准。 1、检查诊疗工作中国家相关法律法规及诊疗规范、 1、严格执行国家相关法律法规及诊疗规范、操作规程。 操作规程执行落实情况。 二、依 2、严格执行人员准入制度。 2、检查科室人员准入执行情况（执业证、资格证）。 法执 每项不符合要求扣2分。 3、严格执行技术准入制度。 3、检查科室开展新技术准入及质控记录。 业 4、严格执行高风险诊疗操作的资格许可授权制度。 4、有无私自外出会诊、手术或讲座。 5、有无越权操作记录。 1、抽查住院病历、重点考核本科前5位住院病种 和疑难危重病例。 2、主要诊断不符合（疑难病例除外）、诊断不全面、1、按照临床诊疗指南、疾病诊疗规范等规范诊疗行为 三、住 不规范或遗漏并发症的诊断。 2、疾病诊断正确、规范，依据充分，需鉴别的要有鉴别诊断分 院患 3、因未及时为患者施行应做的必要检查或病情需析。 者诊每项不符合要求扣1分。 要未请会诊致误诊、漏诊、误治（含手术）或3、治疗及时、规范、安全、有效、经济。 疗工 病情加重、住院时间延长者。 4、诊疗计划应具体、可行，并在病历中做好记录。 作 4、不执行上级医师查房意见或对上级医师查房意5、诊疗工作符合诊疗规范、循证医学、医学伦理学要求。 见无记录。 5、常规会诊是否24小时内完成。 1、科室有病历质控人员及措施 2、按照病历书写基本规范（2010年版）书写病历，对病历质 量进行监控与评价。 3、入院记录要求在24h完成；首次病程要求在8h完成，入院前 1、每项病历缺陷扣1分。 3日每日至少记录一次病程，抢救记录应在抢救结束后6h据实补 1、科室病历质控人员定期开展质控活动 2、每处医师未签字扣0.2分。 四、医 记，出院记录应在患者出院后24h完成。 2、抽查运行病历及出院病历，检查病历书写质量。 3、病历出现复制扣2分。 疗文 4、手术记录应在术后24h内完成，必须有术者签字；有术后连 书质 3、抽查申请单、处方，检查书写质量。 4、出现丙级病历该项不得分。 续3天的病程记录 量 4、病历未及时打印视为未完成。 5、未能按时交回档案室的每份 5、病历书写要求有对病情分析，体现医疗水平及内涵质量。 病历扣1分 6、甲级病历90%，无丙级病历。 7、申请单、处方等文书书写规范。 8、病历及时打印，医护人员及时签字。 9、出院病历应按时交回档案室。 1、严格执行核心制度：按要求落实三级医师查房制度、首诊负1.各种医疗工作制度落实执 责制、会诊制度、病例讨论制度（疑难危重病例讨论、术前讨论、1、抽查运行病历及出院病历，检查各种医疗工作行，一项不符合扣1分。 死亡病例讨论）、危重病人抢救制度、交接班制度、查对制度、制度落实情况，重点检查与医疗质量和患者安全有2、危重病人未及时下病危和抢 新技术新项目准入制度等核心制度。 关的核心制度的落实情况。 救扣2分。 2、严格执行术前讨论制度 2、检查三级医师查房及会诊等情况，检查交接班3、无住院超过30天患者评价五、医 3、严格执行医嘱制度。 记录、病例讨论记录、技术准入等相关记录。 的扣1分 疗工 4、对住院时间30天的患者进行管理与评价。 3、检查住院时间超过30天患者管理记录，需有分4、无完整的医疗技术管理资料作、核 5、执行患者评估管理制度。 析记录与持续改进。 扣0.5分 心制 6、严格执行医疗技术准入与管理制度。 4、检查科室医疗技术管理资料 5、无需要授权的高风险技术目 度执 7、对高风险技术操作的卫生技术人员实行授权管理，定期进行5、检查高风险技术操作科室授权及审批情况 录扣0.5分 行情 技术能力与质量绩效的评价 6、查传染病报告率是否达标 6、无患者评估管制度扣1分 况 8、严格执行传染病报告登记制度，医务人员熟悉传染病报告流7、抽查病历，检查医患沟通、知情告知执行情况。7、传染病漏报1例扣1分 程，传染病报告率达100% 包括病情、诊疗计划、特殊检查及操作、术前等。 8、医患沟通、知情告知不达要 9、按我院医患沟通制度要求进行医患沟通，严格执行患者8、对患者进行调查，了解沟通情况。 求，每项扣0.2分。 知情同意制度，规范书写告知文书。 9、检查科室手术分级目录及人员授权情况 9、无手术分级目录的扣0.5 10、规范执行手术分级管理制度、手术能力评价与再授权制度 分，人员未授权的扣0.5分 1、术前：应对患者诊断、手术适应症，术式选择进行充分评估， 特别注重患者其他系统并发症和所涉交叉学科。手术前进行术前 讨论，尤其是病情较重或手术难度较大的病历 各种知情同意落实到位，包括术前诊断、手术目的和风险、 诊疗方法等，手术前各项查对无误。择期手术患者，手术医师和 1、抽查病历，检查书签准备情况是否规范，术前 麻醉医师应在术前一天与患者或代理人交代手术或麻醉有关事 讨论、术前准备、知情告知情况，重点检查术前诊 项。 断，手术适应征、术式、输血、预防用抗菌药物情 2、术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，六、围况是否适当 术中术式改变等及时告知家属或委托人。 手术2、检查术中、术后管理是否符合规范；医疗文书 考核要点一项达不到要求的根 3、术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理，预防 期管书写是否及时 据程度扣0.5-1分 措施符合规范。做好患者手术后治疗与护理计划工作，并记录在 理 3、手术核查、风险评估执行率100% 病历中。 4、检查非计划再次手术登记与上报情况，对非计 4、手术的全过程应及时、准确地记录在病历中。手术记录应在 划再次手术有分析、反馈整改记录 术后24h内完成，术后首次病程记录，有术后连续3天的病程记 5、特殊（重大）手术及时上报审批 录。 5、严格执行手术安全核查制度，认真填写手术安全核查表 6、加强二次手术管理，建立“非计划再次手术”的监测、原因 分析、反馈、整改。 7、规范执行特殊（重大）手术审批制度 1、抗菌药物使用符合抗菌药物临床应用指导原则等规范，1、科室未执行抗菌药物临床应 严格执行抗菌药物临床应用管理制度 用管理制度及分级管理制度的 1、检查科室规范使用抗菌药管理情况 2、严格执行抗菌药物分级管理制度 扣1分 2、抽查病历，检查临床用药合理性、抗菌药物分 3、住院患者抗菌药物使用率符合本科室抗菌药物目标责任书 2、抗菌药物相关指标不达标的 级管理制度执行情况 4、抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检符合规定要求 每项扣0.5分 七、合3、检查科室药占比 5、抗菌药物使用强度控制在合理范围内 3、药占比超出规定要求的扣1 理用4、检查抗菌药物各项指标达标情况 6、类切口手术预防性抗菌药使用比例30%；类切口手术预分 防性应用抗菌药时间不超过24h；住院患者外科手术预防使用抗药 5、检查药物不良反应监测记录 4、未开展药物不良反应监测的 菌药物时间控制在术前30min到2h 扣1分 6、查看科室是否有激素类、血液制剂以及肠道外 7、药品收入占总收入的比例符合规定 5、没有有激素类、血液制剂以 营养的规范指南，并有用药评价记录 8、开展药物不良反应监测 及肠道外营养的规范指南的扣 7、查看I类切口手术用药情况是否达标 9、有激素类药物与血液制剂的指南与规范，有意愿的肠道外营1分，无用药评价记录的扣0.5 养疗法的规范和指南，并严格执行相关规定 分 1、正确掌握临床输血指征 2、按要求进行输血前检查 1、临床用血工作一项达不到要八、输 3、输血四单齐全 求扣0.2-1分 血管抽查输血病历，按照临床用血管理要求逐项检查 4、大量输血（1600ml）患者履行报批手续 2、成分输血比例和成分输血适 理 5、开展成分输血比例90%，红细胞使用率80%，全血和成分应症合格率不达标扣0.5分 输血适应症合格率100% 1、未开展单病种管理扣5分。 九、单 1、临床路径与单病种工作有专人负责，规范管理，临床路径入 2、未开展临床路径工作扣5病种1、检查单病种管理制度，查相关登记。 组率不低于50%，完成率不低于70% 分。 及临2、检查临床路径管理工作，检查是否规范执行临 2、建立单病种与临床路径登记与管理，每月按时上报信息平台， 3、未按时上报临床路径的扣2床路床路径、入径率、变异分析、有无患者知情同意书、 并对临床路径工作有分析记录 分。 径管满意度调查。 3、做好临床路径工作知情同意，签署知情同意书 4、无分析记录的扣1分 理 1、科室建立查对制度并在工作中落实。 十、患2、严格落实危急值报告制度，有登记、签字及6h内病程记录。 1、 抽查运行病历及出院病历，检查患者安全目标 者安3、正确、规范执行口头医嘱。 落实情况。 1项不合格扣2分。 全目4、鼓励患者参与医疗安全管理。 2、 检查危急值登记、签字及处理记录。 标 5、规范特殊药物管理，提高用药安全。 3、 检查口头医嘱执行情况。 6、严格执行术后病人交接制度 1、 科室有加强医疗安全管理的相关预案及措施。包括医疗风险1有过失投诉扣1分。 十一、1、 检查相关记录：不良事件上报记录、医疗纠纷 识别、评估、分析处理等 2发生医疗差错扣2分。 医疗登记等。 2、 有不良事件、医疗纠纷登记，有分析及整改措施。 3发生医疗事故扣3分。 安全2、 统计科室投诉及差错、事故情况。 3、 积极开展不良事件报告制度。 4其他不符合要求每项扣1 管理 3、 有无私自外转病人或院外取药。 4、 不违规向外院介绍、转诊患者，无违规介绍患者院外取药。 分。 1、科室