老病康复

第十七章 老年病康复 随着年龄的增长，人体各器官系统的储备功能和组织再生修复能力减退，往往导致老年人病情严重、恢复较慢或不易恢复、预后不良，甚至遗留各种不同程度的残疾，需要康复和护理。因此，老年性疾病的康复就更为重要。,第一节 康复医学的基本概念,（一）康复 康复的原意是指复原，恢复原来的能力、品质、地位、权力。20世纪后，该词引入医学。现代医学认为，康复是帮助伤病员或残疾者在其生理或解剖缺陷的限度内和环境条件许可的范围内，根据其愿望和生活计划，促进其在躯体、心理、社会、职业、业余消遣、教育等方面的潜能得以最充分的发展过程。,这一定义体现了全面康复或整体康复的内涵，即康复的目标不仅是躯体方面和日常生活能力方面的恢复，而且包含了心理方面的功能恢复，以及个人在职业、社会生活和教育学习上能力的恢复和发展。 1981年WHO采用了广义的康复概念：康复是指应用各种有用的措施，减轻残疾的影响和促使残疾人融入社会，康复不仅是指训练残疾人使之能适应周围的环境，而且也指调整残疾人周围的环境和,社会条件，以利于其融入社会。因此，康复的任务应包括使残疾人在社会生活中享有平等机会。因此，在拟定有关康复服务的实施计划时，应有残疾者本人、家属及其所在社区的参与。其后，国际康复界在康复的概念中，又进一步强调了使残疾人融入社会这一目标，并提出康复的任务应包括使残疾人在社会生活中享有平等机会。,（二）康复医学 康复医学是一门新兴学科，在现代医学体系中，已将预防保健、临床医学和康复医学分别称为第一、第二和第三医学。 康复医学是医学与残疾学、心理学、社会学、工程学等相互渗透而形成的边缘学科。具体地说，是一门关于残疾和功能障碍的预防、评估诊断、治疗的医学学科。目的是减轻和/或消除功能障碍，帮助伤病员和残疾者根据其实际需要和潜力，最大限度地恢复其生理、心理、职业和社会生活上的功能，提高其独立生活、学习和工作的能力，改善其生活质量，促使其重返社会。,（三）康复医学的原则 1功能训练 康复医学的着眼点在于恢复和发展人的功能活动，包括运动、感知、心理、语言交流、日常生活、职业劳动、社会生活等方面的能力，采取多种方式进行功能训练。 2整体康复 康复的对象不仅仅是有障碍的肢体，而是整个人，是具有生理、心理、职业、学习、社会生活等方面功能活动的整体的人。因此，要从以下各方面进行广泛、全面的康复。,（1）医疗康复：利用医学及其相关学科的技术进行躯体和精神方面的康复，是整体康复（或大康复）的基础和核心内容。 （2）教育康复：通过特殊教育和培训来促进康复。 （3）职业康复：恢复就业能力，取得就业时间。 （4）社会康复：采取与社会有关的措施，参加社会活动。,3重返社会和提高生活质量 康复的目的是使伤病员和残疾者能重返社会，履行社会职责。康复的结果应直接反映在伤病员或残疾者的生活质量得到不同的改善和提高。 （四）康复医学的分科 由于康复医学本身不断向纵深发展，而且与临床医学密切结合，在开展众多临床专科康复的工作中，康复医学发展了新的知识和技术，逐步形成了一些学科分支。,1老年病康复学 研究老年性疾病所致残疾的康复医学学科，其工作重点是改善和维持器官的功能，延长生命周期。 2神经科康复学 研究神经系统疾病与损伤所致残疾的康复医学学科，其中以偏瘫和截瘫的康复为主要研究内容。 3精神科康复学 研究精神患者的精神、行为、心理等身心功能障碍康复的学科，重点对象是精神病患者。,4骨科康复学 研究骨关节、肌肉和软组织损伤、疾病和畸形康复的学科，包括缺陷和畸形的手术矫正和手术前后的功能训练，假肢和矫形器的装配，以及其他手段的康复治疗。 5心肺康复学 研究心脏病康复医疗的学科，早期主要研究冠心病的康复医疗，重点是冠状动脉搭桥手术后和急性心梗恢复期的康复处理；近年来逐渐扩展到先心病、风心病、肺心病心脏手术后等心肺疾病康复处理。,6肿瘤康复学 研究肿瘤康复治疗的学科，主要是针对肿瘤非手术治疗、手术治疗、化疗和放疗后，患者出现的身心功能障碍进行全面综合性康复。 7儿科康复学 研究儿童残疾的特点、对生长发育的影响及其预防的康复医学，其中也包括新生儿疾病筛查等大量康复预防医学的内容。,第二节 康复医学的主要内容,康复医学的工作内容主要包括康复预防、康复诊断和康复治疗三大部分。 （一）康复预防 预防为主是康复医学工作的重要方针。对继发性残疾的预防是指在预计出现功能障碍之前开始进行康复治疗。一般临床医学治疗越合理，越有利于康复进程，同样，康复预防与康复治疗越早介入，临床治疗效果也越好。另外，随着残疾流行病学研究的进展，造成原发性,残疾的各种原因逐步被揭示出来，许多原发性残疾可以避免，如果社会和个人采取积极而有效的预防措施，原发性残疾的发病率可以大大降低。康复医学工作者从康复的角度出发，进行残疾的流行病学研究，对残疾的原因、发病率、种类，残疾者的年龄、性别、职业、地区分布等进行统计分析，提出预防计划，从医疗卫生、安全防护、社会管理、宣传教育等方面，提出综合性预防措施称为康复预防。康复预防中的残疾预防一般分三个层次进行，称为残疾的三级预防。,1一级预防 一级预防是指防止致残的损伤和疾病的发生。针对造成残疾的各种伤病，采取相应的预防措施，尽量减少造成残疾的隐患。 2二级预防 二级预防是指防止损伤和疾病进一步发展造成残疾。损伤及疾病发生后，应早发现、治疗，防止其进一步发展而引起残疾，特别是可能遗留永久性残疾的疾病，必须尽早采取措施。要让广大医务人员，特别是基层医务人员，认识并注意各种可以致残的损伤和疾病的引发过程以及及时诊治的必要性，掌握防止致残的基本方法。,3三级预防 三级预防是指防止早期残疾发展为严重残障。残疾出现后，应在早期和程度较轻时进行积极的康复治疗，以限制其发展。并尽可能使已有障碍的功能得到代偿、矫正或适应。改善个人生活自理能力，继续参加社会活动，不要让继发性残疾出现或由早期残疾发展成严重的残障，以免患者完全失去参加劳动和社会活动的能力。,（二）康复诊断 康复诊断（或功能评估）主要是指功能评估，包括对运动、感觉、知觉、语言、认知、职业、社会生活等方面的功能评估，评估是康复医学流程的主要环节。 1康复诊断或功能评估的任务 （1）初次评估：在制定康复计划和开展康复治疗前进行的第一次评估称为初次评估。初次评估的目的是了解功能状况及其障碍程度、致残原因、康复潜力，并估计康复的预后，以此作为拟订康复目标和制定康复治疗计划的依据。,（2）中期评估：在康复疗程中期进行的评估称为中期评估。中期评估的目的是了解经过一段时间的康复治疗后功能改善的情况，并分析其原因，以此作为调整康复治疗计划的依据。中期评估可依据康复疗程的长短反复进行多次。 （3）终末评估：在康复治疗结束时进行的评估称为终末评估。终末评估是估计总的功能状况，从而评价康复治疗的效果，提出今后重返社会或进一步康复处理的建议。,2康复诊断或功能评估的特点 （1）康复诊断或功能评估的重点：应放在与生活自理、学习、劳动等有关的综合性功能上，如日常生活活动功能、言语功能、认知功能等。 （2）广泛使用指数法或量表法进行评估：评价日常生活活动能力用Barthel指数法，评价心理精神状态用WAIS成人智能检测法、MMSE精神智能检测法等各种量表。这些指数和量表在方法学上具有标准化、定量化的优点。,（3）重视专项综合评估：康复为不同的疾病或残疾拟订了不同的检查指标和评定标准，例如颅脑损伤、脑血管意外、类风湿性关节炎等都有各自专门的功能评估量表，这些专项评估量表针对性强，能比较确切地、细致地反映患者的功能状态。 （4）分析性检查与综合性评估并用：分析性的检查是单项的，只提供一个侧面的材料，如关节运动检查、肌力检查等。这些检查还不足以为评价复杂的活动功能提供依据。因此，还要采取综合性的功能检查，如手功能检查、步态检查等，才能对复杂的、有目的的活动作出有参考价值的评估。,3康复诊断或功能评估的常用项目 （1）运动能力评估：如关节运动范围、肌力、关节柔韧度、步态等。 （2）日常生活活动能力评估：如起居、更衣、梳洗、用餐等。 （3）语言交流能力评估：包括听觉、说话、阅读、书写和计算能力等。 （4）医学心理学评估：如精神状态、心理及行为表现、认知能力等。,（5）心肺功能评估及体能测定。（6）神经肌肉的电生理学检测。（7）职业能力评估。（8）社会能力评估。（9）小儿智力发育评估。（10）失用症、失认症的检测。,（三）康复治疗 1康复治疗的常用方法 （1）运动疗法和物理疗法：常用的方式包括医疗体操、医疗运动、电刺激、超声、热疗、冷疗、光疗、蜡疗、水疗、磁疗、牵引、按摩、生物反馈等，以及我国传统的太极拳、气功、针灸、推拿手法治疗、超声针疗、穴位磁疗、中药离子导入等。,（2）作业疗法：常用的治疗性作业有：日常生活活动训练、职业性劳动训练、工艺劳动（如泥塑、陶器工艺、编制等）、园艺劳动等，以及其他促进生活自理、改善日常生活素质的适应性处理和训练。通过作业治疗，可改善手的功能活动，调整心理情绪状态并使患者出院后能适应个人生活、家庭生活、社会生活的需要。作业治疗部门还负责向残疾者提供简便器具，作为居家日常生活活动的辅助工具，以弥补功能上的缺陷。,（3）言语矫治：又称语言治疗，对失语、构音障碍、呐吃、听觉障碍的患者进行语言训练，改善其语言沟通能力。 （4）心理疗法：对心理、精神、情绪和行为有异常者，进行个别或集体心理治疗。 （5）康复疗养：在疗养院或疗养地，利用矿泉、特殊气候、日光、空气、海水等自然因素，促进慢性病者或老年病者以及手术后或急性病后体弱者康复。,（6）假肢及矫形器装配：对截肢者装配假肢，在一定程度上恢复其生活自理和工作能力。对有肢体畸形、运动异常者，装配适当的矫形器，以预防畸形发展，补偿功能活动。 （7）康复工程器械的使用：应用电子、机械、材料等工艺技术，为残疾者设计制造所需要的辅助器械，以补偿其功能的不足，提高生活自理的程度，增强学习工作能力。,（8）康复护理：根据康复治疗计划，在对残疾者的护理工作中，通过体位处理、心理支持、膀胱护理、肠道护理、辅助器械使用指导等，促进患者康复，预防继发性残疾。 （9）文娱疗法：组织患者参加旅行、音乐演唱或欣赏、文艺晚会、联欢、观看电影和录像等活动，调整患者的身心状态，恢复其均衡的生活方式，促进其重返社会。 （10）其他：除上述康复手段外，还包括矫形手术，药物治疗，饮食疗法等。,现代康复处理往往采用多种形式的、积极的治疗和训练。这是由于严重的残障常以复合形式表现，累及多种功能，需进行多方面、多种类的康复治疗和训练。即使是较单纯或程度不太重的残疾，如能积极采用多项治疗，其功能改善的效果也会更好。为了协调地提高多种优质的康复治疗，在大型康复医疗机构常采用康复协作组工作方法。,2康复治疗的常用形式 （1）住院治疗：对住院的急性期患者，为预防继发性残疾发生，应尽早采取康复预防措施，可由病区护理人员实行，或由康复科派治疗师到病区实行。对住院恢复期患者，恢复过程中仍有功能障碍者，可酌情在出院前对患者实行短期的专科性康复训练。 （2）门诊治疗：患者出院后尚有明显功能障碍或残疾者，须继续在门诊进行康复治疗，以争取功能障碍能够得到进一步改善。,（3）社区治疗：患者出院或离开门诊康复治疗后，接受由社区医务人员或民政福利人员组织的康复治疗，在经过一定康复培训的基层康复人员的指导督促下进行康复训练。 （4）家庭治疗：患者出院或离开门诊康复治疗后，或经过一段时间的社区康复训练后，由患者自己在家中进行维持性或巩固性的康复训练。,（5）疗养院与福利院的维持性治疗：有条件的永久性残疾患者可定期住疗养院进行维持性或巩固性康复治疗。家中无人照顾者可安排在福利院、疗养院进行一般维持性治疗。 （6）职业康复：是康复治疗的最后阶段。未到退休年龄、经康复治疗后功能障碍有明显改善、准备重新参加一定工作者，可在康复中心或职业机构接受职业训练，在身心功能上做好就业前的准备。,第三节 老年疾病康复的特点,老年疾病康复是指对患有疾病且有功能障碍的老年人进行康复治疗，使其能尽量得到全面康复。广义的老年疾病康复还包含对老年人常见的残疾进行预防、医疗、恢复性功能训练或补偿、调节和适应性的处理，以及对患者及其家人进行有关康复的教育。,（一）老年疾病康复的意义 1实现健康、积极的老龄化 1990年，WHO提出了健康老龄化的目标，要求全社会创造条件使老年人能过健康、安全、积极的生活。健康老龄化最突出的表现应该是身体器官功能在进入老年后没有或极少有减损和退化，又称为成功老龄化，即能成功地保持身心功能。2002年，WHO和国际老年学会又提出了积极老龄化的概念,在老化过程中，尽可能利用一切机会让老年人在躯体、精神和社会等方面处于良好的状态，将健康预期寿命延伸到老年阶段。国际老年学会在20世纪90年代发表的一份声明中说，老年人到7580岁时，生理、心理功能同以前基本一样是有可能的，但应有老年保健和老年康复工作的介入。做好老年康复工作，使老年人在生理上和心理上保持较好的个人独立生活和社会生活的能力，有利于健康、积极老龄化。,2减少老年残疾 残疾的发生率随着老人年龄的增高而增加，残疾的老人不能做到日常生活自理，要依赖别人代劳或帮助。我国1990年的一项统计显示、城市老年居民日常生活活动依赖率最高可达92.2%。开展老年疾病康复能有效地防止许多致残性疾病和改善患者的功能障碍，减少残疾。 3提高老人的生活质量 老年疾病和残疾造成的身心功能障碍以及处境，都会严重地影响其生活质量，而医疗康复可以有效地改善其生活质量。,（二）老年病康复的环节和层次 随着疾病发生情况的不同以及残疾轻重程度的区别，老年疾病的康复内容和任务应从浅层至深层逐步深入，从个体到家庭和周围环境逐步扩展，使患者得到全面的康复。总体而言，老年康复可分为以下几个环节和层次：,1预防致残性损伤和疾病 这一层次属预防性康复，使可能致残的伤病（如股骨颈骨折、脑卒中等）不至于发生，主要的手段是养成和坚持合理的生活方式，采取行为矫正防治法以及安全防护措施。 2控制原发疾病和功能障碍的发展 这一层次属早期治疗和早期康复，应尽量稳定病情，不使其发展至出现功能障碍，或对早期出现的功能障碍通过康复使其改善或得到控制，不再继续发展。,3预防合并症和继发的功能障碍 这一层次属早期及中期康复医疗护理，且要贯彻到康复的全过程，以预防合并症和继发的功能障碍。老年患者易出现的合并症和继发的功能障碍主要有：心理性依赖、身体衰弱、厌食、褥疮、尿失禁、静脉血栓形成、精神错乱、抑郁、关节肌肉痉挛和肺炎等，如果能在早期及中期康复医疗护理中采取妥善措施，这些继发的功能障碍或残疾大多数是可以避免的。,4恢复功能性活动的能力 这一层次属康复功能训练，也是康复治疗的重点。应根据患者的功能障碍，开展各种功能性训练和运动治疗，辅以作业治疗、物理治疗、语言治疗、心理治疗等。有些伤病者还要装配假肢或矫形器、辅助器材，才能促进功能的改善和恢复。 5训练患者使其适应周围环境 这一层次属康复调试训练（即调整和适应性训练），是在改善和恢复功能的基础上，以重返社会为目标，进一步做躯体和心理上的适应性训练，或学习新的技能，使其能适应外环境的要求（包括家庭环境和社会环境）。例如家居生活、社交生活和社区活动。,6调整和改变周围的环境条件，以利于患者全面康复 这一层次属社会康复。对患者周围的环境做必要的调整性改变，使之适应于患者的功能状况，以利于重返社会。不少老年疾病可导致永久性功能缺陷和残疾，使他们无法在通常的条件下适应环境。因此，只能对周围环境做出改变。例如：社区交通及公共场所的无障碍通行，居室的出入门户要拓宽以便使轮椅能通过等。,7教育患者、家人和公众正确对待老龄、残疾和老年人 这一层次属康复教育和宣传，是巩固和扩大功能训练成果的必要环节。教育和宣传是为了改变人们态度上的障碍。这种观点和态度上的障碍在老年康复方面表现为所谓的“老龄偏见”。例如：对老年疾病、老年残疾持“不可避免论”，对老年疾病、老年残疾的防治和康复研究持“消极态度”，认为“多此一举”；认为老年人“无所作为”是“合乎情理”的。应该通过教育和宣传，用科学和事实纠正各种老龄偏见，才有可能促进老年康复的发展，使老年患者、残疾者融入社会。,（三）老年疾病康复治疗的策略 1问题和对策 （1）肌力较差：65岁老年人的肌力一般只相当于青年全盛时期最大肌力的60%。对策：在康复运动中不做或少做力量性练习，此外，在运动过程中应安排多次休息。 （2）心、肺、脑血液循环功能差：30岁以后，肺活量以