肿瘤科院内感染制度

肿瘤科医院感染管理系统一、肿瘤医院感染监控管理系统1.院内感染监测科室内兼职医生和护士必须对患者进行医院感染监测，掌握大学生感染的发生率、多部位、高危因素、病原体特征和耐药性，为医院感染控制提供科学依据。2.科室内兼职医生和护士应采用前瞻性的监测方法，对医院感染进行全面、综合的监测。每月汇总和分析监测数据，每季度向医院感染管理部门书面报告和反馈。3.每年评估监测数据，开展医院感染漏报调查。调查样本量不得少于每年监测人数的10%，漏报率不得低于20%。4.监测医院感染病原体的分布和抗感染药物的敏感性。5.可以进行有针对性的监控。监测目标应根据本科的特点和医院感染的重点和难点来确定。6.建立关键部位医院感染、留置尿管引起的尿路感染、留置针引起的血液感染、手术部位感染的监测指标。7.消毒灭菌效果监测：消毒灭菌效果必须在部门内定期监测。灭菌效果合格率必须达到100%，不合格项目不得进入临床科室。监控方法执行医院消毒技术规范。进入人体无菌组织和器官或接触受损皮肤和粘膜的医疗用品和接触皮肤和粘膜的医疗用品应符合医院消毒卫生标准9.环境卫生监测：环境卫生监测：包括对空气、物体表面和医务人员手的监测。环境卫生监测由治疗室和抢救室等关键部门进行。当出现医院感染疫情且怀疑与医院环境卫生因素有关时，应及时进行监测。监测方法符合国家规定，卫生标准符合国家规定。1.急诊室、治疗室环境卫生每月监测一次。普通手术室、产房，空气200cfu/m，表面5cfu/cm，手5cfu/cm。2.治疗室、注射室、换药室，空气500cfu/m，表面10cfu/cm，手10cfu/cm。病原微生物不得在上面检测。二、肿瘤消毒隔离系统1.医务人员必须遵守消毒和灭菌的原则。进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须消毒。与皮肤和粘膜接触的仪器和物品必须消毒。用过的医疗设备和物品应该消毒，彻底清洗，然后消毒或灭菌。其中，感染病人使用的医疗设备和物品应先消毒，彻底清洗，然后消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前都应消毒或灭菌。2.应根据物品的性质选择物理或化学方法进行消毒和灭菌。物理灭菌是耐热防潮物品灭菌的首选。手术器械和用品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸汽灭菌；对于油、粉末和糊状物，干热灭菌是优选的。环氧乙烷灭菌等化学灭菌方法可用于耐热物品，如各种导管、精密仪器和人造移植物，环氧乙烷灭菌或2%戊二醛浸泡灭菌可用于内窥镜。物理方法是消毒的首选方法，而化学方法对于那些不能用物理方法消毒的方法是可选的。3.对于化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选用高效、中效和低效消毒剂。使用化学消毒剂必须了解其性能、功能、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等。注意制备过程中的有效浓度，并按要求进行监测。当更换消毒剂时，用于浸泡的容器7.在实施标准预防的基础上，根据不同情况对感染患者采取相应的隔离措施。三、肿瘤科病房医院感染管理制度：1、遵守医院感染管理的规章制度。2、在医院感染管理部门的指导下开展预防医院感染的监测，根据报告医院感染发生率的要求，对监测中发现的各种感染因素及时采取有效的控制措施。3.患者安置原则应是：感染患者应与非感染患者分开，相似感染患者应相对集中，特殊感染患者应分开安置。4、病房应定期通风换气，必要时进行空气消毒；地面应湿洗干净，并立即消毒以防感染。5.病人的衣服和床单每周更换12次，枕芯、棉床垫和床垫定期消毒。当被血液或体液污染时，及时更换；禁止在走廊和病房里数换过的衣服。6、床应湿洗，一床一套(毛巾)，床头柜应一桌一抹布，使用后均需消毒。病人出院后，转到另一个部门或死亡后，床单位必须在年底消毒。7、弯板、治疗碗、温度计等。使用后应立即消毒。8.加强各种监测仪器设备和卫生材料的清洗消毒管理。9.治疗室、餐厅、病房和卫生间分别设置专用拖把。标志清晰，单独清洗，悬挂晾干，定期消毒。10.垃圾应放在塑料袋中，密闭运输。医疗废物和生活废物应分开运送；放置在黄色或有明显标志的塑料袋中的传染性垃圾必须无害化处理。四、消毒设备管理制度1.科室主任和护士长负责消毒灭菌设备使用的监督管理。2.科室主任和护士长定期检查使用中的一次性无菌药品的有效期，并对其进行监督、检查和指导。3.各部门使用的无菌物品均来自医院相关采购部门，符合医院感染的要求。4.有一个专门的人来管理无菌柜中的物品。定期检查和登记。5.配制消毒剂时，应建立消毒剂使用登记簿，记录浓度、制备日期、生效日期、操作人员姓名等。消毒剂，消毒剂应严格按照无菌技术操作规程和要求的浓度配制。6.使用消毒设备时，还应建立登记簿，登记消毒对象的监测结果、消毒时间、操作人员和定期消毒效果等进行检查。7.使用时应严格按照消毒灭菌设备的使用范围、方法和注意事项使用；掌握使用浓度、制备方法、消毒对象、更换时间、影响因素等。消毒和灭菌设备，并及时向医院感染管理部门报告发现的任何问题。8.无菌物品合理存放，严禁使用过期物品、淘汰物品、无消毒灭菌合格证的设备。对重复使用的设备进行清洗、消毒和灭菌。及时报告存在问题的灭菌产品，并提出改进措施。五、一次性无菌医疗用品管理制度1.通力使用的一次性无菌医疗用品必须由医院统一购买，临床科室不得自行购买和试用。一次性无菌医疗用品只能使用一次。2.认真履行一次性无菌医疗用品采购管理、临床应用和回收的监督检查职责。3.医院购买的一次性无菌医疗用品的三份证明复印件应在医院感染管理办公室存档，分别为消毒技术规范和医疗器械生产许可证，建立一次性无菌医疗用品采购登记制度。4.购买一次性无菌医疗用品时，必须进行验收。除订单合同、交货地点和汇款账号外，还应与生产订单一致6.临床使用一次性无菌医疗用品前应认真检查，如发现包装标识不符合标准、包装破损、有效期和产品不清洁等。不得使用；使用过程中如出现热原反应、感染或其他异常情况，应立即停止使用，并按规定详细记录现场情况。样本簿应及时保存以备检查，并及时上报医院感染管理办公室。7.医院发现不合格产品或质量可疑产品，应立即停止使用，并及时向药品监督管理部门报告，不得退货、换货处理。8.一次性无菌医疗用品使用后应按国务院医疗器械产品注册证的规定进行处置。9.对于介入医疗器械，必须建立详细的使用记录。记录必要的产品跟踪信息，使产品可追溯。设备的条形码应粘贴在病历上。六、医疗废物管理制度1.各部门应严格按照医疗器械经营许可证和医疗废物管理条例的规定管理医疗废物。未经消毒或者无害化处理的医疗废物，不得排放、清洗或者用作农业肥料。2.部门内医疗废物应分类放置，医疗废物不得流入社会。3.卫生和清洁人员必须接受岗前培训，以正确掌握相关卫生知识和医疗废物处理。4.处理后的污水和污泥应符合国家医疗废物管理条例标准，并应定期进行测试。5.化学有毒废物的管理应符合医疗卫生机构医疗废物管理办法。放射性废物的管理应符合医院污水排放标准。七、医院感染分类防护管理制度1.根据卫生部危险化学品安全管理条例和放射性同位素与射线装置放射防护条例，制定以下内容：1.1工作人员应按要求着装(工作帽、白色服装、面罩、手套、隔离裤、隔离鞋、护目镜和必要时的防护面罩)。1.2员工发生医院感染事件和锐器伤、化学烧伤及时报告医院感染管理办公室，应立即向医院感染管理办公室报告。1.3消毒过程中，工作人员应采取自我保护措施，防止消毒操作不当可能造成的人身伤害。2.各类人员应严格执行医院感染管理制度，做好个人防护和公共环境保护工作，完成操作或离开工作区域时应及时摘手套，严禁工作人员穿工作服进入食堂、宿舍和医院环境。3.医院感染实行分级保护原则3.1基本保护适用对象：从事传染病领域以外的诊疗和医院流行(急)诊的医生护理技术员防护装备：白大褂、工作服、内圆领工作服、工作鞋、工作帽和医用口罩。保护要求：根据标准预防原则。3.2加强保护保护对象：进行与血液、体液、排泄物、分泌物等可见污染物接触的作业。工作中的医疗、护理和技术人员；进入传染病区的医疗技术人员；传染病流行期间，发热门诊和非典病房的工作人员(医疗、护理、技术、工业和勤工)；医务人员，如运送疑似非典和临床诊断非典患者的司机。着装要求：在基本防护的基础上，根据诊断和治疗风险的程度，采用以下防护产品。隔离袍(进入传染病区)，护目镜(进入传染病区，可以进行当它可以通过体液飞溅来操作时)、手术面罩(进入传染病区域)、手套(医疗技能个人皮肤损伤或接触体液，血液可能被污染)，口罩(可能是体液，当血分泌物飞溅时，鞋套(进入传染病房或病房)。3.3严格保护保护对象：对呼吸道传染病患者进行气管插管、切口等侵入性操作吸痰时。防护要求：可以在加强防护的基础上使用面罩。八、手卫生管理制度一.一般原则(一)手部卫生是指所有手部清洁行为的总称，它是最有效、最方便的(1)手卫生：指医务人员洗手、手消毒和外科手消毒的总称。(2)洗手：指医务人员用肥皂或肥皂溶液(包括洗手液)和流动的水洗手，以去除手部皮肤上的污垢、碎屑和一些致病菌的过程。(3)卫生手的消毒：指医务人员用快干手部消毒剂搓手以减少手上暂时性细菌的过程。(4)手术手的消毒：指医务人员在手术前用肥皂(肥皂液)和流动的水洗手，然后用手部消毒剂去除或杀灭手内的暂时细菌，减少常见细菌的过程。所用的手部消毒剂具有持续的抗菌活性。(5)手卫生方法：包括一般洗手、快速手消毒和外科手消毒。(6)手卫生设施：指用于洗手和消毒的设施，包括洗手盆、水龙头、流动水、洗涤剂、手部干燥产品、手部消毒剂等。三、手卫生设施(1)流动水洗手设施：小手术室、产房、新生儿浴室、母婴室均设有非手动水龙头。有条件的在诊疗区应配备非手触式水龙头。(2)洗涤剂：肥皂溶液的容器应该是一次性的，重复使用的容器应该每周清洗和消毒一次。当肥皂液混浊或变色时，应及时更换，并清洗和消毒容器。(3)干手用品或设施：提倡使用一次性纸巾和空气干燥器。毛巾擦拭必须由一个人完成，一条毛巾，一次清洗和一次消毒，以避免因共用大毛巾造成的二次污染。(4)快速手部消毒剂：在不方便洗手的地方必须提供快速手部消毒剂。例如治疗车辆等。应配备快速手部消毒剂。卫生手消毒剂应符合下列要求：a)应符合国家有关规定。b)应使用一次性包装。c)医务人员应对所选的手部消毒剂具有良好的可接受性。手部消毒剂无异味、无刺激性等。(五)手卫生设施的设置应方便医务人员使用。四、洗手、手消毒和手术手消毒(a)洗手和消毒卫生手应遵循的原则1.当手被可见的污垢或蛋白质物质污染，或被可见的污染如血液和其他体液污染时，用肥皂和流动的水洗手。2.当手没有明显的污染并且洗手不方便时，可以使用快速手部消毒剂来洗手，而不是洗手。(2)在下列情况下，医务人员应根据洗手和卫生手消毒的原则，选择洗手或使用速干手消毒剂：1、与患者直接接触前后，不同患者之间的接触，从同一患者的身体被污染部位到清洁部位。2、接触患者的粘膜、受损皮肤或伤口，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等前后。3.穿脱隔离衣前后，脱下手套后。4、中心静脉插管、留置导管、外周静脉插管或其他有创无菌操作，接触清洁、无菌物品前。5、接触患者的周围环境和物品。6.在处理毒品或餐饮之前。(3)洗手方法：普通肥皂(包括洗手液)流水1.流程：在流水下洗手，使手完全湿润。将适量的肥皂或肥皂溶液均匀地涂抹在手掌、手背、手指和手指上。仔细搓手至少15秒钟，并注意清洁手的所有皮肤，包括手背、指尖和手指关节。1、手掌相对于手指相互搓在一起2.手