危重病人的观察

危重病人病情观察和评分,广东医学院附属医院重症医学科 伍海斌,教学目标,熟悉病情观察的方法；掌握病情观察的内容；熟悉重要器官功能的病情观察与监测；了解危重病人的评分；典型病例的分析讨论；,病情观察,定义：指对病人病史和现状进行全面系统了解，对病情作出综合判断的过程。特点：注重连续性、系统性强。,病情观察目的,为疾病的诊断和治疗提供依据。判断疾病的发展趋势和转归。了解治疗效果。及时发现危重症和并发症，防止病情恶化。,病情观察,中医通过：望、闻、问、切 视(inspection) 触(palpation) 叩(percussion) 听(auscultation) 嗅(smelling) 询问 思考,病情评估 (一) 一般情况,1 发育：年龄、身高、体重、智力及第二性征的关系2 饮食与营养3 表情与面容：急性、慢性、病危、二尖瓣和贫血4 体位；强迫、被动5 姿势和步态6 睡眠7 皮肤与黏膜：颜色、温度、湿度、弹性、有无出血、水 肿、皮疹等。8 呕吐物:时间、方式、性状、量、颜色、气味、伴随症状。9. 排泄物：性状、量、颜色、味、次数。,(三) 意识,1、是大脑功能活动的综合表现，即对环境的知觉状态。2、个体对外界刺激缺乏正常反应的一种精神状态称为意识障 碍（disturbance of consciousness）。3、意识障碍分级为：嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷。嗜睡(somnolence)：持续处于睡眠状态，能被轻度刺激唤醒，回答问题简单缓慢，很快又入睡。意识模糊(confusion)：定向力障碍，思维和语言不连贯，有幻觉、错觉、精神错乱等。昏睡(stupor)：持续处于熟睡状态，不易唤醒，强烈刺激可被唤醒，回答问题答非所问，且很快入睡。昏迷(coma)：浅昏迷：意识大部丧失，无自主活动，对光、声刺激无反应，对疼痛可有痛苦表情或肢体退缩等防御反应。 深昏迷：意识完全丧失，对强刺激无反应。 GCS(Glasgow Coma Scale)Glasgow,（四) 瞳孔,（五） 心理状态 危重病人的心理反应常见的有焦虑、恐惧与忧郁等。（六）特殊检查或药物治疗后反应 1.特殊检查后的观察：均有不同程度的损伤。 2.药物 的观察:注意观察药物疗效、副作用。 3.特殊治疗的观察：如：引流管的使用、输氧、输血等的反应。,重要器官功能的病情观察与监护,（一）心血管系统： 1.心电图、心率、心律。 2.血流动力学的检测。BP、CVP、CO、CI。 3.心脏彩超检测心肌收缩力、心脏房室大小、瓣膜活动情况、射血分数。,重要器官功能的病情观察与监护,（二）呼吸系统：血气分析和末梢血氧监测：动脉血气、混合静脉血气。呼气末二氧化碳浓度监测：换算成PaCO2。呼吸力学的监测：分钟通气量、吸气压力、峰压、平台压。代谢的监测：氧耗量、供氧量、胃粘膜Phi 、血乳酸。床边胸片和CT。,重要器官功能的病情观察与监护,（三）肾功能： 血、尿生化、肌酐和尿素氮的测定、尿比重 尿渗透压、尿蛋白定量分析及代谢废物清除率、 每小时及24小时尿量。,重要器官功能的病情观察与监护,（四）水电解质平衡与代谢：生化：钾、纳、氯等离子测定，24小时水电解质出入平衡，监测摄入热卡、氮平衡、血糖、血浆蛋白及 血乳酸。,重要器官功能的病情观察与监护,（五）中枢神经系统：脑电图：麻醉深度及复苏状态。诱发电位：脑干、大脑皮层和脊髓功能，手术时 有无损伤神经组织、麻醉深度及复苏状态。颅内压监测：,重要器官功能的病情观察与监护,（六）血液系统：血细胞数量：血红蛋白、血细胞比容、白细 胞计数和分类、血小板计数。凝血功能：PT、APTT、INR、D二聚体、纤维蛋白原、凝血因子定量、3P实验。,重要器官功能的病情观察与监护,（七）肝功能： 胆红素、白蛋白、球蛋白、谷丙转氨酶、血氨等,重要器官功能的病情观察与监护,（八）胃肠功能：检查腹胀、腹痛、腹水、肠鸣音。胃液PH测定、大便潜血试验。,重要器官功能的病情观察与监护,（九）细菌学监测 深部痰液、血液、心包或胸积液、脑脊液、各种排泄物标本送检。,危重病人的严重程度评分,定义：根据患者的一些主要症状、体征和生理参数等加权或赋值，从而量化评价危重疾病的严重程度。意义：常用评分方法：,危重病人的严重程度评分意义,评价疾病的严重程度和预后。 危重疾病评分与质量控制。危重疾病评价与入住ICU时间。危重疾病的评分与医疗费用。用危重疾病评分来评价医疗措施的效果。用危重疾病评分控制组间的可比性。危重疾病评分用于学术交流。,危重病人严重程度常用评分方法,（1）急性生理功能和慢性健康状况评分系统或（acute physiology and chronichealth evaluation ， APACHE 或APACHE ）。（2）昏迷程度评分（Glasgow coma scale，GCS）。（3)全身感染相关器官功能衰竭评分（SOFA）（4） 弥散性血管内凝血评分（disseminated intravascular coagulation score，DICScore）。（5）多系统功能障碍评分（multiple organ dysfunction syndrome score，MODSScore）。（6）急性呼吸窘迫综合征评分（acute respiratory distress syndrome score，ARDSScore）。（7）小儿死亡危险性评分（pediatric risk of mortality score，PRIMS）。（8）简明急性生理功能评分方法（simplified acute physiology score，SAPS）。,Glasgow昏迷评分,对意识障碍患者的意识状态判定，对患者的抢救治疗和预后有重要的临床意义。1974年英国Glasgow首创的昏迷程度评定表主要包括睁眼动作、言语反应和运动反应三项，简单易行，能快速判定昏迷程度，有一定临床价值。此后经修订增加7项指标共35级，称为Glassgow-Pittsburgh昏迷观察表。从睁眼，语言，和运动三方面分别进得评分。以三者积分表示意识障碍程度。最高分15分，表意识清楚。8分以下，为昏迷。最低分为3分，表深昏迷。评分越低意识障碍越重。,Glasgow昏迷评分,一睁眼反应：能自行睁眼（4分）呼之能睁眼（3分）刺痛能睁眼（2分）不能睁眼（1分）,Glasgow昏迷评分,二语言反应：回答正确（5分）回答错误（4分）吐词不清（3分）有音无语（2分）不能发音（1分）,Glasgow昏迷评分,三运动反应：遵命动作（6分）定位动作（5分）肢体回缩（4分）肢体屈曲（3分）肢体过伸（2分）无反应（1分）,典型病例的分析讨论,患者刘某，男性，60岁，因“车祸至全身多处外伤伴神志不清8小时”入院。（一）病例特点： 1、老年男性，急性病程。2、患者于8小时前车祸致全身多处疼痛，流血，头部流血，随即出现昏迷，呕吐胃内容物，喷射性，伴有呼吸困难，反常呼吸，拟“重型颅脑损伤”收当地医院，予“气管切开，呼吸机辅助呼吸，抗感染”等住院治疗，病情未见明显好转，患者出现持续低血压，低氧，意识情况无好转，遂转我院ICU进一步治疗。 3、查体：T37.5，P136次/分，R24次/分，BP80/51mm Hg，SPO2 80%（呼吸机辅助呼吸，氧浓度90%），被动体位，全身皮肤见多处挫擦伤痕及瘀斑。意识昏迷，呼之可睁眼，不能言语，痛刺激可见肢体屈曲，双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔直径约2.0mm，对光反射灵敏，右侧瞳孔直径约5.0mm，对光反射消失。头部敷料包扎，干洁，球结膜下瘀血斑，。气管切开处见少量渗血，呼吸机辅助呼吸，双肺呼吸音不对称，左侧明显，右侧未闻及呼吸音，左双肺可闻及散在细湿啰音，心率136次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻杂音，腹平软，肝脾肋下未及，肠鸣音减弱。右脚掌中度水肿，四肢肌张力不高，双侧巴氏征未引出。4、患者既往有高血压病史7年，血压最高达175/100 mm Hg,长期服用长效心痛定降压治疗，平常血压控制良好。5、辅查：入院急查动脉血气分析：pH 7.14, PCO298mm Hg，PO246mm Hg，Na+ 156 m mol/L，k+ 2.5mmol/L，Glu11.0 mmol/L，乳酸9.9mmol/L，HCO3- 19.0mol/L，BE-12.8mmol/L。 血常规WBC18*109 /L HCT15% GR 85% HGB 56 g/L PLT 223*109 /L 急查头颅、胸部、上腹部CT示“1、双额颞叶脑挫裂伤，2、右颞区硬膜外大血肿形成，3、蛛网膜下腔出血，4、右眼眶外侧壁骨折，5、双筛窦积液，6、右侧液气胸：右胸壁皮下气肿，7、双肺渗出性病变，拟创伤性湿肺可能，8、右侧多根多发肋骨骨折，9、肝胆胰脾CT平扫未见明显异常。”,典型病例的分析讨论,回答一下问题：1.病例的诊断？ （病因，病理，病生）2.病人的格拉斯哥(GCS)评分是几分？ 3.如何治疗？ （ 简明扼要）,典型病例的分析讨论,诊断：车祸多发伤： 1.重型颅脑外伤：