康复医学与康复病历的书写规范

康复医学与康复病历书写规范,华中科技大学同济医学院附属协和医院康复医学科王 刚 教授,一、什么是康复,在1942年美国纽约所谓康复，就是使残疾者最大限度地康复其肉体、精神、社会、职业和经济的能力。 1981年WHO康复是指应用各种有用的措施以减轻残疾的影响和使残疾人重返社会。康复不仅是训练残疾人使其适应周围的环境，而且也需要调整残疾人周围的环境和社会条件以利于他们重返社会。,1993年WHO康复是一个帮助病员或残疾人在其生理或解剖缺陷的限度内和环境条件许可的范围内，根据其愿望和生活计划，促进其在身体上、心理上、社会生活上、职业上、业余消遣上和教育上的潜能得到最充分发展的过程。 在拟订康复实施计划时应有残疾者本人和他们的家属以及他们所在的社区参与。,40年代为发展期，是因为，第二次世界大战以后，大量的伤兵由于抗菌素的出现得以存活，但术后所遗留的各种功能障碍造成了他们难以回归社会。在这种情况下，美国的医师Howard A.Rusk大力提倡进行以功能、生活能力训练为主的治疗方法，以提高他们重返社会的能力，即现代康复医疗启蒙的开始。,而在我国春秋战国时代已将按摩和温热用于治疗疾病，汉代已用医疗体操或运动疗法来进行医疗保健。国外学者Mac Auliffe也曾道，中国的“功夫”是最早的治疗性锻炼，康复医学中的松驰疗法，其起源和发展也深受我国古代气功坐禅的影响，但现代康复的概念却是70年代末才引入我国。,过去曾一直把康复医学作为疾病防治中预防、医疗、康复的第三个方面，有人并称之为第三医学，而目前WHO将医学分为四类：1、保健医学；2、预防医学；3、治疗医学；4、康复医学。故按现代观点，应更新为第四医学。另外，从WHO的分类中可以看出，康复医学已不再从属于治疗医学的一部分，已作为另立的一个分支。,二、康复医学的概念 1、康复医学的含义，根据当前国际上传统的观点，是主要利用医学的措施，治疗因外伤或疾病而遗留功能障碍，并导致生活、工作能力暂时或永久地减弱或丧失，以致独立生活有困难的躯体性残疾者，使其功能复原到可能达到的较大限度，为他们重返社会创造条件的医学分支，其对象是医学方法能够处理的暂时性和永久性的躯体残疾。,康复医学有明确的学术内容，它的对象主要是：广义的运动障碍（由中枢、周围神经损伤引起的瘫痪，伴发于中枢瘫痪的失语、失用、失认和其他认识功能障碍，肌、骨疾病引起的运动障碍，需要通过运动改善心肺耐力和功能的心肺疾病），它的治疗方法是以运动疗法为主，故康复医学是在对象和方法都十分明确的医学分支。,2、康复医学的构成 康复医学是一门综合性学科，它包括四个方面：基础康复学、康复残疾学、临床康复评定学和临床康复治疗学。 康复残疾学是康复医学学科体系中的核心，是康复医学的支柱。这是因为康复学科的本质是以残疾和障碍为中心，而且这种残疾不仅包括狭义的残疾（病损impairment)，还包括能力上的障碍(disability)和社会活动上的障碍(handicap)。,3、康复医学的研究对象 康复医学研究的对象，是伤病所造成的功能障碍和能力受限的病伤残者，以及老年人当中的活动功能受限者。具体可分为： 身体残疾肢体活动受限、视觉障碍、听觉言语障碍、内脏障碍。 精神残疾精神薄弱、精神疾患、癫痫。 由此，而衍生出如：骨科康复、儿科康复、心肺康复、神经康复及老年康复等康复学科。,4、康复的程度分三个层次 （1）低水平：只在身体功能和/或心理功能上有某些改善，尚未能走出家门重返社会。 （2）中等水平：身心功能有显著改善，生活能自理或基本自理，但尚有各种障碍而影响其重返社会。 （3）高水平：身心功能显著恢复，生活可自理或基本自理；或虽然生活未能完全自理，但可借助于人工辅助器具而重返社会，参加社会生活。,康复程度的高低决定于患者能否重返社会，与社会相结合。 身体功能状态是基础，但不是唯一的因素。一个乘坐轮椅的患者可能达到高水平的康复，而一个能行走的残疾人如果在其他方面缺乏应有的条件，很可能只达到低水平的康复。,5、康复的目标 康复目标的拟定，应根据残疾者自身的需求和客观的可能。“需求”于“可能”协调一致方能达到预期的康复目的。 康复的目标，是以病伤残者为中心，致力于病伤残者功能、能力和生活质量的提高，使病伤残者最终能回归家庭和社会，并实现经济自立，成为社会独立的一员。 确切的康复目标，是在进行全面康复评定的基础上，制定出的能够发掘患者全部潜在的能力，通过努力可以达到的客观目标。,6、综合医院的康复医学科组成 康复医学科 病 门 康 运 作 言 心 其 中 矫 社 研 房 诊 复 动 业 语 理 他 医 形 会 究 评 疗 疗 疗 疗 物 康 器 服 室 定 法 法 法 法 理 复 、 务 室 室 室 室 室 疗 室 自 室 法 助 室 具 制 作 室,康复治疗组的核心与组成,RD DP,Psy,RN,CTMT,OT,SW,ST,RT,VC,RE（PO）,PT,7、康复医学的工作方式 由于康复医学是由多个专业和跨专科的人员组成，所以为解决患者的功能恢复常采用“多兵种联合作战”的形式，常由各专业共同组成康复治疗组，小组的领导为康复医师（physiatrist），其他成员由物理疗法师(physical therapist, PT)、作业疗法师（occupational therapist, OT）等,在组长的领导下，各专业和学科各抒已见，对患者的功能障碍性质、部位、严重程度、发展趋势、预后、转归充分发表意见，各自提出对策（包括近期、中期甚至远期的），然后由康复医师归纳总结为一个完整的治疗计划，由各专业分头付清实施；治疗中期再召开小组会对康复效果进行总结，并为下阶段治疗或出院后的康复提出意见。,康复医学的目的也不是治愈患者，而是想方设法恢复残疾者的功能；康复医学的主要治疗方法也不是药物和手术，而是以运动疗法为代表的各种功能恢复训练方法。正是因为从对象、目的、方法上均与一般的医学不同，才形成了独特的、有鲜明特色的医学专业。,尽管康复医学是一个独立的医学学科，但在医疗实践中，康复与临床医疗的关系是既相对独立又相互渗透，应该说：“康复不仅是康复医学专科医师的事，而且也是每个医师的事。”应当使康复的观点和基本技术成为所有医院医疗计划的一个组成部分。,康复与临床医疗相互渗透的形式如：1、利用临床手段矫治或预防残疾。2、从临床处理的早期起就引入康复治疗，康复医师及治疗师与临床治疗计划的制订和实施。3、把康复护理列为临床常规护理内容之一，以利于患者身心功能障碍的防治。4、临床医师和康复医务人员组成一个“康复协作组”，把具体的残疾进行跨学科性协作，以求取得最大的效益。,三、康复病历的书写规范,一种规范就是一种语言，它可以统一认识、统一思想、统一行动，病历书写也不例外。,卫生部制定了统一的病历书写规范，在2010年3月1日起在全国医院启用执行。,病历包括病人本人或其他人对其病情的主观描述，医务人员对病人的客观检查结果及对病情的分析、诊疗过程和转归情况的记录以及与之相关的具有法律意义的文件。每份病案都是临床经验的总结。它记录了临床医务人员在整个诊疗过程中的全部内容，通过病历可以了解医务人员的医疗技术水平。,近年来，病历作为医疗信息的原始资料，不仅限于医疗、科研、教学方面的作用，更重要的是为了保证基础医疗质量、确保医疗安全、规范医务人员的医疗行为、落实医疗核心制度、加强病历环节质量控制。由于病历在法律程序中起到举足轻重的作用，同时又是医疗事故鉴定和责任认定的有力依据。 病历书写是否规范，是反应医疗核心质量的关键。,康复病历的特点,1.康复病历是以残疾为中心的病历 康复病历在明确了疾病诊断后，更为重视的是疾病所引起的功能的丧失。在康复病历中应反映处患者的功能水平、障碍的性质和程度、残疾的范围、患者对残疾的适应情况和分析康复上要解决的问题，拟定康复的方案。,2.康复病历是功能评估病历 临床病历只重视对临床症状和病理体征的描述，康复病历则要对运动、感觉、言语、心理和生活、学习、工作的活动功能作出详细的评估，尤其重视评估残余的功能，以估计康复的潜力，并拟定功能康复的措施。,3.康复病历是综合评估的病历 康复病历的内容应全面反映出患者的心理状态、生活方式、执业情况、社会生活等资料，并对此进行综合、全面的评估。同时，由于残疾者往往难以独立而依赖他人，因此，对残疾者的家人或有关人员，也需要有较详细地记录。对辅助器具的配置和使用也需加以记录。,4.康复病历是跨科性评估的病历,一、主诉 注意应以功能障碍表达出来。例如：右肩痛，右臂不能上举已有10天。二、现病史 要注意患者功能障碍或残疾的发生、发展程度及其影响，对残疾的适应情况。包含以下五个方面：时间、原因、目前的功能状况、程度及影响、矫治及适应情况。,同时要注意：应了解患者的个人生活史、职业、心理、社会生活史。这些资料需要注意从家属中或其他熟悉患者的人提供有关资料。要注意遵守医德，不要泄露、散布患者的个人情况。,举例：一、主诉 注意患者的主诉以“功能的障碍”表达出来。 左侧肢体活动不灵半年余。二、现病史 1.时间 何时开始出现的功能障碍，至今已有多长时间。 2.原因 功能障碍是缘于先天性或是外伤引起、疾病后遗症、心理精神刺激等还是原因不明？,3.目前的功能状态 是处于稳定状态还是逐渐加重、减轻、时轻时重、时隐时现，其变化与何种因素有关，伴随何种症状？ 4.程度及影响 （1）影单一障碍还是复合障碍？两种障碍之间有无相互影响？ （2）对日常生活的影响，影响程度如何？ （3）对职业工作的影响？ （4）对社会生活或学习能力的影响？ （5）对社会生活的影响,5.矫治及适应情况 有无康复治疗的经历，效果如何？现在有无使用矫形器具或进行环境调整？ 要注意患者功能障碍或残疾的发生、发展程度及其影响，对残疾的适应情况。包含以下五个方面：时间、原因、目前的功能状况、程度及影响、矫治及适应情况。,患者XXXX年X月X日下午4时，突感左侧肢体无力、头晕，当时神志清楚，无头痛、呕吐，无大小便失禁。急送当地医院，当时血压为200/120mmmHg，头部CT示：“基底节脑出血”，经对症治疗一个月，主要是脱水以及对症、支持疗法，病情逐渐稳定，但肢体功能无明显恢复。出院后在家主要是口服药物治疗，未行针灸及按摩治疗。肢体功能有轻度的提高，扶拐可在室内短距离步行。,目前患者ADL大部分可自理，但左肩关节半脱位，左足下垂、内翻，为进一步康复而于今日来我院要求入院康复。 患者发病以来精神、食欲尚可，大小便正常。三、既往史 了解患者以往所患伤病是否遗留有功能障碍，分析过去伤病所致功能障碍与本次伤病所致功能障碍相互之间的影响，特别注意过去心肺疾患、骨关节神经肌肉疾患遗留的功能障碍是否影响此次康复治疗计划的执行。,四、家族史 注意家族中有无患遗传性或遗传倾向性疾病（高血压、血友病、精神疾患、某些内分泌疾病等）历史；注意配偶的健康情况（因对患者的康复有影响，可成为助力或阻力）。五、个人生活、职业、心理、社会生活史 这一部分为康复病历特有的内容。 1.个人生活史 生活方式、居住条件 2.职业史 职业情况、职业性质、工作环境和条件等。,3.心理史 本次伤病前患者的性格、情绪和行为情况；过去重大事件对其心理、情绪和精神的影响；伤病后的变化。 4.社会生活史 家庭生活、婚姻状况、邻居和社区情况 既往史：高血压病史20余年，未曾规律服药，无心脏病、糖尿病、肝炎、结核等病史，无药物过敏史。 家族史：母亲死于“脑血管病”，父亲去世原因不详，妻子死于“肿瘤”，有1个女儿和1个儿子，其中女二有高血压病史，儿子身体健康。,个人社会生活史：出生于湖北，未曾长期在外生活，无疫区生活史，平日不嗜烟酒。妻子去世20年，目前居住在湖北女儿家中，家庭成员关系和谐，经济状况一般。无特殊业余爱好，康复后准备去广州儿子那里安度晚年。 职业史：大专毕业后一直从事中医工作，无有害物质接触史，10年前已退休在家。 心理史：病前脾气急躁、倔强，病后稍有改善，但易激动。,体格检查和功能评估辅助检查问题小结和康复计划 某男性患者，71岁，已婚丧偶，因高血压突发又基底节出血而导致左侧肢体瘫痪，经临床保守治疗后病情稳定来我院要求继续康复治疗。目前存在的问题： 1.高血压 2.右基底节脑出血 3.MMSE检查28分 4.左上下肢Brunnstrom分级级,5.肌张力高，上肢肩、肘、腕关节屈肌张力Ashworth分级2级，手指屈肌张力2级，上肢伸肌张力0级；下肢髋、膝、踝伸肌张力1级+，屈肌张力0级。 6.ADL65分，穿衣、进食、转移、上厕所大部分不能生活自理，步行不能。 7.SDS检查45分，SAS检查65分，存在反应性焦虑症。 8.家住二楼，没有电梯；房间较小，房门轮椅通过困难。 9.已退休，经济基本自立，有医保。,入院康复诊断：脑出血（右基底节）恢复期 高血压病期 反应性焦虑症 左侧肢体瘫痪 左侧深浅感觉障碍 左肩关节半脱位，左足下垂、内翻 ADL部分自理 日常生活能力下降或社会参与能力下 降 红色：残损或病损（impairment）；黄色：残疾或失能（disability）；蓝色：残障（handicap）。,这种以问题为中心，以解决问题为目标的康复病历在国外简称为：SOAP. S(subjective data)：患者个人的主诉材料、症状、病史材料。 O（objective data)：客观体征、功能表现。 A（assessment）：对以上材料进行评价分析。 P（plan）：拟定处理计划。,首次病程记录（应于入院8小时内完成）记录时间（指本项记录开始书写的时间）姓名、性别、年龄病例特点 含患者入院的主诉、现病史摘要简明扼要书写、一般情况、体检阳性体征和相关辅助检查的阳性结果等资料诊断 根据患者的病例特点作出的包含残损、残疾、残障的初步诊断。诊疗计划 包括短、长期治疗目标和具体治疗方案。,康复目标 短期目标：扩大关节活动范围，提高ADL能力，促进肢体运动功能提高，纠正肩关节半脱位、足下垂内翻，增强自信心。 长期目标：扶拐步行，ADL基本自理，回归家庭。 康复措施：以PT、OT为主，必要时辅以心理治疗。 注意事项：维持血压稳定，多鼓励，防止跌倒等意外发生。,日常病程记录记录时间记录内容 日常病程记录指对患者住院治疗期间诊疗过程的经常性、连续性记录，对病情稳定的康复患者至少5天记录1次病程记录。,日常病程记录内容包括： 患者的自觉症状、情绪变化、心理状态、睡眠情况、病情的演变，新症状的出现及体征，并发症的发生及进一步询问到的重要病史；各项检查的阳性结果；诊疗过程的经过、治疗的效果及其反应，治疗的更改及其理由，目前的病情分析、今后的诊疗意见及计划，医师对诊断及治疗的意见；特殊变化的判断、处理及后果等应立即记入；最后一次病程记录要记录出院时的病情评估、出院诊疗建议、随访、注意事项。,康复病历三期评定特点,三期评定：初期、中期、末期评定 初期评定：一般在患者入院后一周至10日内完成。 评定内容：找出患者的主要功能障碍，确定康复治疗目标，制定康复治疗计划和提出注意事项